医院感染暴发处置标准操作规程

130．医院感染暴发处置标准操作规程持有部门：文件编号：制订者：审核者：版次：制订日期：审核日期：执行日期：定义：1．医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2．疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。适用范围：适用于各类医疗机构医院感染暴发或疑似医院感染暴发的处置。疑似医院感染暴发／暴发调查步骤……………………疑似医院感染暴发／暴发调查步骤注………………注：aⅢ级医院感染流行或暴发事件指发生以下情形之一时：①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。Ⅱ级医院感染流行或暴发事件指发生以下情形之一时：①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。Ⅰ级医院感染流行或暴发事件指发生以下情形之一时：①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。附件1案例1光滑念珠菌引起的血流感染发现疑似暴发例败血症，均为光滑念珠菌感染引起。而在此事件发生前的12个月内无类似病例发生。发现这一情况后，医院感染管理部门认为这是一起疑似医院感染暴发事件，立即报告当地疾控部门，并启动了调查处置工作。初步控制措施，临床科室与医院感染管理部门密切配合，查找感染原因。病例搜索监测新发病例；并对既往病例进行搜索；从电脑系统中回顾性调查自2005年以来所有腹膜透析患者血液的微生物学检测结2．感染患者定义为：医院内接受腹膜透析治疗的患者中发生败血症，且病原体为光滑念珠菌的患者。流行病学调查三间分布。1．3月1日至4月1日期间，接受腹膜透析治疗的患者中4例光滑念珠菌败血症，分布在两个病房。2．4名患者均为女性，平均年龄52岁(30~62岁)，均为终末期肾衰竭的尿毒症患者，均进行了静脉用药。3．在患者出现临床症状的2~10天内真菌培养呈阳性，细菌培养均为阴性。4人均接受了两性霉素B治疗。患者编号病区性别初始诊断症状出现感染症状距最后一次静脉药物时间(天)感染病原菌A女尿毒症发热5光滑念珠菌B内科2病区女尿毒症发热7光滑念珠菌C内科2病区女尿毒症发热光滑念珠菌D内科2病区女尿毒症发热6光滑念珠菌……………………………………1．对与4…………………………1．对与4名患者有接触的所有医务人员进行调查。3．护理感染者的医务人员均不相同，未发现4名患者的感染与特定的医护人员有关。与感染者接触的医务人员。环境卫流行病寻找危流行病学调查治疗过程调查。1．该院进行腹膜透析的患者分布在3个病区，4名感染患者集中在其中的2个病区。2．感控护士对全院行腹膜透析治疗的3个病区进行现场观察，列出需要注意的操作名称，并形成清单，对整个静脉用药过程进行逐一评估。3．评估后发现，4名感染者集中在2个内科病区，操作规程大致相同。调查者先对整个操作流程所需要接触到的环境和物好未使用的静脉用药、患者相关拭子(鼻、会阴及透析导管出口)等，均未培养出光滑念珠菌。4．调查者对操作流程进行进一步比较评估。感染病区和非感染病区的操作大体上相同，唯一不同的是需要加热的静脉用药，加热方式不同。该院对静脉输液的加热采取水浴加热和加热柜或干式加热两种方式，发生感染的2个病区均采用水浴缸进行静脉用药加热。病例对照研究。1．为进一步确定危险因素与本次感染暴发的流行病学联系，调查者进行了病例对照研究。2．由于发生感染的均为腹膜透析患者，于是将暴发时段内(3月1日至4月1日)进行腹膜透析的患者中进行了静脉输液且未发生光滑念珠菌性败血症的设为对照组。液4．结果显示，使用经水浴缸加热的静脉输液是唯一的危险因异有统计学意义(P＝0．001)，证实使用水浴缸加热静脉药物是引起本次感染暴发的危险因素。………………………流行病学调查…………微生物…………………调查者再次对使用中的3个用于加热的水浴缸进行采样，在水浴缸的底部培养出光滑念珠菌。分子流行病学1．生物分型结果显示，4名患者所感染的光滑念珠菌和水浴缸中的光滑念珠菌产生了相同的图谱序列，且与对照株不同。