养老院入住工作评估流程

养老院人住评估与管理养老院入住老人服务流程入住评估入住评估服务等级质量控制持续发展满意度调查信息反馈收费标准服务项目入住须知护理计划受理审核入住申请入住登记实施服务老人入住须知尊敬的(老人);您好!感谢您入住我们的养老机构，XXXXXX全体工作人员将竭诚为您提供优13.养老机构每天早上6:30开门，晚上22:00关门。老人入住评估表姓名性别年龄评估内容护理诊断1.呼吸与循环吸烟：□无□有()存在：□干咳□咳嗽□喘息□发绀□心悸□呼吸困难□呼吸停止末梢循环：□温暖□湿冷□苍白□发绀□肢端脉搏减弱或消失检查：频率：次/分□规则□不规则□低效型呼吸形态口清理呼吸道无效□气体交换受损□心输出量下降□组织灌注量改变□体液过多：水肿2.饮食与营养饮食习惯：体型：□肥胖□适中□偏瘦□恶病质□营养失调：高于机体需要治疗饮食：□无□有()□营养失调：低于机体需要存在：□恶心□呕吐□咀嚼困难□吞咽困难口腔黏膜改变牙齿：□完好□缺失()□牙齿异常___口腔黏膜：□湿润□干燥□溃疡3.排便排尿存在：□尿频□尿急□尿痛□尿不尽□血尿□尿失禁□尿潴留存在：□便秘□腹泻□便失禁□血便□假肛口排尿模式改变：尿潴留尿失禁留置尿管□排便模式改变：腹泻便秘失禁4.感知视力：□正常□下降□失明(□左□右)□感觉异常听力：□正常□下降□失聪(□左□右)□听力下降味觉：□正常□下降□缺失□味觉改变□视力下降□外伤的危险感觉：□正常□下降□麻木□缺失评估内容护理诊断5.认知与沟通意识：□清醒□嗜睡模糊□浅昏迷□昏迷□深昏迷□认知改变瞳孔：□等大□不等大□光反应灵敏□沟通能力下降□语言沟通障碍6.活动存在：□步行困难□疲乏□共济失调□肌无力□活动无耐力口运动□障碍□自理缺陷：全部/部分□跌倒的危险7.卫生与皮肤外表：□整洁□其他(请描述)___□皮肤的完整性受损□体温过高□体温过低皮肤完整性：□完整□破损□体温调节无效温度℃____8.舒适疼痛：□无□有()_____不适：□无□有()□舒适的改变：疼痛9.休息与睡眠存在：□入睡困难□易醒□多梦□早醒□失眠□午休口睡眠形态紊乱睡眠剥夺10.精神与信仰□其他(请注明)宗教信仰对老人生活的影响(请描述):精神困扰口自我形象紊乱□自尊紊乱□有自伤的危险评估人：地点：精神状态包括3项二级指标，感知觉与沟通包括4项二级指标，社会参与包括5项二级指标。一级指标二级指标日常生活活动精神状态认知功能、攻击行为、抑郁症状感知觉与沟通意识水平、视力、听力、沟通交流社会参与生活、工作能力、时间/空间、人物定向、社会交往能力表所示老年人能力评估基本信息表1.姓名2.评估编号3.评估日期□年□□月□□日4.评估原因1第一次评估2常规评估3状况变化后重新评估4其他5.性别1男2女□6.出生日期]年□□月□□日7.身份证号8.社保卡号9.民族1汉族2少数民族10.文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□11.宗教信仰0无1有12.婚姻状况13.居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构14.医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他15.经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴疾病诊断痴呆0无1轻度2中度3重度精神疾病0无1精神分裂症2双向情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□慢性疾病近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□其他18.信息提供者的姓名20.联系人姓名21.联系人电话划分见表所示,评估内容见表所示。分级分级名称分级标准0能力完好总分为100分1轻度受损总分为65~95分2中度受损总分为45~60分3重度受损总分为≤40分指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分，需部分帮助(进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具)0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管2.洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成0分，需极大帮助或完全依赖他人5.大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示0分，完全失控6.小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控(每天<1次，但每周>1次),或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管包括去厕所、解开裤、冲水□分10分，可独立完成5分，需部分帮助(需他人搀扶去厕所、帮忙冲水或整理衣裤等)0分，需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移□分15分，可独立完成10分，需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分，需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分，完全依赖他人9.