国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)及管理指南介绍(完整版)

国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）及管理指南介绍xxx教授近十余年三次全国性流行病学调查显示：中国糖尿病患病率约11%，糖尿病前期35.7%-50.1%近十余年来的三次全国性流行病学调查显示：我国成人糖尿病患病率约11%，糖尿病前期达到35.7%-50.1%肥胖和糖尿病已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病111%35.7-50.1%王卫庆,等.中华内分泌代谢杂志.2019;35(11):907-926.吴静,郭立新.中国糖尿病地图[M].北京:人民卫生出版社,2022:23-28.糖尿病等代谢性疾病严重影响人民健康和社会发展2022年中国糖尿病地图：2015年到2019年间中国2型糖尿病患病率为14.92％2022年中国疾病预防控制中心发布“中国糖尿病地图”，根据拟合曲线估算，过去40年间我国2型糖尿病患病率呈持续增长态势，2015年到2019年间中国2型糖尿病患病率为14.92％21614121086420196019851990199520002005201020152020调查时间(年)糖尿病患病率(%)研究报道的糖尿病患病率

分段多项式估计的趋势函数

分段多项式产生的趋势函数95%CI注：糖尿病诊断标准变化：1999年WHO发布2型糖尿病诊断标准将FPG切点从≥7.8mmol/L降至7.0mmol/L；2010年加入HbA1c≥6.5%作为新的诊断标准；圆圈大小代表研究样本量大小代谢性疾病的防治上仍存在着诸多不足医疗资源的相对匮乏且分布不平衡糖尿病及并发症知识普及、早期预警和早期防治迫在眉睫我国各地区和各级医院代谢病诊疗水平参差不齐医院间、医院和家庭间、甚至个体间的信息孤岛，阻碍精确诊疗和有序管理王卫庆,等.中华内分泌代谢杂志.2019;35(11):907-926.王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.国家标准化代谢性疾病管理中心MetabolicManagementCenter建立与发展围绕“一个中心、一站服务、一个标准”的核心管理理念2016年，在中国工程院院士宁光的倡导和带领下，国家代谢性疾病临床医学研究中心/上海内分泌代谢病研究所管理，在全国范围内建设并推广的国家标准化代谢性疾病管理中心(NationalMetabolicManagementCenter,简称代谢中心，MMC)近1600家医院加入MMC，超1000家MMC收治患者，覆盖31个省/自治区和直辖市管理近200万

糖尿病患者每月新增管理患者3.5万2海南390462111124218171021910171249471527323958234686181141411167191520161011920151653272824116461710601463新疆西藏青海云南重庆贵州广西广东湖南湖北甘肃内蒙古宁夏陕西山西江西福建浙江江苏山东河北北京辽宁吉林黑龙江上海四川河南安徽台湾天津22上海四个核心动作，患者各项代谢指标均得到有效管控全国MMC患者的血糖、血压、血脂等代谢指标均得到有效控制，HbA1c达标率从18.65%升至45.46%，代谢综合达标率从6.20%升至17.94%，达到国际先进水平提高糖尿病患者达标率，减少并发症的四个核心动作01清晰的诊疗路径02规范的治疗方案03明确的转诊制度04有效的患者管理MMC运行6年来，取得一系列科研成果文献发表文献标题JDiabetes,2019,11(1):11-13MetabolicManagementCenter:AninnovationprojectforthemanagementofmetabolicdiseasesandcomplicationsinChina代谢性疾病管理中心：中国代谢疾病及其并发症管理的创新项目BMJOpenDiabetesResCare,2020,8(1):e001596Artificialintelligence-enabledscreeningfordiabeticretinopathy:areal-world,multicenterandprospectivestudy人工智能筛查糖尿病视网膜病变：一项真实世界、多中心、前瞻性研究JDiabetes,2022,14(6):362-364TheChineseMetabolicManagementCenters中国代谢性疾病管理中心JDiabetes,2022,14(2):134-143Effectsofbasalandpremixedinsulinonglycemiccontrolintype2diabetespatientsbasedonmulticenterprospectivereal-worlddata基于多中心前瞻性真实世界数据：基础胰岛素和预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制的影响JDiabetes,2022,14(5):306-314Follow-upfrequencyandclinicaloutcomesinpatientswithtype2diabetes:Aprospectiveanalysisbasedonmulticenterreal-worlddata2型糖尿病患者的随访频率和临床结果：基于多中心真实世界数据的前瞻性分析Lancet,2022,400(10354):729-730Protectingolderpeople:ahighpriorityduringtheCOVID-19pandemic保护老年人：COVID-19大流行期间的高优先级事项JDiabetes,2022,14(1):64-72Associationofsedentarytimeandcarotidatheroscleroticplaquesinpatientswithtype2diabetes2型糖尿病患者久坐时间与颈动脉粥样硬化斑块的关系JDiabetes,2022,14(5):345-355Kidneydiseaseparameters,metabolicgoalachievement,andarterialstiffnessriskinChineseadultpeoplewithtype2diabetes中国成人2型糖尿病患者的肾脏疾病参数、代谢目标实现和动脉硬化风险Medicine(Baltimore),2022,101(45):e31342Metabolicoutcomesinpatientswithtype2diabetesmellitusaftermetabolicmanagementcenter代谢性疾病管理中心2型糖尿病患者的代谢结果中华内分泌代谢杂志,2019,35(12):1025-1030标准化代谢性疾病管理模式下不同体重新诊断2型糖尿病患者的血糖转归中华内分泌代谢杂志,2021,37(2):106-113不同病程的2型糖尿病患者经标准化代谢性疾病管理后的代谢指标转归…………眼底照相机动脉硬化检测蓝牙医用血糖仪超声波身高体重仪内脏脂肪仪数据传输医院HISLIS智能语音随访MMC健康云院内患者通过血糖仪记数据并上传个人健康云院外远程会诊代谢一体机尿微量白蛋白/肌酐(ACR)MMC医家APPMMC管家APP眼底AI筛查平台医生基于院内院外数据，实现患者的精准随访和管理患者信息采集MMC核心《国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范及管理指南》第二版内容解读MMC指南经历2019及2013两版打磨，厘清路径，规范方案2019年版王卫庆教授等代谢中心学术委员会/专家顾问委员会国际国内最新代谢病新证据的生成国内外诊疗指南的变迁6年来的运行经验和特色学术成果2023第二版更新契机2023第二版更新目标使标准化管理模式得到更高效运行为医护人员诊疗提供重要参考使我国代谢病患者进一步获益2023年版指南目录建设背景一、2型糖尿病及相关危险因素诊疗1MMC代谢性疾病的综合控制目标2理想的心血管健康量值(ICVHMs)32型糖尿病降糖药物治疗规范42型糖尿病合并其他危险因素的治疗52型糖尿病合并慢性并发症的管理6妊娠期糖尿病、老年糖尿病患者的治疗规范及其他特殊情况下的处理原则二、MMC门诊与相关科室及MMC1+X患者转诊制度1MMC门诊与相关科室患者转诊制度2MMC1+X患者转诊制度三、MMC患者管理教育及管理平台1院内教育2院外教育3MMC管理平台四、MMC风险筛查相关软件应用范围及介绍1糖尿病预测方法2心血管疾病高危人群预测3糖尿病视网膜病变(DR)的AI筛查42型糖尿病患者骨折发生风险预测模型结语附录附录1：本指南中常见英文缩略词及释义附录2：常用降压药物及主要不良反应附录3：常见他汀类调脂药物及主要不良反应附录4：糖尿病神经病变常用治疗药物及主要不良反应参考文献一、“2型糖尿病及相关危险因素诊疗”MMC代谢性疾病的综合控制目标理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖药物治疗规范2型糖尿病合并其他危险因素的治疗2型糖尿病合并慢性并发症的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治疗规范及其他特殊情况下的处理原则MMC代谢性疾病的综合控制目标—HbA1cHbA1c控制目标：根据年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑＜8%对于年龄较大、预期寿命较短、病程较长、曾出现严重低血糖或未察觉的低血糖、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者，血糖控制目标可适当放宽至7%~8%＜7%对多数非妊娠成人患者，HbA1c<7%可以减少糖尿病微血管并发症＜6.5%对病程较短、预期寿命较长，且未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在无低血糖或其他药物不良反应的情况下，建议更为严格的HbA1c<6.5%＜5.7%HbA1c处于5.7%～6.4%之间的人群是发展为糖尿病的高危人群，建议早期进行筛查、随访及干预，控制HbA1c<5.7%可延缓甚至避免其进展为糖尿病王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.4C研究组：在中国中老年2型糖尿病人群中，

