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医师多点执业申请备案表编号:申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技术资格证编码发证日期医师资格证编码发证机关医师执业证编码发证机关发证日期执业级别执业类别执业范围原执业地点名称机构级别执业科室联系电话行政区划邮政编码是否告知年月日已告知拟执业地点名称机构级别拟执业科室联系电话行政区划邮政编码申请人签名申请日期拟执业地点医疗机构意见:同意申请多点执业法人:拟执业地点医疗机构(公章)年月日拟执业地点主管卫生行政部门意见:同意办理多点执业备案手续负责人:卫生行政部门(公章)年月日注:1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2、本此表一式3份,申请人、拟执业地点和其主管卫生行政部门各存一份。3、本表需附申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术资格证书》、身份证复印件及《宝鸡市医师多点执业协议书》原件。医师多点执业申请审批表编号:申请人姓名性别民族照片身份证号码出生年月家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技术资格证编码发证日期医师资格证编码发证机关医师执业证编码发证机关发证日期执业级别执业类别执业范围原执业地点名称机构级别执业科室联系电话行政区划邮政编码是否批准已批准,书面同意材料见附件拟执业地点名称机构级别拟执业科室联系电话行政区划邮政编码申请人签名申请日期年月日拟执业地点医疗机构意见:同意申请多点执业法人:拟执业地点医疗机构(公章)年月日拟执业地点主管卫生行政部门意见:同意办理多点执业审批手续负责人:卫生行政部门(公章)年月日注:1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2、本此表一式3份,申请人、拟执业地点和其主管卫生行政部门各存一份。3、本表需附申请人《医师资格证书》、《医
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