平地行走□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分，需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动)0分，完全依赖他人10.上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯(连续上下10~15个台阶)5分，需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等)0分，需极大帮助或完全依赖他人总分上述10个项目得分之和分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65~95分2中度受损：总分45~60分3重度受损：总分≤40分分级分级名称分级标准0能力完好总分为0分1轻度受损总分为1分2中度受损总分为2~3分3重度受损总分为4~6分表所示精神状态评估表1.认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么?”答：、、(不必按顺序)评分□分0分，画钟正确(画出一个闭锁圆，指针位置准确),且能回忆出2~3个词1分，画钟错误(画圆不闭锁或指针位置不准确),或只回忆出0~1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆2.攻击行为□分0分，无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为3.抑郁症状□分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为4.精神状态总分□分5.精神状态分级□级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2~3分3重度受损：总分4~6分综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分表所示老年人能力等级划分能力等级等级名称等级标准0能力完好日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0,社会参与的分级为1轻度失能日常生活活动的分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分级为1级以上，或社会参与的分级为2;或日常生活活动的分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。2中度失能日常生活活动的分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2,或有一项的分级为3;或日常生活活动的分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1~2项的分级为1或2。3重度失能日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2;或日常生活活动的分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为3。注1.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估。注2.有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①确诊为认知障碍/痴呆；②确诊为精神疾病；③近30天内发生过2次及以上意外事件(如跌倒、噎食、自杀、走失)。1.意识水平□分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动老人的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估)2.视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估□分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估□分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见4.沟通交流：包括非语言沟通□分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话5.感知觉与沟通分级□级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1。2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷。1.一级指标分级C.1.1日常生活活动：□级C.1.2精神状态：□级C.1.3感知觉与沟通：□级C.1.4社会参与：□级2.初步等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能3.等级变更依据1.有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；2.近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等3.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4.若初步等级确定为"3重度失能",则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高。4.