2．染色体DNA指纹图谱结果显示，来自4名患者和水浴缸的光滑念珠菌有12个条带完全相同，且与对照株不同。3．抗菌药物敏感性试结果也提示来自4名患者和水浴缸的光滑念珠菌药敏结果相似，且与对照株不同。4．这些结果进一步证实了引起本次暴发的“源头”为被污染的水浴缸。推测传播途径1．通过遗传学检测、药敏试验结果以及染色体DNA指纹图谱鉴定结果结合推断，被污染的水浴缸可能是感染源。2．可能的传播途径是水浴缸中的光滑念珠菌污染了静脉输液袋，护士将输液袋从水浴缸拿出时又污染了手，继而通过护士在治疗过程中的各种操作污染了药物，从而导致感染。也存在着水中的真菌飞溅到托盘或患者体表，然后污染药物导致感染的可能。制定防控措施并评价效果1．针对以上调查结果及推断，全院范围内禁止使用水浴法加热静脉输液，推荐使用干式加热方法；加强手卫生，在处理静脉用药前均要求严格执行手卫生并戴手套。2．上述措施采取后，截止至2006年12月未再出现新发病例。持续监测未发现新发病例，暴发得到有效控制。总结1．暴发调查需要将微生物学和流行病学资料相结合。本次调查中，流行病学资料提示了可能的传染源，并通过微生物学的方法得到证实。在暴发调查中应正确使用同源性分析技术，以便获取直接证据。2．进行暴发调查时，应着重关注细节。在实施医院感染暴发事件调查前，应熟悉目标问题调查的标准操作流程，调查时不应忽略每一个环节。在暴发事件发生后尽快开展现场直接观察，减少因采取补救性干预措施对现场调查所造成的影响，以获取有价值的证据。3．进行环境、仪器设备等的清洁消毒时应认真、彻底，应特别关注一些日常清洁消毒过程中容易被忽略的可拆卸设备、设施及其零部件。附件2案例2医院内的麻疹聚集性感染发现临床症状相似的聚集性感染2017年3月，某医院急诊科内的医务人员相继出现了发热和皮疹等类似麻疹的症状。状。科内人员意识到可能发生了麻疹的医院感染暴发，遂立即报告医院感染管理部门，启动暴发调查。初步控制措施2．加强急诊病房内的通风，不能自然通风的，采取机械通风。3．严密监测新发病例。查找传染源的患者入住急诊留观病房，即日诊断为麻疹。发生感染的医务人员，当日均与患者有过接触。2．初步推断，该患者为此次暴发的传染源。病例搜索病例1．疑似病例：患者有发热和皮疹及咳嗽、鼻炎或结膜炎等症状中的一种或多种，但无实验室检查结果。2．确诊病例：在疑似病例的血清或咽拭子标本中检测到麻疹免疫球蛋白IgM阳性或麻疹病毒RNA阳性。病例1．调查期间共采集150位疑似患者的血清和咽拭子标本进行麻疹病毒IgMELISA检测及麻疹病毒RNAPCR检测。92．5％；患者6例。流行病学曲线见附图所示，确诊患者基本情况见附……………………病例搜索………………附表所示确诊患者基本情况患者情况(n＝80)人数(所占百分比)年龄(岁)1~1819~40职业护士其他医技人员来院就诊患者临床症状皮疹48(60％)卡他症状68(85％)结膜炎肺炎制定防控措施 (1)在隔离区域加强通风和消毒措施； (2)对确诊患者进行隔离，优先隔离那些具有强传染性的重症患者和学生；其余症状较轻的医务人员在家进行隔离观察； (3)为全院所有职工进行麻疹免疫状况的评估，并强化接种； (4)对确诊病例进行密切监测，尤其注意严重并发症的出现；对症状较严重的患者进行医学干预； (5)取消院内聚集性的活动，取消院内多学科会诊和治疗； (6)在3月20日前完成对全院范围内的麻疹疫苗接种。现场调查1．本次暴发调查并没有对确诊病例麻疹病毒的同源性进行分析，因此无法确定准确的感染源。2．调查专家到急诊留观病房进行实地调查发现，感染源留观区域(也是被感染护士较聚集的地点)与外界无自然通风窗口相连，收治患者较多，床位密度大。当时医疗机构没有在第一时间对密切接触或间接接触首发病例的工作人员进行有效隔离，导致感染在医护人员中扩散。3．该院急诊医生多为临床科室派驻医生，频繁在派出科室和急诊科之间穿梭，导致间接接触人员数量剧增，涉及面扩大，为在急诊获得的麻疹病毒在派出科室内传播提供了条件，在3月中旬出现确诊患者高峰。订了整改措施，包括： (1)感染留观病房设在通风好，相对偏僻的区域； (2)强化预检分诊管理，对发热皮疹患者及时隔离； (3)接触麻疹患者的医务人员立即接种疫苗等。