血糖控制HbA1c>8.0%与CVD、CV死亡及全因死亡风险增加密切相关LuJ,etal.JAmCollCardiol,2018,72(24):3224-3225.4C研究是宁光教授牵头的一项全国多中心前瞻性糖尿病队列研究，纳入12677例采用药物治疗的中国中老年2型糖尿病患者，随访5年，评估不同基线HbA1c水平与心血管疾病、心血管死亡及全因死亡风险的相关性4C-StudyGroupMMC代谢性疾病的综合控制目标—血压及血脂（1）对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻的患者，血压控制目标为＜130/80mmHg；（2）对于高龄、健康状况较差、已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者，严格血压控制可能会因脏器血流灌注压不足而导致严重不良后果，目标值可适当放宽至140/90mmHg血压控制目标（1）未合并ASCVD：LDL-C＜2.6mmol/L（2）合并ASCVD：LDL-C＜1.8mmol/L（3）合并或未合并ASCVD：TG＜1.7mmol/L血脂控制目标王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.4C研究：血糖控制不佳及过低的胆固醇水平可能增加恶性肿瘤发生的潜在风险LiM,etc.AmJCancerRes.2020Mar1;10(3):975-986.研究发现：血糖控制不佳及过低胆固醇水平与恶性肿瘤发生风险增加相关；重新思考，过低的LDL-C目标是否合适？糖尿病患者的临床诊疗中达到血糖控制和适宜的血脂目标。4C研究评估血糖、血脂状态与中老年人群癌症发病风险的关联及联合效应基于血糖状况和低密度脂蛋白胆固醇情况的癌症发病率风险比新发癌症被定义为在随访期间所有部位首次出现任何类型的癌症，且需排除基线后6个月内被诊断为癌症的参与者4C-StudyGroup4C研究是宁光教授牵头的一项全国性、多中心、前瞻性、基于人群的研究，纳入2014-2016年137884例受试者，经过510165患者年随访，1710例受试者新发癌症，评价代谢指标与新发癌症的相关性。LDL-C分组例数OR(95%CI)OR(95%CI)P趋势低(<2.9mmol/L)7041.00(参照)<0.05中(2.9~3.7mmol/L)6990.61(0.32-1.15)高(>3.7mmol/L)7060.50(0.26-0.98)上海老年研究：老年人群LDL-C水平过低，可能增加老年痴呆患病风险ZhouF,etal.FrontNeurol,2018,9:952.上海老年研究为一项基于人群的队列研究，纳入3836名≥50岁的社区居民，根据第四版“精神障碍诊断和统计手册”(DSM-IV)诊断痴呆及轻度认知功能障碍，最终3467名受试者完成认知功能诊断及血脂检测，共诊断痴呆86例、轻度认知功能障碍603例，在非匹配及倾向性评分匹配人群中采用多因素回归模型评估LDL-C与认知功能的相关性0痴呆风险更高痴呆风险更低0.501.01.52.0倾向性评分匹配人群中不同LDL-C水平与痴呆风险的相关性倾向性评分匹配人群中：与低LDL-C组相比，高LDL-C组痴呆风险较低(OR=0.50，95%CI0.26-0.98)LDL-C水平与痴呆风险呈负相关关系(趋势P=0.0405)MMC代谢性疾病的综合控制目标HbA1c<7%血压<130/80mmHgLDL-C<2.6mmol/L代谢综合达标王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.一、“2型糖尿病及相关危险因素诊疗”MMC代谢性疾病的综合控制目标理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖药物治疗规范2型糖尿病合并其他危险因素的治疗2型糖尿病合并慢性并发症的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治疗规范及其他特殊情况下的处理原则2010美国AHA提出了心血管健康的ICVHMs；基于中国2型糖尿病患者及糖尿病前期人群研究：严格遵循理想心血管健康指标，同样可显著降低心血管并发症的发生4C研究是一项宁光教授牵头的多中心、基于人群、前瞻性队列研究，纳入111765例受试者，其中24881例正常血糖，61024例糖尿病前期，25860例糖尿病，平均随访3.8年，在糖尿病、糖尿病前期及正常血糖人群中分别评估理想的心血管健康指标与心血管疾病的相关性4C研究：理想心血管健康指标（ICVHMs）与糖尿病及糖尿病前期患者主要心血管事件的相关性分析4C-StudyGroupWangT,etal.JAMACardiol,2019,4(9):874-883.