最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能评估员签名_注：老年人能力初步等级划分标准0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参与分级为0或1。1轻度失能：日常生活活动分级为0,精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。2中度失能：日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2或有一项为3;或日常生活活动分级为2,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1~2项分级为1或2。3重度失能：日常生活活动分级为3或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2或以上；或日常生活活动分级为2,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。通过对4个二级指标的评定，等级划分见表所示,评估内容见表所示。表所示感知觉与沟通等级划分分级分级名称分级标准0能力完好意识为清醒，视力和听力评定为0或1,沟通评定为01轻度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2,或沟通评定为12中度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3,或沟通评定为2;或意识为嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4,或沟通评定为3;或意识为昏睡或昏迷表所示感知觉与沟通评估表1.意识水平□分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动老人的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估)2.视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估□分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估□分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见4.沟通交流：包括非语言沟通□分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话5.感知觉与沟通分级□级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1。2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表所示,评估内容见表所示。表所示社会参与等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为0-2分1轻度受损总分为3-7分2中度受损总分为8-13分3重度受损总分为14-20分表所示社会参与评估表1.生活能力□分0分，除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助2.工作能力□分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭3.时间/空间定向□分0分，时间观念(年、月、日、时)清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出4.人物定向□分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人5.社交能力□分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触6.社会参与总分□分上述5个项目得分之和7.社会参与分级□级0.能力完好：总分0~2分，1.轻度受损：总分3~7分，2.中度受损：总分8~13分，3.重度受损：总分14~20分心理评估联系方式：偶尔有时经常持续1.你觉得最近比平常易紧张和着急吗12342.你无缘无故感到害怕吗12343.你是否觉得心烦意乱或惊慌1234.你是否有将要发疯的感觉1245.你是否感到不如意或有糟糕事发生在你身上146.你是否感到自己发抖12347.你是否感到头痛、胃疼12348.你是否感到疲乏无力149.你是否发现自己无法静坐23410.你是否感到心跳的厉害23411.你是否感到头晕123412.你是否有过晕厥或觉得要晕倒似的123413.你是否感到气不够用123414.你是否感到四肢或唇周发麻1415.你是否感到心里难受、想吐123416.你是否常常要小便123417.你是否容易出汗123418.你是否感到脸红发烫123420.你是否常做噩梦得分1.你感到闷闷不乐，情绪低沉吗2.你要哭或想哭吗3.你早晨醒来心情好吗4.你入睡困难吗5.你最近饭量减少了吗6.你感到体重下降了吗7.你是否对异性感兴趣8.你的排便习惯有何改变，常为便秘苦恼吗9.你感到心跳得很厉害吗10.你容易感到疲劳吗11.你是不是总感到无法平静12.你是否感到做事动作越来越慢了13.你是否感到思路混乱无法思考14.你是否感到内心空荡荡的15.你对未来充满希望吗16.你是否感到难以做出决定17.你容易发脾气吗18.你对以往感兴趣的事还感兴趣吗19.你是否感到自己是无用之辈20.