血栓与止血疾病-出血性疾病-课件

止血障碍性疾病的检验与临床

1ppt课件㈠概念出血性疾病（bleedingdisorders）是指止血功能障碍所引发的一系列病因不同、实验检查各异、临床以各种出血表现、涉及遗传性和获得性缺陷的疾病的总称。对于出血性疾病发病机制的确定和病因诊断，第一节出血性疾病概述

2ppt课件1.血管壁异常引起的出血性疾病⑴获得性血管壁异常：如过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、感染并发血管壁损伤（败血症、流行性脑膜炎、伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等）。⑵遗传性血管壁异常:如遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性血友病、海绵性血管瘤等。㈡分类

3ppt课件2.血小板异常引起的出血性疾病

⑴遗传性血小板功能缺陷：如巨大血小板综合征、血小板无力症、贮存池病（先天性致密颗粒缺乏）等。⑵获得性血小板异常：如血小板减少症（特发性或继发性血小板减少性紫癜）、获得性多种血小板功能障碍（药物、尿毒症、骨髓增生性疾病、异常蛋白血症等）、原发性血小板增多症等。

(3)血小板数量异常引起的疾病:如血小板减少性紫癜、血小板增多症：原发性和继发性㈡分类

4ppt课件3.凝血功能异常引起的出血性疾病（1）先天性凝血因子异常：如血友病、血管性血友病、先天性无（低）纤维蛋白原血症、其他因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ或ⅩⅢ）缺乏症。⑵获得性凝血因子减少：如依赖维生素K的凝血因子减少（肝病，维生素K缺乏）、获得性因子Ⅴ缺乏症（急性白血病、大量输库血等）、获得性因子ⅩЩ

缺乏（肝病、结缔组织病、淋巴瘤）、弥漫性血管内凝血（DIC）。㈡分类

5ppt课件㈡分类

4.纤溶过度引起的出血性疾病⑴原发性纤溶；⑵继发性纤溶（DIC）5.异常抗凝物质引起的出血性疾病⑴抗因子Ⅷ、抗因子Ⅸ抗凝物质；⑵狼疮样抗凝物质；⑶肝素样抗凝物质。上述几类出血性疾病中，以血小板异常最多，血管壁异常次之，凝血功能异常及其他较少见。三、血栓性疾病6ppt课件血管性血友病

（vonWillebranddisease，vWD）7ppt课件（一）概述

1．定义：由于FVIII复合物中的血管性血友病因子（vonWillebrandfactor,vWF）基因合成与表达缺陷导致vWF的质和量异常所引起的出血性疾病。8ppt课件因子VIII和vWF的命名和简称命名简称统一名称曾用名称因子VIII

蛋白VIIIVIII:C

抗原VIII:AgVIII:Ag

功能VIII:C--vWF

蛋白vWFVIIIR:vWF,FVIII/vWF

抗原vWF:AgvWFR:Ag

功能vWF:RcoVIIIR:RCOF9ppt课件vWF在血小板粘附、聚集中的作用血小板粘附血小板血小板聚集

GPIbGPIIb/IIIa

FVIII

vWF内皮细胞内皮下胶原10ppt课件临床表现

主要为皮肤粘膜出血外伤后出血不止女性月经过多、分娩后大量出血I型----最常见II型----IIA、IIB、IIN、IIMIII型----最严重重型与血友病无区别；中型出血以皮下、肌肉出血为主（非自发、与外力有关）；轻型仅为粘膜出血；亚临床型为应激（外科手术或产后）出血11ppt课件血友病A与vWD的出血症状比较vWD血友病A鼻出血+++++牙龈出血+++++创伤部出血+++++++点状出血--月经过多出血++++肌肉内出血±++++关节出血+++++手术后出血及拔牙后出血++++++++产后出血+12ppt课件（二）实验室检查1．筛选试验（1）BT为诊断vWD的重要指标之一筛选I、III型较好，均延长；II型—亚临床型则需再加作阿司匹林耐量试验13ppt课件BleedingTimeTestTimerisstarteduponincisionBT=Timetocompletecessationoffreebloodflow14ppt课件1．筛选试验（2）APTT和FVIII:C检测70%患者可出现APTT延长和FVIII:C降低（3）vWF:Ag检测80%降低，III型肯定降低，I型下降程度较低，II型几乎无降低（4）血小板粘附（PAdT）试验粘附率减低15ppt课件2．确诊试验

