医院安全管理手册

XXX人民医院安全工作管理TOC\o"1-1"\h\u11462医疗安全管理 212152护理安全管理 383857财务安全管理 5625644综合保障安全管理 6318519教学安全管理 7829645突发事件应急预案 81医疗安全管理门急诊疑难病例的处置1.对门急诊首次诊断不明确的患者，应请示上级医师或科间会诊；患者应予2.对连续2次来门急诊就诊或留观超过3d的患者，诊断仍未明确或治疗效门诊补液规定1.门诊室补液仅限于病情稳定的患者。2.对病情不稳定或病情复杂或一般情况较差的患者不能放门诊补液室，必须门诊小手术规定1.门诊小手术仅限于局麻下能开展的手术。2.门诊小手术范围必须是疾病诊断明确、手术后无须观察即刻能回家的患者，对一些良恶性不能区分的小手术，必须有该方面的书面告知，标本须送病理3.手术者必须是有执业医师资质的医师。4.小手术必须在门诊病历上有患者或家属的书面告知的知情同意签字。50岁以上患者建议术前做心电图检查。5.门诊手术室必须配备抢救车，定期检查抢救药品和设备完好情况。门急诊患者检查规定4.成人输液处方前应常规询问并记录有无糖尿病病史，肥胖患者以及40岁5.昏迷患者常规行血糖、心电图或头颅CT等检查。6.孕龄妇女腹痛、阴道出血应常规查尿HCG、阴超或盆腔B超，以避免漏诊危重患者抢救制度3.任何科室主任接到通知后，必须及时到场(一般在10min内赶到现场),不7.安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位告知病情、预后及抢救方病人还须向医疗事务部、医疗副院长汇报。转出时转出医师须详细告知患者(家10.直送手术室的危重患者，途中应派医师护送。手术科室医师应在10min急诊留观室医疗安全管理制度4.留观时间原则上不超过48h,超过48h者应写留观病史。可以出观察室的6.留观室各科医生必须按常规上下午各查房一次，并不定期巡视。发现病情变化应及时处理，并做好书面记录，同时向上级医师或主任汇报。周一至周五上午内、外科应由主任带队查房。周末由急诊危重病科的二线班医师带领查房。10.加强交接班记录，特别是诊断不明确或病情相对较重的患者。交接班记告知制度(病情告知、手术告知、创伤性检查及治疗告知及其他告知)1.新入院患者须签署入院病情告知书和/或委托书，慢诊患者必须4h内完6.70岁以上的危重患者、手术患者告知对象必须为患者直系亲属和委托代7.治疗方案如有选择性(可保守治疗或手术治疗),必须告知患者选择，并签8.对患者可能发生的并发症如长期卧床导致褥疮、肺栓塞等亦需要有书面10.实施介入或其他有创高危诊疗活动前，主操作者操作时应向患者(或家首诊负责制5.对已挂号但来不及就诊的患者必须安排好到急诊就诊或交接到下一班汇报制度处方管理和医师门急诊用药规定2周至1月。急诊处方限量3d。6.为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7d常用量；其他剂时，每张处方不得超过15d常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7d常(二)处方管理细则1.医师必须在取得医师执业证书后方可获得处方权。麻醉药品处方权必须签名收费处和药房有权拒收。处方如有改动，8.药房应有专人保管处方并对处方的保管负责。查询处方须医疗事务部同意，医疗事务部检查处方也应按程序登记，并及时归还。其他医务人员无权查询药品不良反应监测报告制度2.各科室每月月底将本科室发生的药品不良反应报告一次。遇到少见及严新患者入院首日处置规定委托书的签署和下医嘱，急诊患者要在30min内做好告知或委托书的签署，并下3.