肠外与肠内营养支持-课件

肠外与肠内营养支持11ppt课件

肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）

“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”

----------Dr.JamesStevens22ppt课件

肠外营养（parenteralnutrition，PN）

肠外营养即静脉内营养（intravenousnutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。

33ppt课件肠外营养一、PN的适应症

1.胃肠道梗阻

2.胃肠道吸收功能障碍

1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）

2）小肠疾病

3）放射性肠炎

4）严重腹泻

5）顽固呕吐

44ppt课件3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人4.中、重症急性胰腺炎5.蛋白质热能营养不良6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤7.炎性肠道疾病8.围手术期9.妊娠剧吐或神经性厌食10.七天以上不能进食者55ppt课件二、PN支持的方法

PN分中心静脉营养（centralparenteralnutrition，CPN）和周围静脉营养（peripheralparenteralnutrition，PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量≥2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。66ppt课件

对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。1.经锁骨上静脉置入上腔静脉2.经锁骨下静脉置入上腔静脉3.经颈内静脉置入上腔静脉

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肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。

(一)糖类

(二)脂肪(三)氨基酸(四)维生素(五)微量元素

8三、肠外营养制剂8ppt课件9ppt课件

全胃肠外营养（TotalParenteralNutrition，简称TPN）TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。临床应用越来越广泛，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。TPN是由水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等组成。根据病情需要可酌加胰岛素、抗生素等药物。10ppt课件TPN“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率氮平衡代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,19951111ppt课件

肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。

（一）与静脉穿刺置管有关的并发症此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。

1．气胸

2．血管神经损伤

3．胸导管损伤

4．纵隔损伤

5．空气栓塞

12四、肠外营养支持的并发症6．心脏损伤

7．导管内血栓形成

8．导管错位或移位

9．静脉内血栓形成

10．血栓性静脉炎12ppt课件

与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。

1．局部感染

2．导管性败血症

3．肠源性感染13

(二)感染性并发症13ppt课件

(三)代谢性并发症

1．高血糖高渗性非酮症昏迷

2．低血糖休克

3．高脂血症及脂肪超载综合征

4．氨基酸代谢异常

5．电解质紊乱

6．肝胆系统损害1414ppt课件（四）消化道并发症

长期禁食及TPN治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。（五）代谢性骨病

长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病。

1515ppt课件五、肠外营养支持的禁忌症1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者医学|教育网搜集整理。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。1616ppt课件肠内营养（enteralnutrition，EN）

肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。

EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。

基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。1717ppt课件一、肠内营养的优点1.符合生理，易于消化吸收。2.有利于改善门静脉系统循环。3.有利于肠蠕动功能。4.有利于肠道激素的分泌。5.有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位。6.有利于蛋白质合成。7.有利于改善肝胆功能。8.有利于免疫功能的调控。9.营养全面、安全、价格低廉。10.并发症少，操作简单，便于临床护理。1818ppt课件

二、实施EN的途径和适应症

1.经口喂养

2.鼻胃管途径

3.鼻肠管途径

4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等。最普遍应用的是空肠造口喂养途径。

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适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：

①口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；

②食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；

③脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；

④老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；

⑤营养不良或可能出现营养不良的危重病人；

⑥不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。2020ppt课件

1．口服法

2．管饲法

(1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在10min内注完。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻。(2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注30～40min，间隔3～4h再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。

二、EN的喂养方式

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二、EN的喂养方式(3)连续输注通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法。

(4)循环输注循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。2222ppt课件三、肠内营养的注意事项

1.在输注营养液时，病人应取半卧位。

2.逐渐增加营养液的浓度和给予速度在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注(如25ml/h)。6～24h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。

3.肠内营养液的温度以37℃左右较为适宜。

4.要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。

2323ppt课件四、肠内营养制剂非要素制剂（non-elementaldiet）要素制剂（elementaldiet）组件制剂（modulediet）特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。

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（一）非要素制剂

（多聚体膳，polymericformulas）：包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂。(二)要素膳(ElementalDiets)又可称作化学配方膳，是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。常用的要素制剂有安素（肠内营养粉剂(TP)）、能全力（肠内营养混悬液(TPF)）、百普力（肠内营养混悬液(SP)）、瑞代（肠内营养乳剂(TPFD)）适用于糖尿病患者等。

2525ppt课件26ppt课件要素膳的临床应用（1）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；（2）消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用；（3）炎性肠道疾病（4）消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；2727ppt课件要素膳的临床应用（6）短肠综合征；（7）创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；（8）脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；（9）特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。

2828ppt课件使用要素制剂应注意的问题（1）根据病情选择适合类型的要素制剂；（2）一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；（3）一切用具，须经高压消毒后方可使用；（4）须定期观察；（5）要素制剂中不应有难溶的块状物;（6）下列病人不能使用：

3个月内的婴儿，因其不能耐受高渗液体；糖尿病及代谢异常的病人；先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人。2929ppt课件

（三）组件制剂（modulediet）仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modularformula），满足病人的特殊营养需要。常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。（四）特殊需要制剂

特殊需要制剂（dietformulainspecificconditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用的EN制剂。婴儿用要素制剂：Pregestimil（美国产）适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童。3030ppt课件

肠内营养并发症：胃肠道并发症、代谢并发症、感染并发症、机械并发症、精神心理并发症。腹泻的预防和护理胃潴留的预防和护理误吸的预防和护理堵管的预防和护理便秘的预防和护理31三、肠内营养并发症的预防和护理31ppt课件腹泻的预防和护理进行EN时，遵循适宜的浓度、容量、速度、温度注意无菌操作，做到现配现用使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方使用持续加温器，保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入的方式避免引起腹泻的药物纠正低蛋白血症因此，肠内营养期间，护士要加强各环节的管理，预防腹泻的发生，当腹泻发生时，应首先查明原因，去除病因后症状多能缓解，必要时可对症给予收敛和止泻剂，还要做好皮肤的护理。3232ppt课件胃潴留的预防和护理喂养后2小时，胃内残留>150ml为胃潴留重症患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好得到30-45度。经胃喂养的患者第一个48小时内应4h检测胃残留量，胃内残留量›200ml，可应用促胃肠动力药，应避免不恰当终止EN，胃残留量‹500ml时，若没有不耐受的其它表现，不应终止EN。经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN。在EN开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h.重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养。3333ppt课件误吸的预防和护理误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一国内外统计返流误吸的发生率11%~23%误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因原因：与病人情况相关胃排空障碍气管切开机械通气长期卧床与肠内营养管相关营养管材质较硬，管道较粗，置管

EN输注速度相关推注或输注速度过快其它原因昏迷因此，掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人住院时间，节省病人费用。3434ppt课件误吸的预防和护理意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分‹9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物病情允许鼻饲时床头抬高30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力3535ppt课件管道堵塞的预防和护理为管饲EN的机械并发症之一，保持营养管通畅是EN成功实施的重要环节。堵管常见的原因：导管固定不牢、异位、喂养管较细、时间长、营养液浓度高、温度低、冲洗不充分、药物碾磨不细。3636ppt课件

管道堵塞的预防和护理

每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行持续