（1）vWF瑞斯托霉素辅因子检测（vWF:Rcof）利用vWF与GPIb-IX相互作用后，加入瑞斯托霉素使正常人血小板发生聚集，来检测vWF的功能多数患者vWF:Rcof降低，异常率可达50%以上（2）瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验（RIPA）vWD患者缺乏vWF:Rcof活性，瑞斯托霉素加入患者PRP中，血小板可无聚集反应（3）电泳分析vWF多聚体16ppt课件3．排除试验（1）血小板计数及形态观察（2）GPIb-IX、GPIIb/IIIa检测17ppt课件vWD分型与检验结果↑：延长/增高↓：减低N：正常（—）：缺如临床资料I型IIA型IIB型IIN型IIM型III型BT↑/N↑↑N

↑FVIII:C↓↓/N↓/N↓↓

↓↓↓vWF:Ag↓↓↓/NN

（—）vWF:Rco↓↓↓N

（—）RIPA↓/N↓↓↑N

（—）vWF多聚物N缺乏大、中多聚物缺乏大多聚物N

多聚物分（—）布正常，卫星条带类型可异常发病率(%)70~8010~123~5？少见1~3遗传方式显性显性显性隐性

隐性治疗DDAVPvWF

浓缩液18ppt课件（三）诊断和鉴别诊断vWD的诊断标准：①部分患者有家族史；②出血的临床表现；③实验室检查：出血时间延长、血小板对瑞斯托霉素诱聚率减低、APTT延长（部分患者正常），血小板粘附反应降低、vWF含量减少或结构异常。vWD又分为3型：Ⅰ型患者vWF含量减少;Ⅲ型患者vWF极度减少或缺如;Ⅱ型患者因为vWF结构异常,又分为4种变异型。鉴别:应与血友病和血小板无力症进行。血友病患者血小板粘附聚集功能正常，vWF检测正常可资鉴别；血小板无力症对多种血小板诱聚剂无反应，血小板GPⅡbⅢa异常，但vWF正常19ppt课件治疗忌服影响血小板功能的药物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛等替代治疗：输注冷沉淀物、新鲜冷冻血浆（含所有的vWF多聚物）、FVIII:C浓缩物6-氨基己酸DDAVP局部出血：压迫止血为主20ppt课件凝血异常性疾病

除Ca2+未发现有遗传性缺陷外，其它凝血因子均有遗传性缺陷的报告，其中因子Ⅷ缺乏症最常见，其次是因子Ⅸ缺乏症，其它因子缺乏症均很少见。获得性凝血因子缺乏主要见于肝病、维生素K缺乏和DIC等。

21ppt课件凝血异常疾病分类

一、分类（一）血友病和血管性血友病（二）先天性联锁（组合）因子缺陷

FII、V、X组合最常见;FVII、XI、IX其次（三）先天性单一因子缺陷除TF、Ca2+外其他均可缺陷，最常见为FVII缺陷（四）依赖VitK凝血因子缺乏症缺乏维生素K致FII、VII、IX、X合成减少（五）肝脏疾病的凝血障碍多种因子合成减少或消耗增多