理想的心血管健康指标针对中国人群特点/研究设计进行调整：每达到1条ICVHMs，糖尿病前期患者预估CVD风险降低18%每达到1条ICVHMs，糖尿病患者预估CVD风险降低15%理想的心血管健康量值(ICVHMs)Lloyd-JonesDM,etal.Circulation,2022,146(5):e18-e43.WangT,etal.JAMACardiol,2019,4(9):874-883.饮食体力活动尼古丁暴露睡眠健康BMI血脂血糖血压地中海饮食和DASH模式相结合“江南饮食”减重及血糖稳态控制与地中海饮食效果类似成年人每晚理想睡眠7-8小时≥150分钟/周中等强度体力活动或≥75分钟/周剧烈强度体力活动或≥150分钟中等+剧烈强度体力活动总胆固醇<5.17mmol/L(未经治疗）非HDL-C<3.4mmol/L(未经治疗)最佳血压水平为<130/80mmHg(未经治疗)HbA1c：糖尿病前期<5.7%或糖尿病<6.5%不吸烟或戒烟>12个月BMI<24kg/㎡显著降低心血管并发症2022年AHA提出促进心血管健康“生命8要素”此外，中国人群在传统心血管风险因素基础上，加入UACR、eGFR可明显提高心血管风险预测能力YuXu,etc.JAmSocNephrol.2021Mar4;32(4):927–37..在ASCVD风险评分模型（包括年龄、性别、种族、胆固醇、收缩压、降压药物、糖尿病、吸烟）的基础上，加入肾功能评估指标UACR数值和eGFR后，在整个人群和糖尿病患者中，其对心血管风险的预测能力均明显提高（c统计量分别增加0.01和0.03），对心血管风险的重新分类能力也显著改善（NRI提高4.78%）。探索“ASCVD评分”

和“KDIGO指南”的心血管风险分类在中国人群的应用NRI(NetReclassificationImprovement，重分类改善指标，用于比较两个指标的诊断能力)4C-StudyGroup4C研究是一项多中心、基于人群、前瞻性队列研究，纳入115366例年龄≥40岁、无心血管疾病史的受试者，经过41511患者年随访，共发生2866例主要心血管事件，评估在ASCVD评分(采用传统心血管危险因素，包括性别，降压治疗，年龄，总胆固醇，HDL-C，SBP，当前吸烟状况及糖尿病)基础上，加入ACR及eGFR对心血管疾病（包括非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡）风险的预测价值一、“2型糖尿病及相关危险因素诊疗”MMC代谢性疾病的综合控制目标理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖药物治疗规范2型糖尿病合并其他危险因素的治疗2型糖尿病合并慢性并发症的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治疗规范及其他特殊情况下的处理原则2型糖尿病降糖药物治疗流程—血糖管理与心肾风险管理并重注：a高危因素：年龄≥55岁，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的两个或两个以上；bCKD定义：eGFR＜60ml/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥30mg/g)；c若患者eGFR＜30ml/min/1.73m2，不建议使用SGLT2i及GLP-1RA7.0%≤HbA1c＜7.5%单药治疗：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2i或GLP-1RA三联治疗：二甲双胍+上述两种作用机制不同的药物二联治疗：二甲双胍+GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4抑制剂、TZD、基础胰岛素、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类、格列奈类若3个月内未达标若3个月内未达标若3个月内未达标生活方式干预继续或强化胰岛素治疗或HbA1c≥9.0%若血糖控制不达标7.5%≤HbA1c＜9.0%合并ASCVDSGLT2i或GLP-1RA合并心衰SGLT2i合并CKDb首选SGLT2i不耐受可选GLP-1RAc合并高危因素a若血糖仍不达标，行左二联三联等强化降糖若合并心肾风险王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.细化具有心肾获益降糖药的最新研究证据和应用—SGLT2iSGLT2i已被证实有明确的心血管保护作用。多个大型临床研究证实，SGLT2i治疗可显著降低2型糖尿病患者的主要复合心血管事件发生率、全因死亡率和心衰住院风险。合并ASCVD或有高危因素*的2型糖尿病患者中，只要没有禁忌证，可选择SGLT2i作为起始治疗，并且保留在治疗方案中。合并心衰的2型糖尿病患者也应起始并全程使用SGLT2i。大血管并发症研究证实，SGLT2i治疗使肾脏复合终点的风险显著下降。