值班医师必须亲自查看患者的资料，对心电图、X线片、CT片等资料必须5.急诊病史必须在8h内完成，若因抢救不能在8h内完成，应在抢救后及时完成。慢性患者应在24h内完成病史。医嘱管理三级医师负责制文件书写、质量管理等方面。3.在各种诊疗活动中，下级医师及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见。上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师意见，擅自更改诊疗方案或拖延而延误诊5.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。科室之间关键流程交接规定目标：确保各科室之间患者交接安全。急诊室及急诊留观室、病房、手术室、ICU四者之间在转送患者时要按照下表涵盖的内容交接，遵守交接规范，并有交接双方签名。日期时间患者姓名性别年龄科室住院号病室床号疾病手术方式护送人员接受科室人员麻醉师手术医师医师值班、交接班制度目标：严格遵守工作制度，明确值班医师的职责；防范在交接班流程中出现遗3.值班医师应提前到岗，接受上一班次医师交班，交接班前应巡视病房。危查房制度2.病区下午查房：由当班主任或高年资医师带领病区医生进行巡视查每天安排主治以上医生到留观室上午、下午各查房1次。查房医生应做好病情变化记录并与夜值班医生做好交班。夜间接班后值班医生应对留观患者做会诊制度(二)急诊会诊出急会诊申请，可电话邀请。会诊医师应在10min内迅速到达申请科室进行会(三)院内大会诊疗事务部。医疗事务部通知有关科室及人员。会诊由医疗事务部组织，必要时分(四)院外会诊(五)外出会诊任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要疑难、危重、死亡病例的讨论入院2周内诊断不明确及诊断明确但治疗过程中存在较多困难的病例应由科(二)危重病例讨论3.对做了尸体解剖的病例须在尸体解剖病理报告出来后由医疗事务部组织“五种人”管理要求5.对特殊身份患者，科内应及时向医疗事务部或/和院领导汇报。在做好医新技术、新项目审批及管理制度1.本人提出申请(书面),科室同意。3.具有坚实的专业和理论知识，较强的自学能力和创新能力，有一定的组织管理能力和操作能力。4.具有副高级以上(含副高级)专业技术职称。2.围绕临床防病治病需要，在提高医疗、预防水平或诊疗方面具有重要价值。3.符合医院或(和)科室的建设重点和发展方向。4.在提高申请本人实际业务水平、学术地位、组织管理能力方面有重要的(三)审批方法(四)日常管理2.负责人应经常对开展的新技术、新项目进行总结分析，常规每年1次向医3.医疗事务部应经常组织专家委员会或伦理道德委员会对新技术、新项目开手术患者术前检查、术前讨论和手术审批及手术权限的规定目标：落实术前检查和术前讨论制度，最大限度地了解患者术前各脏器功能情况，保证手术的有效评估和安全。通过手术审批和手术权限规定，确保手术安4.手术谈话者必须为主刀医师或一助。针对少数医师术前谈话安排在术手术及复杂手术强调主刀医生亲自与患者和家属谈话，加强患医沟通，减少7.凡是二次手术或是涉及到纠纷的手术，必须由科主任或病区主任主持手(三)手术部位标示规定2.各科手术医师按照职称从主任医师到住院医师分为4级，每级按本专业工作年资3年为限，分为高年资医师和低年资医师2档。资副主任医师手术权限，须实际工作年资>13年。术后管理规定1.对手术较大或麻醉需要监护的患者术后应进ICU监护。3.