22ppt课件一、血友病（hemophilia）23ppt课件（一）概述

1．定义是遗传性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ基因缺陷、突变、缺失、插入等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。2．分类血友病甲（A）、乙（B）、FXI缺乏症甲型又名因子Ⅷ（Ⅷ：C部分）缺乏症；乙型又名因子Ⅸ缺乏症。24ppt课件遗传方式血友病甲、乙为性染色体（X染色体）隐性遗传甲型和乙型血友病均为伴性隐性遗传，控制因子Ⅷ和IX凝血蛋白（Ⅷ:C和IX:C）的基因位于Ⅹ染色体上，遗传规律与G6PD缺乏症相似。男性发病率远高于女性（纯合子）。此外需要注意的是，家族史阴性不能排除血友病的可能性，因为约有30％－35％的患者是由基因自发性突变所致。

FXI缺乏症为不完全性常染色体隐性遗传25ppt课件血友病Ａ的遗传规律：第一代

X'YXX第二代XY

X'ＸX'ＸXY

XY第三代X'Y

XY

XX

X'ＸX'Y第四代X'Ｘ'

X'ＸXY

X'Y

男性血友病女性血友病血友病传递者正常男性正常女性26ppt课件（二）临床表现血友病患者大多数自幼（2岁以内）即有出血倾向，持续终身。主要表现为关节和肌肉出血.深部血肿及轻伤或小手术（如拔牙.扁桃体摘除术）后出血难止。亦可有皮肤粘膜出血（如紫癜、鼻衄、牙龈出血）和内脏出血（如血尿、黑便、颅内出血）。但反复关节、肌肉和深部组织出血是血友病区别于其它出血性疾病的重要临床特征。关节自发性或轻微损伤后积血可伴红、肿、痛、热，反复发作后则发生关节强直和畸形，因而致残，踝及膝关节最常受累。27ppt课件出血特点主要为出血倾向，特点是延迟、持续而缓慢的渗血，急性大出血少见

迟发的深部软组织出血关节积血肌肉血肿中枢神经系统出血腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血血尿术后出血28ppt课件血液不凝的后果可因出血不止而死亡内出血 ●关节出血

-导致关节炎或关节畸形 ●肌肉出血

-导致肿胀和疼痛

-影响血管和神经的功能 ●颅内出血

-血友病的常见死因InternalBleedingintoJoints(Hemophiliacshownatbottom)29ppt课件30ppt课件31ppt课件32ppt课件33ppt课件血友病临床分型和出血症状临床分型Ⅷ：C（%）出血症状亚临床型26-45大手术或重度外伤可有出血轻型6-25手术或轻度外伤可致严重大出血，关节肌肉出血很少，无关节畸形中型2-5小手术后可严重出血，偶有自发出血，关节畸形，但较轻重型<1-2肌肉或关节自发性出血，血肿，关节畸形34ppt课件（三）实验室检查本病的血小板计数、出血时间、血块收缩试验和凝血酶原时间均正常。其主要的实验室检查有：1.筛选试验（1）SCT和ACT：均延长（2）APTT：延长（3）RT和试管法CT：可用于血友病的筛选，在重型、中型可延长

35ppt课件2．纠正试验（1）PCT（2）STGT3．确诊试验（1）FVIII:C和FVIII:Ag（2）FIX:C和FIX:Ag（3）FXI:C和FXI:Ag

因子Ⅷ.Ⅸ活性测定应用一期法测定因子Ⅷ.Ⅸ活性，能更敏感.更可靠地鉴别甲型和乙型血友病，也是它们诊断和定型的主要依据。甲型血友病还有Ⅷ：C/vWF：Ag比值明显降低。对于女性杂合子，单用Ⅷ：C测定可查出35％，用Ⅷ：C/vWF：Ag则可查出50％－75％。36ppt课件4．鉴别试验（1）BT、vWF:Ag检测（2）PT5．排除试验（1）复钙交叉试验（2）APTT交叉试验6．携带者和产前诊断（1）血友病A

直接诊断：变性梯度凝胶电泳（DGGE）、单链构象多态性分析（SSCP）、检测FVIII基因内含子22倒位间接诊断：限制性内切酶片段长度多态性分析（RFLP）进行检测等37ppt课件（2）血友病B直接诊断：FIX基因直接测序间接诊断：RFLP38ppt课件（四）诊断和鉴别诊断1．诊断要点(1)发病多在初学走路的幼儿和学龄儿童。