对于合并CKD#的2型糖尿病患者，无论血糖情况或是否使用二甲双胍，若eGFR≥30ml/min/1.73m2，应优先使用肾脏获益明确的SGLT2i微血管并发症*高危因素：年龄≥55岁，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的两个或两个以上；#CKD定义：eGFR＜60ml/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥30mg/g)王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.GLP-1RA家族中的利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美格鲁肽均被证实对心脑血管系统有安全性，不增加心衰住院风险；而利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽更可使主要血管终点事件风险、心血管死亡风险显著降低。合并ASCVD或有高危因素的2型糖尿病患者中，可选择GLP-1RA作为起始治疗的药物。大血管并发症一些GLP-1RA具有肾脏获益。研究显示，与安慰剂组相比，利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽可显著降低肾脏复合终点。微血管并发症细化具有心肾获益降糖药的最新研究证据和应用—GLP-1RA王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.“胰岛素常规治疗路径”生活方式干预+非胰岛素降糖药治疗3个月血糖控制不达标(HbA1C≥7.0%)胰岛素的起始治疗基础胰岛素(中效或长效胰岛素类似物)预混人胰岛素或预混胰岛素类似物双胰岛素类似物血糖控制不达标或反复低血糖发展新诊断2型糖尿病患者HbA1C≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L胰岛素短期强化治疗基础+餐时胰岛素每日1~3次注射预混胰岛素每日2~3次注射胰岛素持续皮下泵入治疗达标治疗未达标调整治疗方案并定期随访评估是否继续胰岛素治疗或或或或王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.NEW“联合治疗”早期联合治疗可增加降糖作用的持久性，兼顾体重和心肾保护等临床效益1-4以二甲双胍、SGLT2i、DPP-4抑制剂为代表的口服降糖药三联方案，覆盖糖尿病多重病理生理机制，且具有优化降糖、心肾获益、减重及胰岛β细胞功能保护等作用，适用于多数2型糖尿病患者Meta分析显示：固定复方制剂（FDC）能简化治疗方案，比自由联合HbA1c降幅更显著，依从性更高5DaviesMJ,etal.Diabetologia,2022,65(12):1925-1966.Abdul-GhaniM,etal.DiabetesCare,2021,44(2):433-439.MatthewsDR,etal.Lancet,2019,394(10208):1519-1529.MantsiouC,etal.DiabetesObesMetab,2020,22(10):1857-1868.HanS,etal.CurrMedResOpin,2012,28(6):969-977.一、“2型糖尿病及相关危险因素诊疗”MMC代谢性疾病的综合控制目标理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖药物治疗规范2型糖尿病合并其他危险因素的治疗2型糖尿病合并慢性并发症的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治疗规范及其他特殊情况下的处理原则单纯强化降糖并未有效降低心血管事件和死亡风险，

强化降糖同时，还应积极降压、调脂、抗板、减重等综合干预ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2545-59.GaedeP,etal.NEnglJMed.2008Feb7;358(6):580-91.ACCORD研究是一项前瞻性、多中心、随机、对照研究，纳入10251例2型糖尿病，分为强化降糖组(目标HbA1c<6.0%)及标准降糖组(目标HbA1c7.0%-7.9%)，主要终点为主要不良心血管事件(MACE)，即非致死性心梗、非致死性卒中及心血管死亡复合终点。平均随访3.5年单纯强化降糖未能降低不良心血管事件，且显著增加全因死亡及心血管死亡风险1事件率（%/年）HR=0.9095%CI0.78-1.04P=0.16HR=1.2295%CI1.01-1.46P=0.04HR=1.3595%CI1.04-1.76P=0.02Steno-2研究是一项前瞻性、随机、开放标签、盲终点研究，纳入160例伴持续性微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，分为多因素综合强化治疗组或常规治疗组，平均治疗7.8年，后续平均随访5.5年，主要终点为随访13.3年期间全因死亡多因素综合干预显著降低死亡、心血管事件及微血管并发症风险2多因素综合强化治疗包括：降糖（HbA1c<6.5%），调脂（TC<4.5mmol/L，TG<1.7mmol/L），降压（SBP/DBP<130/80mmHg），肾脏保护（RAASi），抗血小板（阿司匹林）多因素综合强化治疗组与常规治疗组相比，显著降低：-46%-59%-56%-43%-57%(P=0.02)(P=0.04)(P<0.001)(P=0.004)(P=0.01)全因死亡心血管死亡心血管事件糖尿病肾病视网膜病变2型糖尿病合并其他危险因素的治疗：