手术主刀或一助应在术后当日至少察看患者1次，术后1～3d应每天察看4.值班医师应对当日手术患者至少察看1次，发现手术患者重大异常情况后手术过程中器械安全使用的规定5.使用植人性器械前医师及手术护士应认真检查器械的外包装，发现有破麻醉安全制度和麻醉关键环节的管理制度(二)麻醉过程中的安全保障2.麻醉过程中麻醉医师不得擅离岗位。4.麻醉结束后麻醉师应负责护送患者回病房或ICU,并与病区医师、护士交(三)术后访视制度1.麻醉者应在患者术后2d内作麻醉后访视，且根据病情需要提前或增加随2.麻醉后访视情况如实记录在术后访视单上。3.及早发现和处理与麻醉有关的并发症，并与病房主管医师保持紧密联系。(四)急插管麻醉值班医师在接到病区或急诊室急插管通知后应即刻前往，不得超过(五)无痛人流及胃肠镜检查命体征平稳后才可允许其离开门诊手术室、人流新生儿室管理制度1.进入新生儿室人员严格执行消毒隔离制度(洗4.对咳嗽、易食管返流吐奶的患儿抬高床头并取侧卧位。沐浴时注意水温，产房安全管理规定10.任何人不得以任何借口开展胎儿性别鉴定，不得开展孕周满26周(或体重达1000g或双顶径达65mm)妊娠终止业务。临床用血安全1.血制品应按不同品种、血型、规格和采血日期(或有效日期)参照有关技术要求规定，分别存放在专用冷藏设施储存，经办人必须做好签名和签署入库时间，凡不符合国家规定卫生标准和要求的，应拒绝领取，严禁不合格血制品入库。血、备血量超过2000ml时，需经科室主任重点药物用药后的观察制度(一)重点药物的范围(二)观察内容化疗患者用药规定1.化疗前患者或家属应签署化疗知情同意书。2.化疗应选择医学界公认的方案，应严格控制药物的种类和剂量，不允许随意超种类和超剂量使用。3.不允许使用尚在实验阶段的药物(经批准的临床药物试验除外)。手术废弃物的管理制度1.手术切下的标本常规送病理科做病检。2.患者截肢后的残肢，到医院医疗事务部开取证明，然后送尸体房。由专人送殡仪馆。5.患者体内拆除的钢板，暂时放在手术室，不可随意丢弃，等待上级部门8.废物暂存处的物品由疾病控制中心指定的单位统一收取。医院感染报告制度1.临床科室各级医生在医治过程中发现医院感染病例时，经治医生应及时填写医院感染病例登记表，交住院总登记后上报医院感染3.医院感染管理部门每月对上报的感染病例进行统计、分析，汇总制表后上4.按有关规定医院感染管理部门专职人员每月对当月出院总数的30%病例日间手术中心安全制度心电图室安全隐患防范制度1.每位心电图医生接到患者申请单后，首先核对申请单所写患者姓名、7.规范报告书写内容。例如，把ST段抬高和压低笼统地报告为“ST-T变病理科工作流程中的安全隐患及防范措施系。对于病理申请单上送检部位等重要信息发生差错及时请送检医师亲自2.对掉标签的标本在进行组织包埋后分割时可能错切。处理办法是把掉标捞完后清理漂片水面。一个人工作时每切一个号前看一下蜡块与玻片号是否一致。超声科医疗安全薄弱环节及防范措施3.科外突发事件：对重大突发事件有3个以上患者，由本科值班医生通知本4.科室内发生突发事件：在超声检查过程中对危重患者密切观察病情变化，内镜室医疗安全薄弱环节及防范措施2.内镜检查和治疗前必须谈话。对高龄、有合并症的患者要做好防范措施。者要及时与病区床位医师沟通。3.特殊检查及治疗必须在24h内完成报告。5.消毒隔离严格按质控要求执行。患者术前常规做好规定检验项目，阳性患者尽量集中检查。7.内镜室应配备抢救设施，对于遇到突发事件如心跳、呼吸骤停及消化道大高压氧治疗安全措施1.设备安全：氧舱设备应处于安全备用状态，固体氧探头≤2年。递物筒声光报警完好，开启方便，连锁装置无异常。