ICU镇静的合理实施课件

目录

ICU镇静的现状及存在的问题

程序化镇静及实施

ICU程序化镇静方案示例ICU镇静的常用药物7/20/20231ICU镇静的合理实施美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美国指南：

镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：

镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗中国实用外科杂志，2006；26:893.镇静镇痛指南推荐7/20/20232ICU镇静的合理实施程序化镇静现状还不乐观一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂的程序化镇静治疗比例仅为20％～40％中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7％，而且有37.4％的患者未给予任何镇静、镇痛治疗7/20/20233ICU镇静的合理实施镇静观念仍然不足JCritCare,2010;25:451KaolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110.患者百分数7/20/20234ICU镇静的合理实施镇静不当的比例较高JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%患者百分数7/20/20235ICU镇静的合理实施镇静治疗中医生顾虑多JCritCare.2010;25:517/20/20236ICU镇静的合理实施目录

ICU镇静的现状及存在的问题

程序化镇静及实施ICU程序化镇静方案示例ICU镇静的常用药物7/20/20237ICU镇静的合理实施强调“适度”的概念适度治疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间ICU综合治疗的基础，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，导致躁动，延缓疾病的恢复没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）ICU患者镇静镇痛治疗的要求安全和舒适遗忘效应程序化镇静满足要求强调“适度”的概念适度治疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间强调“适度”的概念强调“适度”的概念强调“适度”的概念适度治疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间强调“适度”的概念7/20/20238ICU镇静的合理实施不合理镇静危害大

镇静不足:焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管创伤后应激综合征人机对抗通气/血流不匹配镇静过度:抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长瞻妄睡眠障碍耐药、成瘾血压升高、心率增快、耗氧量增加7/20/20239ICU镇静的合理实施程序化镇静的意义CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数7/20/202310ICU镇静的合理实施程序化镇静的实施定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：CritCareMed.2006;34-374

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离7/20/202311ICU镇静的合理实施程序化镇静方案的设计原则人力资源

多学科协作与实施（医生、护士和和药剂师）镇静目标

设定可以经常重新评估的治疗目的和特殊目标镇静评估

应用正确疼痛、躁动和镇静评分系统进行监测镇静安全-每日唤醒预防过度镇静，并且控制疼痛和躁动镇静剂选择基于重要的患者特征和证据来选择药物CritCareMed.1999;27:2609.7/20/202312ICU镇静的合理实施程序化镇静方案设计要素镇静方案设计的关键

个体化评估镇静方案设计的基础

镇痛镇静方案设计的终点镇静镇痛目标设定7/20/202313ICU镇静的合理实施镇静/镇痛目标设定恰当的镇静目标,主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定通常的镇静目标：

病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠—觉醒周期，但为保证MV的顺利实施，需深度镇静所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整摘自美国指南7/20/202314ICU镇静的合理实施镇静/镇痛目标设定

镇静目标:

Ramsay’s评分：3-4级(高呼吸机支持条件5-6级）

镇痛目标:NRS：>6强镇痛(芬太尼0.05-0.1mg/h)

3-5中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h)<3轻度镇痛(芬太尼0.01-0.03mg/h)

7/20/202315ICU镇静的合理实施程序化镇静的实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离7/20/202316ICU镇静的合理实施镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作Ramsay′s评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗7/20/202317ICU镇静的合理实施ChanquesG.CritCareMed.2006;34(6):1691-9.镇静监测与评估的意义—缩短ICU留治时间7/20/202318ICU镇静的合理实施镇静深度评估的指南推荐

1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度

进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南

运用Ramsay评分可减少患者的机械通气

时间和ICU住院天数

美国指南7/20/202319ICU镇静的合理实施现有主观镇静评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）………7/20/202320ICU镇静的合理实施主观镇静评分系统比较理想的镇静评分系统RamsayScaleSASMAASRASSNICS简便、便于记录√√√×√确切条款准确描述镇静和躁动程度×××××指导镇静剂的调节√√√√√对ICU病人具有有效性和可靠性——√√√√其他不同等级间描述区别不大，广泛应用不同等级间描述区别不大适用于外科ICU病人共分为10级,复杂,难记对患者的评估信息容易交流这五种评分方法之间具有较好的一致性7/20/202321ICU镇静的合理实施

RamsayScale分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静

3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标心脏外科术后：带气管插管：5级

不带气管插管：2级7/20/202322ICU镇静的合理实施

Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3级对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6级对于病情平稳的患者只需达到2级注意事项：（1）若Ramsay评分>5级超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调至2级水平7/20/202323ICU镇静的合理实施现有客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性7/20/202324ICU镇静的合理实施BIS概念

65~85：患者处睡眠状态40~65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态定义：

一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）7/20/202325ICU镇静的合理实施脑电双频指数检测----BIS7/20/202326ICU镇静的合理实施BIS显示界面

BIS指数趋势图90

实时脑电图爆发性抑制比肌电图脑电信号质量指数BIS指数7/20/202327ICU镇静的合理实施AlkireMike.QuantitativeEEGCorrelationswithBrainGlucoseMetabolicRateduringAnesthesiainVolunteers.

Anesthesiology1998;89(2):323-333.

34

95

62

66BIS与Ramsay评分有良好（一定）的相关性大脑实际代谢状态与BIS非常吻合应用异丙酚镇静能够良好地控制BIS

BIS7/20/202328ICU镇静的合理实施镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.7/20/202329ICU镇静的合理实施程序化镇静的实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离7/20/202330ICU镇静的合理实施每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-77/20/202331ICU镇静的合理实施每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：

对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）7/20/202332ICU镇静的合理实施NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义—降低MV时间、ICU留治时间和住院时间7/20/202333ICU镇静的合理实施每日唤醒时需观察的指标基本观察指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心

率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-4107/20/202334ICU镇静的合理实施每日唤醒的缺点可引起应激和躁动可引起人机不协调、高血压、心率增快等可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置（非计划性拔管）哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血、心肌梗塞急性期等风险禁忌症王艺萍、康焰，华西医学2007，22（3）：614－67/20/202335ICU镇静的合理实施程序化镇静的实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离7/20/202336ICU镇静的合理实施镇静镇痛的撤离目的：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方法：镇静或镇痛药：每日按10%~25%剂量递减指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯

二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后

戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给

药剂量以防止发生戒断症状（B级）7/20/202337ICU镇静的合理实施

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ICU镇静的现状及存在的问题

程序化镇静及实施ICU程序化镇静方案示例ICU镇静的常用药物7/20/202338ICU镇静的合理实施内科疾病患者外科术后患者咪达唑仑

50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50ml咪达唑仑50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理盐水至50mlICU程序化镇静流程根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求—镇静目标及药物配制7/20/202339ICU镇静的合理实施ICU程序化镇静流程示例维持量:按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量:每2—5min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平—负荷量和维持量7/20/202340ICU镇静的合理实施目录

ICU镇静的现状及存在的问题

程序化镇静及实施ICU程序化镇静方案示例ICU镇静的常用药物7/20/202341ICU镇静的合理实施几种镇静药的药理学镇静药

负荷剂量后的起效时间综合的半衰期代谢途径活性代谢产物安定2-5min20-120hr去甲基化和羟基化有(延迟效应)异丙酚1-2min26-32hr氧化无咪唑安定2-5min3-11hr氧化有(延迟效应，特别是肾衰竭者)劳拉西泮

5-20min8-15hr葡萄糖醛酸化无氟哌啶醇3-20min18-54hr氧化有(EPS)c7/20/202342ICU镇静的合理实施几种镇静药的