高血压&血脂异常综合考虑疗效、器官保护、安全性和依从性等因素；首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）1.高血压管理首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀治疗(使LDL-C降幅30%～50%)，并根据调脂疗效和耐受情况调整剂量单药降脂不能达标时，则联合应用降脂药2.血脂异常管理王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.2型糖尿病合并其他危险因素的治疗：

抗血小板&超重/肥胖管理抗血小板治疗可用于糖尿病伴心血管高危人群，阿司匹林合适剂量75～100mg/d阿司匹林过敏者可应用氯吡格雷(75mg/d)作为二级预防；ACS患者需要应用1种P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年，延长可能获益更多3.抗血小板治疗降糖药物减轻体重的作用由强到弱依次为：GLP-1RA、SGLT2i、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i部分体重控制不佳的2型糖尿病患者可考虑代谢手术治疗4.超重和肥胖管理王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.一、“2型糖尿病及相关危险因素诊疗”MMC代谢性疾病的综合控制目标理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖药物治疗规范2型糖尿病合并其他危险因素的治疗2型糖尿病合并慢性并发症的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治疗规范及其他特殊情况下的处理原则1.糖尿病合并冠心病的MMC管理规范2.糖尿病性下肢动脉粥样硬化病变(LEAD)MMC管理规范合并冠状动脉粥样硬化性心脏病筛查1.对无症状患者,不推荐常规筛查冠状动脉疾病。2.以下患者考虑筛查冠状动脉疾病：非典型性心脏症状(如无法解释的呼吸困难、胸部不适)；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、TIA、卒中、跛行或外周动脉疾病或心电图异常（包括病理性Q波、左室肥厚、QRS延长、ST段压低和病理性T波倒置）。3.筛查方法有：静息状态下心电图(ECG)、踝肱指数(ABI)、负荷核素心肌显像及冠状动脉钙化评分。随诊确诊糖尿病后至少每年评估一次心血管病变的风险因素。治疗1.控制血糖，优先使用具有明确心血管获益的SGLT2i或GLP-1RA。2.已知冠心病的患者，排除禁忌后用阿司匹林和他汀治疗，并考虑使用ACEI或ARB以减少心血管事件风险。3.既往有心肌梗死的患者,应该在心梗后持续使用β受体阻滞剂至少2年。4.病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，若无禁忌，建议使用SGLT2i及二甲双胍。CHF病情不稳定或因心衰住院的患者，应避免使用二甲双胍。糖尿病性LEAD筛查1.对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。(1)足部有无感觉异常及足部视诊有无皮肤颜色、温度异常；(2)触诊足背动脉和胫后动脉搏动，评估ABI。2.对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄,应该进行全面的动脉病变检查及评估。随诊伴有LEAD发病危险因素(如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。治疗1.年龄50岁以上的糖尿病患者，尤其是合并多种心血管危险因素者，如无药物禁忌证，都应该抗血小板治疗。2.有症状的LEAD患者，建议应用抗血小板药物、他汀类降脂药、ACEI及血管扩张药物。3.在内科保守治疗无效时,需行各种血管重建手术。2型糖尿病合并慢性并发症的管理：