(2)轻微外伤或小手术后，出血不止，迁延数日、数月，甚至威胁生命。

(3)出血：皮肤大片瘀血或肌肉深部血肿，鼻衄、牙龈等粘膜出血等。

(4)关节病变：急性期以肿痛为主。(5)实验室检查39ppt课件2．鉴别诊断血管性血友病获得性凝血因子病40ppt课件（五）治疗原则尽量避免手术或外伤局部压迫或冷敷止血有新鲜血肿或关节积血时，应卧床休息，减少活动急性期可口服强的松每日40～60mg，分三次服用口服避孕药能缓解女性患者月经多尚无根治方法，出血严重或持续不止时，只有用凝血因子制剂进行替代治疗，一般要求达止血水平，即60%~120%

41ppt课件第五节弥散性血管内凝血

Disseminatedordiffuse

intravascularcoagulationDIC

42ppt课件定义

是一种由于多种因素引发的内外凝血途径激活，过量凝血酶生成，并消耗大量凝血因子和血小板，同时伴发继发性纤溶，产生难以控制性出血的综合征。43ppt课件是由于多种病因所引起的血栓止血病理生理改变的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗了大量血小板和凝血因子使凝血活性减低。同时，通过内激活途径引发继发性纤溶亢进。因此出现了微血栓病性凝血障碍和出血症状。44ppt课件容易引起DIC的疾病产科并发症：肺及血管性疾病：感染：血液病：肿瘤：休克：其他:

45ppt课件DIC的特征凝血功能障碍凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝临床表现：出血休克器官功能障碍溶血性贫血46ppt课件一、DIC的原因和发病机制原因：

DIC可以由单一因素或同时由多种原因引起。其始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成.最常见的是感染性疾病，恶性肿瘤，产科意外，大手术，创伤机制：

47ppt课件(一)、组织因子释放，启动外源性凝血系统一创伤烧伤大手术产科意外肿瘤坏死组织损伤，组织因子释放形成凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）激活物启动外源性凝血系统48ppt课件tissuefactor,TF性质：（thromboplastin,CD142),263aa,跨膜糖蛋白表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达；血管外细胞正常时恒定表达作用：VII因子，含r-羧基谷氨酸（Gla),Ca2+结合氨基酸49ppt课件组织因子的活性

组织组织因子活性（/mg）肝脏10肌肉20脑50肺50胎盘200050ppt课件(二)、血管内皮损伤,启动内源性凝血系统是由因子Ⅻ活化成为具有活性的Ⅻa开始缺氧、酸中毒、抗原—抗体复合物、严重感染、内毒素等内皮损伤胶原暴露Ⅻ因子活化内源性凝血系统激活释放TF抗凝作用减弱tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低抑制血小板功能下降促进血小板功能增强激活激肽系统激活补体系统51ppt课件(三)、血细胞大量破坏，血小板被激活红细胞破坏释放ADP促进血小板功能促进凝血酶生成白细胞破坏或激活释放TF血小板激活52ppt课件1、红细胞破坏原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：RBC破坏释放ADP和磷脂释放ADP促进血小板黏附聚集释放膜磷脂（红细胞素）局限凝血因子，导致大量凝血酶生成53ppt课件2、白细胞激活或破坏启动

外源性凝血系统原因：内毒素、白血病机制：释放Ⅲ因子和凝血活酶样物质，启动外凝系统单核细胞、中性粒细胞在内毒素、IL-1和TNF等的诱导下表达组织因子，白细胞、白血病细胞破坏释放组织因子54ppt课件原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损激活：agonist+receptorGp

Secmessengerresponse(adherence,agglutin-ation,release)机制：（1）血小板微聚物堵塞血管；（2）释放PF3激活凝血酶；（3）释放PF4中和肝素3.血小板损伤