紧急卸压阀和应急照明符合国标要求。工作。操舱人员规范操作，升压≥10min,稳压≥60min,减压≥20min。严格做好3.管理安全：氧舱工作人员做到持证上岗。进舱前严格做好火种检查，杜绝火种和带电物品入舱，拒绝可疑化纤衣服、含油食品进舱。氧浓度控制在23%以下。严禁带故障开舱。做好每年1～2次突发事故演习。按规定做好氧舱维修、保养。接受院部每年2次对氧舱的督查。检验科安全制度目标：确保危急值检测的正确性和及时的反馈到临床；确保检验试剂的安全关键环节或薄弱环节的隐患。(一)危急值报告制度1.项目和危急值下限上限钾钠钙血糖PO2(动脉血)PCO2(动脉血)D-二聚体2.出现危急值的标本必须复查，如对结果有疑问，随时可用质控品进行质控3.出现危急值时应及时与临床联系，并为临床提供咨询服务，必要时向组长检验者姓名。5.必要时标本应保留备查。(二)试剂安全管理3.性病检测试剂RPR、TPPA、HIV同时索要批检复印件，并登记收到日期和5.建立实验室安全检查制度：实验室管理层每年应对工作场所至少检查一管理制度等。归档资料中的质控资料、结果登记及操作规程至少应保存5年。资8.制定生物因子生物危害评估报告：对感染性微生物的危险度进行等级(1)安全设备和个体防护是确保实验室工作人员与致病微生物及其毒素直接接触的一级屏障。实验室的安全柜必须符合国家标(2)实验室操作人员每年进行一次健康体检。(1)凡经卫生防疫部门与所在医院规定列入传染病报告管理的病种，在送检(4)对职业病、恶性肿瘤等病种的报告管理，参照本制度与有关科室取得(1)科内保存适量标准菌(毒)种以供监测微生物学质量之用，须遵照上级有(3)保存菌(毒)种的种类与数量之增减或销毁等，应先征得科(组)负责人同线消毒30min;严格按消毒制度(戴好口罩帽子，做到一人一针一纸一扎脉带)进8.复核报告数据，当复核到WBC<3.0×10⁹/L或>20×10⁹/L,HGB<70g/L或>180g/L,PLT<60×10⁹/L或>400×10⁹/L,RBC<2.5×1012/L或>做好相应记录。危急值范围的标本，应复做登记并按程序报告，如K+<2.8mmol/L或>5.6mmol/L、GLU>23mmol/L或<2.0mmol/L等。凡尿液检3.发放。配血合格后由医护人员到血库领血。配血与发血过程中双方共同4.血袋回收。登记数量，毁形后消毒浸泡。报废血须高压消毒后再回收并登记送医院统一处理。5.血库消毒制度。空气每天用紫外线照射1h;台面每天用规定浓度的二溴海因配制液擦拭；储血冰箱每月做空气培养，菌落数应<200cfu/cm³;棉签取壁采样每月1次，菌落数应<5cfu/cm3;仪器设备用规定浓度的二溴海因配制液擦拭；6.做好定型工作，特别是Rh的定型，以防Rh(一)的少见血型而来不及准备。8.值班期间如遇突发事件不能处理，应及时报告总值班，遇疑难标本不能判断应进行记录交班。9.严禁非本室工作人员及其他非相关人员进人急诊检验室和血库。放射科安全制度目标：保障危重患者放射科检查过程中的安全；危急值结果的准确性和及时(一)危急患者诊断报告制度1.在接待危重抢救患者时，及时的科内逐级提醒，并由上级医师把关。必要时组织读片会诊和/或通知有关临床科室协诊。2.为危重抢救患者提供及时优先服务；危重抢救患者诊断报告30min内出。3.对危重抢救患者进行医学影像检查诊断时，发现病情异常变化者应及时主动地通知有关临床科组织抢救。4.上级医师核片后需更正报告应及时告知写片医师，由写片医师负责及时通(二)患者辐射安全防护制度1.X线工作者必须严格遵守各项操作规程，经常检查机器和防护设备的性能，每年由区疾病控制中心对各类X线设备场所进行一次辐射剂量监测。