你是否有轻生的念头表所示情绪情感形容词检表1234567变化的稳定的举棋不定的自信的沮丧的高兴的孤立的合群的混乱的有条理的漠不关心的关切的冷淡的热情的被动的主动的淡漠的有兴趣的孤僻的友好的不适的舒适的神经质的冷静的使用指南：该表有12对意思相反的形容词，让老人从每一组形容词中选出符合目前情绪与情感的不能用语言表达自己情绪情感或对自己的情绪情感定位不明者。性别：自尊项目应答反应1.总的来说，我对自己满意A2.有时，我觉得自己一点都不好D3.我觉得我有不少优点A4.我和绝大多数人一样能干A5.我觉得我没什么值得骄傲的D6.有时，我真觉得自己没用D7.我觉得我是个有价值的人A8.我能多一点自尊就好了D9.无论如何我都觉得自己是个失败者D10.我总以积极的态度看待自己A使用指南：该量表含10个有关测评自尊的项目，回答方式为非常同意(SA)、同意(A)、不同意(D)、很不同意(SD)。凡选择标有*号的答案表示自尊低下。家庭支持度是否1.我的家人给予我所需的精神支持2.遇到棘手的事时，我的家人帮我出主意3.我的家人愿意倾听我的想法4.我的家人给予我情感支持5.我与家人能开诚布公地交谈6.我的家人分享我的爱好与兴趣7.我的家人能时时察觉到我的需求8.我的家人善于帮助我解决问题9.我与家人感情深厚家庭功能经常有时很少1.当我遇到困难时，可从家人得到满意帮助补充说明2.我很满意家人跟我讨论与分担问题的方式补充说明3.当我从事新的生活或希望发展时，家人能接受并给我支持补充说明4.我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪的反应补充说明5.我很满意家人与我共度时光的方式补充说明表所示社会再适应评定量表生活事件生活事件单位生活事件生活事件单位1.配偶死亡23.子女离家2.离婚24.司法纠纷3.夫妻分居25.个人突出成就4.拘禁26.妻子开始工作或离职5.家庭成员死亡27.上学或转业6.外伤或生病28.生活条件变化7.结婚29.个人习惯改变8.解雇30.与上级矛盾9.复婚31.工作时间或条件改变10.退休32.搬家11.家庭成员患病33.转学12.怀孕34.娱乐改变13.性生活问题35.宗教活动改变14.家庭添员36.社交活动改变15.调换工作37.小量借贷16.经济改变38.睡眠习惯改变17.好友死亡39.家庭成员数量改变18.工作性质改变40.饮食习惯改变19.夫妻不和41.休假20.中量借贷42.过节21.归还借贷43.轻微的违法行为22.职别改变评估标准：生活事件单位总和超过300分者，80%可能患病；总和为150~300分者，50%可能患病；总和小于150分者，30%可能患病。表所示应对方式评定量表序应对方法从不偶尔有时经常总是1担心2哭泣3干体力活4相信事情会变好5一笑了之6寻求其他解决问题的办法7从事情中学会更多东西8祈祷9努力控制局面紧张，有些神经质客观、全面地看待问题寻找解决问题的最佳办法向家人朋友寻求安慰或帮助独处回想以往解决问题的办法并分析是否有用吃食物，如甜瓜子、嚼口香糖努力从事情中发现新的含义将问题暂时放在一边将问题化解幻想设立解决问题的具体目标做最坏打算接受事实疯狂、大喊大叫与相同处境的人商讨问题解决办法睡一觉，相信第二天事情就会变好不担心凡事终会有好结果主动寻求改变处境的方式回避能做什么就做什么，即使并无效果序应对方法从不偶尔有时经常总是将注意力转移至他人或他处饮酒认为事情已经无望而听之任之认为自己命该如此而顺从埋怨他人使你陷入此困境静思服用药物绝望、放弃将注意力转到其他想做的事情上吸烟事件权重事件权重1.和陌生人同住一室24.因事故住院2.不得不改变饮食习惯25.不知接受护理的时间3.不得不睡在陌生床上26.担心给工作人员增添麻烦4.不得不穿不是自己的衣服27.对药物不能忍受5.四周有陌生机器28.听不懂工作人员的话6.夜里被工作人员叫醒29.想到长期入住养老机构7.生活上不得不依赖他人帮助30.没有家人探视8.不能在需要时读报、看电视31.因住养老机构不得不离家9.同室老人探访者太多32.毫无预测而住院10.四周气味难闻33.按呼叫器无人应答11.不得不整天睡在床上34.不能支付入住费用12.同室老人生病35.有问题得不到解答13.排便排尿需他人帮助36.思念家人14.同室老人不友好37.靠鼻饲进食15.没有亲友探视38.用止痛药无效16.房间色彩太鲜艳、太刺眼39.不清楚用药的目的和效果17.想到外貌会改变40.疼痛时未用止痛药续表事件权重事件权重18.节日或家庭纪念日19.想到生病带来的痛苦20.担心配偶疏远43.想到可能失去听力21.只能吃不对胃口的食物44.想到自己可能生病了22.不能与家人、朋友联系45.想到自己可能失去视力23.对工作人员不熟悉注：此评定量表用于测评入住老人所经历的压力，累计分越高，压力越大。养老院入住登记表姓名性别民族年龄户籍照片身份证号家庭住址原工作单位退休时间联系电话婚姻状况经济状况宗教信仰兴趣爱好入住类别单身房间单间夫妻标准间2人间其他3人间既往史现病史评估结果服务等级备注赡养人(监护人)基本信息序姓名性别民族年龄户籍联系电话工作单位双方关系家庭住址123丙方(赡养或监护人):(一)入住基本要求3.丙方是乙方入住主要经济担保和监护人。4.本协议期限最低不少于3个月。(三)乙方的权利与义务1.乙方入住养老院时必须向甲方提供下列材料：①入住申请；②1寸彩照1张；③身份证复印件及病历；由乙方及监护人承担。3.乙方自觉遵守甲方规章制度，积极参与甲方安排的各项活动。6.乙方外出应书面告知甲方，外出期间发生的一切责任自负。8.乙方及丙方有权对甲方护理服务态度和质量提出批评和建议。1.丙方应按时向甲方支付相应费用。(五)协议的解除或终止3.乙方及丙方需解除协议，应提前一月书面通知