55ppt课件

激活的血小板表达带负电荷的磷脂，促进血凝块磷脂凝血酶↑↑凝血因子纤维蛋白网

血小板在DIC发病中一般起继发作用

血细胞

血小板血凝块56ppt课件(四)、促凝物质进入血液蛋白酶激活凝血酶原蛇毒激活Ⅹ，加强Ⅴ的活性羊水，肿瘤细胞等颗粒物质57ppt课件发病机制小结病因内皮受损激活四个系统组织破坏III入血激活外凝系统RBC，WBC，Plt受损血液凝固性其他促凝物质入血，PC激活凝血系统DIC始动环节：因子III的进入DIC中心（主导）环节：IIIIa

58ppt课件二、影响DIC发生发展的因素单核巨噬细胞系统功能受损肝脏功能严重受损血液高凝状态微循环障碍不能清除凝血和抗凝物质

凝血和抗凝物质的生成障碍凝血物质增多血液流变学改变，促凝物质增加59ppt课件三、DIC的分期和分型分期高凝期：凝血系统激活，Ⅱa，血液高凝消耗性低凝期：凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性，出血继发性纤溶亢进期：纤溶酶，FDP；血液凝固性，出血加重分型急性型慢性型失代偿型代偿型过度代偿型60ppt课件四、DIC的功能代谢变化（一）出血机制：1凝血物质被消耗而减少，凝血不足2纤溶系统激活，血栓溶解3纤维蛋白降解（FDP）产物形成61ppt课件（二）器官功能障碍机制：1微血管内微血栓形成，使血流减少2缺血缺氧，组织细胞损伤（三）休克机制：1微血管内微血栓形成，使回心血量减少2广泛出血使血容量减少3促凝物质使血管舒张，血管壁通透性增加4心脏缺血缺氧受损62ppt课件（四）贫血——

微血管病性溶血性贫血DIC病人伴有的一种特殊类型的贫血特征：外周血中可见一些特殊形态的各异的变形红细胞（裂体细胞）碎片。外形呈盔形星形新月形。易破裂，发生溶血。63ppt课件机制：凝血早期，纤维蛋白丝在微血管腔内形成网，当血流中的红细胞经过时，可粘着滞留或挂在纤维蛋白丝上。由于血流的不断冲击，使红细胞被切割而破裂。或当微血流通道受阻时，红细胞从微血管内皮细胞间的裂隙被“挤压”出血管外，也可使红细胞扭曲变形破碎。内毒素可使红细胞变形性降低，使其容易破碎。64ppt课件临床表现1.出血无论什么原因引发的DIC都有多发性出血表现，如广泛的瘀点、片状瘀斑、粘膜出血、深部组织或内脏出血，穿刺处、手术野或伤口渗血不止，分娩和产后出血等。2.栓塞性脏器功能障碍广泛微血栓、血容量下降和局部缺血缺氧都可影响脏器功能，直至急性功能衰竭，主要累及心、肺、肝、肾、中枢神经系统。3.休克由于出血（主要是深部组织和内脏的出血）可造成血容量下降，血栓栓塞.脏器功能障碍造成的回心血量和血压下降，以及凝血激活后的激肽和凝血酶造成的血浆外渗丢失和血管痉挛，均可导致休克的发生。4.溶血微血管内纤维蛋白网架对于通过的红细胞的机械性破坏作用，产生微血管病性溶血性贫血，故血中出现破碎红细胞。另外，引发DIC的某些免疫复合物和内毒素也可破坏红细胞，引起溶血。65ppt课件【检验】1.血涂片检查DIC时，50％的病人外周血涂片可发现破碎红细胞增高，通常＞3％，但其百分率与DIC严重程度无相关性。2.血小板计数DIC时，一般为50～100×109／L；处于代偿时，可大于100×109／L，但不会超过150×109／L；在革兰氏阴性细菌所致DIC时，血小板计数早期就可明显下降；革兰氏阳性细菌败血症和其他疾病引起的DIC，血小板计数和纤维蛋白原含量往往同步下降。3.血浆纤维蛋白原含量DIC明显降低，一般小于1.5g／L，或呈进行性下降（由于部分病人基础Fg含量较高）。亦有少数因代偿过度而＞4g／L者。66ppt课件4.血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，DIC时均可延长，但DIC早期和慢性DIC时可在正常范围。5.优球蛋白溶解时间（ELT）测定DIC时因纤溶活性增高，ELT缩短，常小于70min。但在纤溶酶原代偿，尤其是外源性纤溶酶原和纤维蛋白原补充时，纠正了纤溶激活物在受检样本中的亢进作用，使ELT恢复正常，甚至超过4h，可导致判断困难。故在DIC诊断中，对ELT这一指标要综合分析。