冠心病&下肢动脉粥样硬化病变(LEAD)王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.3.糖尿病肾病MMC管理规范4.糖尿病视网膜病变(DR)MMC管理规范糖尿病肾病筛查1.2型糖尿病患者在确诊时就应进行尿常规、UACR检测和eGFR评估，以后每年应至少筛查一次。2.建议1型糖尿病患者在确诊后5年进行上述筛查。随诊1.所有患者需每年检查UACR、血清肌酐、血钾水平。2.CKD3～4期的患者需密切随访CKD相关的代谢紊乱，如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等。3.应根据病情的严重程度确定患者的随访频率，并复查相关指标。治疗1.控制血糖，确诊糖尿病肾病后，若无禁忌证，应优先使用SGLT2i以延缓肾病进展、降低心肾事件。2.饮食疗法：以优质蛋白为主，限制至0.8g/kg/d，中晚期患者可适当补充α-酮酸。3.透析治疗和移植：当eGFR＜60ml/min/1.73m2时，评估和处理CKD的潜在并发症；当eGFR＜30ml/min/1.73m2时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。DR筛查免散瞳眼底检查随诊1.2型糖尿病患者应在诊断后尽快进行首次免散瞳眼底检查。2.无DR和轻度非增殖期DR患者，推荐每年行一次免散瞳眼底检查。3.中度非增殖期DR患者每3～6个月行一次免散瞳眼底检查，建议转至眼科进一步诊治；4.重度非增殖期病变患者每3个月行一次免散瞳眼底检查，建议转至眼科进一步诊治。治疗1.良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR的进展。2.对于轻中度的非增殖性DR患者，行抗氧化、改善微循环、活血化瘀类等内科辅助治疗。3.对于高危增殖性DR患者和部分严重非增殖性DR患者，激光光凝治疗可以降低失明的风险。4.黄斑水肿是玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗的指征。5.糖皮质激素局部使用也可应用于威胁视力的DR（VTDR）和黄斑水肿。2型糖尿病合并慢性并发症的管理：

糖尿病肾病&糖尿病视网膜病变(DR)王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.5.糖尿病周围神经病变MMC管理规范6.糖尿病足MMC管理规范糖尿病周围神经病变筛查1.糖尿病神经病变筛查包括症状收集及压力觉、震动觉、针刺觉、温度觉及踝反射5项检查。2.有条件可进行神经电生理检查（如神经传导速度测定）。随诊2型糖尿病在确诊时、1型糖尿病在确诊后5年应进行糖尿病神经病变筛查，以后每年应至少筛查一次。治疗1.良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的进展。2.营养神经(如甲钴胺片、呋喃硫胺)、抗氧化应激(如硫辛酸)、改善微循环(如贝前列腺素钠)、抑制醛糖还原酶活性(如依帕司他)。3.伴疼痛的糖尿病周围神经病变对症处理可酌情采用以下方式联合治疗：止疼药、抗抑郁药(常用阿米替林或氟哌噻吨美利曲辛片)、镇静安定药(如卡马西平或加巴喷丁)、阿片类止疼药(如羟考酮、曲马多)、局部止疼治疗(如外用药膏或敷膜制剂)。糖尿病足病筛查1.足部有无感觉异常及足部视诊有无皮肤颜色、温度异常。2.神经评估：10g尼龙丝试验，检查轻触觉、足跟反射、震动觉、两点辨别觉等。3.血管评估：触诊足背动脉和胫后动脉搏动；评估ABI。随诊1.所有糖尿病患者：每年一次；2.足部感觉缺失者：每3个月一次；3.足底有溃疡者：每1～3周一次。治疗1.药物治疗：降糖、扩血管、抗血小板、抗凝药物治疗。2.手术干预治疗：严重缺血、药物治疗效果不理想的患者建议行血管重建术(包括下肢动脉腔内介入治疗、旁路移植、干细胞移植)。3.糖尿病足病专科、血管外科、清创外科等多学科联合诊疗。2型糖尿病合并慢性并发症的管理：

糖尿病周围神经病变&糖尿病足王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.一、“2型糖尿病及相关危险因素诊疗”MMC代谢性疾病的综合控制目标理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖药物治疗规范2型糖尿病合并其他危险因素的治疗2型糖尿病合并慢性并发症的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治疗规范及其他特殊情况下的处理原则更新妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治疗规范01妊娠期02老年糖尿病健康状况HbA1c血压血脂健康<7.5%140/90mmHg建议使用他汀类药物，除非有禁忌症或不能耐受复杂/中等程度的健康<8.0%140/90mmHg建议使用他汀类药物，除非有禁忌症或不能耐受非常复杂/健康状况较差<8.5%150/90mmHg评估使用他汀的获益决定调脂治疗老年糖尿病患者患者的降糖治疗应该是在安全的前提下的有效治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该改贯穿老年糖尿病治疗的全程。生活方式改变是妊娠期高血糖治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。怀孕时首选药物是胰岛素，所有口服药均缺乏长期安全性的数据。