67ppt课件6.血浆鱼精蛋白副凝固（3p）试验在DIC失代偿时为阳性，但敏感性不佳，假阴性结果较多。7.血清FDP测定DIC时明显高于正常值，一般大于40mg/L。本试验被认为是DIC诊断中最敏感的指标之一。8.其它DIC的实验诊断指标还很多，例如血小板活化指标：血浆β-TG、颗粒膜蛋白140（GMP-140）增高；凝血指标：Ⅷ:C降低，凝血酶原片段F1+2、纤维蛋白肽A（FPA）增高；抗凝指标：AT-Ⅲ降低，凝血酶－抗凝血酶复合物（TAT）增高；纤溶指标D二聚体增高等。这些分子标志物的检测，如有条件开展，通常也多只用于疑难病例的诊断。68ppt课件【诊断】

诊断标准1、临床表现1）存在易致DIC的基础疾病，如感染.恶性肿瘤.病理产科.大型手术及创伤等。2）有下列二项以上临床表现：①严重或多发性出血倾向；②不能用原发病解释的微循环障碍或休克；③广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；④抗凝治疗有效。69ppt课件2、实验室检查符合下列条件同时有下列三项以上异常。①血小板计数小于100×109/L（肝病、白血病小于50×109/L）或呈进行性下降，或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高：aβ-TG、bPF4、cTXB2、dGMP-140；②血浆纤维蛋白原含量小于1.5g／L（白血病小于1.8g／L，肝病小于1.0g／L）或呈进行性下降，或大于4.0g／L；③3P试验阳性或血浆FDP大于20mg／L（肝病大于60mg／L），或血浆D－二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；④PT延长或缩短3s以上（肝病大于5s），APTT延长或缩短10s以上；⑤AT－Ⅲ活性小于60%（不适用于肝病）或蛋白（PC）活性降低；⑥血浆纤溶酶原抗原小于200mg／L；⑦血浆因子Ⅷ：C活性小于50％（肝病必备）；70ppt课件疑难或特殊病例应有下列二项以上异常。①血浆凝血酶碎片（F1+2）.凝血酶抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）或FPA水平增高；②血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）水平增高；③血浆纤溶酶－纤溶酶抑制复合物（PLC）水平增高；④血浆组织因子（TF）水平增高或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。

71ppt课件⑶基层医疗单位实验诊断参考标准。具备下列三项以上检测指标异常，可诊断DIC：①血小板小于100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原小于1.5g/L或进行性下降；③3P试验阳性；④PT延长或缩短3s以上或呈动态变化；⑤外周血破碎红细胞大于10%；⑥不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常。72ppt课件【鉴别诊断】

DIC诊断的确定需排除原发性纤溶和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的可能。除原发病外，它们的鉴别主要依据实验室检查（见原发性纤维蛋白（原）溶解症）。73ppt课件DIC的防治原则

1.防治原发病2.改善微循环3.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡（1）早期进行抗凝治疗——肝素（2）在肝素治疗基础上，补充凝血因子和血小板（3）在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药74ppt课件第六节原发性纤维蛋白（原）溶解症

75ppt课件定义原发性纤维蛋白（原）溶解症简称原发性纤溶（Primaryf