孕前糖尿病管理：建议HbA1c<6.5%时妊娠，应用胰岛素治疗者可HbA1c<7%血压<130/80mmHg二甲双胍无法控制的高血糖可及时加用或改用胰岛素，停用二甲双胍以外的其他类别口服药停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药停用他汀类及贝特类调脂药物鼓励孕前服用叶酸妊娠期糖尿病(GDM)管理：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1h血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L当慢性高血压患者妊娠期的诊室血压≥140/90mmHg，应启动降压治疗，降压目标值为诊室血压不低于110~130/85mmHg王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.二、MMC门诊与相关科室及MMC1+X患者转诊制度分级诊疗中糖尿病患者管理流程高危人群社区中心健康教育控制血糖控制合并症糖尿病患者区域/县域中心并发症筛查及管理筛查管理建档双向转诊王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.其他科室内分泌科T2DM合并严重并发症转诊/会诊，定期追踪/随访MMC区域中心MMC县域中心MMC社区中心121社区向上级中心转诊的标准初次发现血糖异常，病因和分型不明确糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍反复发生低血糖，或者血糖波动较大，社区处理困难者以治疗患者经过两种及以上降糖药物治疗但血糖仍控制不佳，连续两次随访HbA1c≥8%糖尿病慢性并发症的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者血压、血脂长期6个月及以上控制不佳医生判断患者合并需上级医院处理的其他情况或疾病时2上级中心向社区转诊的标准血糖、血压和血脂均得到稳定控制，符合以下2个条件：伴有糖尿病慢性并发症，已确定治疗方案并进行疗效评估，病情得到稳定控制，HbA1c≤8%血压和血脂控制达标，血压<140/90mmHg;血脂LDL-C＜2.6mmol/L,或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量科室间转诊制度1+X转诊制度MMC1+X患者转诊制度王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.三、MMC患者管理教育及管理平台患者教育工具及MMC管理平台糖尿病院内管理教育可通过多种形式进行：个体化指导：每次随访就诊时医护人员针对患者血糖控制情况提供个体化的生活方式干预措施集体教育：如定时、定点开展大课堂式、小组式甚至是个体教育院内教育MMC为医护人员进行糖尿病患者的院外管理提供了各种资源和条件在一站式服务的理念指引下，使用互联网和物联网技术，通过医生工作室APP的“医生说”等功能，发布健康科普图文知识或短视频科普内容，加强医患之间沟通交流，建立持久稳定的信任感，实现专业机构人员管理和患者自我管理的有效融合院外教育MMC数字化管理平台升级2.0，包括数字科室和网上社区，由代谢中心端、医生工作室APP及健康助手小程序组成整合院内诊疗数据和院外患者自我管理数据，并不断优化和升级，融合人工智能(AI)语音电话随访、自然语言处理(NLP)等创新技术，服务于MMC院内标准化诊疗流程和院外综合管理MMC管理平台王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.新增MMC患者管理研究成果及自我管理“七法宝”MMC患者管理研究成果：较高频率随访更有效改善血糖控制，尤其对于年龄较轻、基线HbA1c较高的患者获益更大1疫情期间，糖尿病患者血糖自我管理“七法宝”2高频随访低频随访高频随访更优低频随访更优中国10家MMC全国总中心开展的一项前瞻性、观察性、真实世界研究，纳入2017年6月至2021年4月间的19908例接受至少6个月医院随访的2型糖尿病患者，根据每年2次的中位随访频率将患者分为低频随访组和高频随访组，比较高频随访与低频随访对血糖控制的影响新冠疫情期间，生活方式改变会使糖尿病患者的血糖管理更加困难，糖尿病患者要按照下列“七法宝”做好防护：健康教育均衡营养适当运动规范用药血糖监测规律作息关注心理ZhaoQ,etal.JDiabetes,2022,14(5):306-314.王卫庆,等.国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）.2023年.四、MMC风险筛查相关软件应用范围及介绍“糖尿病预测方法”

“瑞宁知糖”预测结果与3年随访实际糖尿病患病结果相比，预测正确率在90%以上>90%预测正确率

“瑞宁知糖”预测结果与3年随访实际糖尿病患病结果相比，预测正确曲线下面积（AUC）＞0.8>0.8AUC“瑞宁知糖”方案有效预测我国人群3年罹患糖尿病风险针对我国糖尿病早期知晓率与控制率低的现状，MMC推出基于互联网和大数据技术的“瑞宁知糖”糖尿病风险评估方案普通人群通过输入年龄、身高、体重、家族史、生活习惯等简单信息，就能预测自己未来3年罹患糖尿病的风险，并给出个体化建议方案