2.在不影响获得诊断信息的前提下，严格控制照射野，使用线束限制在临床实际需要的范围内，照射面积一般不应超过暗盒面积的10%。4.施行X线检查前，必须仔细复核检查方案和工作条件，必须根据投照方向恰当选择受检者体位，尽量避免非检查部位受到X线照射，并在摄影中对受检者5.孕妇一般不宜作X线检查，并在机房门口设立提示牌。6.X线机房门口醒目处设立警示标志，警示红灯提醒患者对电离辐射的(三)患者危急情况处理细则4.患者突发心跳呼吸停止时，应马上进行胸外按压等心肺复苏抢救，并及时开通静脉通道。对于考虑碘等药物过敏患者，应首选皮下注射肾上腺素和肾上腺皮质激素。药剂科医疗安全薄弱环节及防范措施(一)门急诊西药房(二)门诊中药房2.每天认真记录仓库的温湿度及采取的措施，将储存条件控制在规定的范3.加强防鼠防虫防霉的措施，做好三色标签，定期检查饮片的质量，并有(四)药库3.及时检查入库药品的有效期，做好先进先出原则上6个月以内的效期药品不得入库(除紧缺又急需的药品)。应及时与药品采购工作平台或经营单位或药厂7.严格执行麻醉药品及精神类药品管理制度。做到专柜专区存放，每日清12.病区退药必须以医嘱传输的方式按规定进行，不得以药品实物的形式退(六)制剂室剂配制全过程的质量。标签脱落。8.及时了解临床使用情况，合理安排配制计划，并根据季节变化和使用情况时记录。重大医疗纠纷预警机制重大医疗纠纷预警机制的建立是指临床工作中出现可能发生不良后果的先兆(一)建立重大医疗纠纷防范领导小组负责全院防范医疗纠纷(事故)的领导工作。每月初召开防范医疗纠纷(事故)1.医疗纠纷(事故)防范领导小组：障部保卫部门副主任2.医疗纠纷(事故)防范工作小组：(二)根据医患危机的发生分析发生医疗纠纷的紧急程度的部门和科室与其他部门或科室共同协调解决。2.对急诊患者的辅助检查如B超、摄片、CT等检查发现特殊情况，应在第一(四)临床科室信息预警3.医疗活动中发生或者发现有高度紧急情况可能引起事故的医疗过失行为纷将严重损害医院利益，医院医疗事故防范领导小组需在短时间内作出对该事件对突发性事件和矛盾纠纷预警性信息实行三级预警传报，床位医生对自己管理的护理安全管理护理查对制度(一)输血查对制度24h,以备必要时送检。(二)输液查对制度2.病房输液(3)加药核对：治疗班护士请另一护士核对治疗单后加药，并签上时间、姓名(4)输液核对：输液护士进行“三查七对”后注射，并在输液巡视单上签上时(三)医嘱查对制度1.医嘱整理、执行须有两人核对、签名。每周由护士长组织全面核对医嘱2.抢救患者执行口头医嘱，护士向医生复述1遍，并保留用过的空安瓿。4.执行注射剂时必须注意配伍禁忌。(四)手术室查对制度目标：加强手术室全程环节核对质量监控，提高手术良性运行的整体性、全5.手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡证明已达无菌方可使用。(五)婴儿查对制度4.出院前必须两人核对。(六)转运尸体查对制度(七)病理标本查对制度(八)血液透析查对制度3.床位负责护士每小时监测血路管及分支、机药品管理制度一、药品存放管理制度2.高浓度电解质制剂如氯化钾、超过0.9%的氯化钠等、肌肉松弛剂与细胞毒3.抢救药品应固定放置在抢救车内，保证抢救时急用。使用后及时补充。每(一)麻毒药存放管理制度1.使用麻醉药，必须请具有开麻醉处方权的主治医师开使用麻醉药的医嘱和2.各病区内所有基数药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自二、药品使用管理制度青霉素阴性：在床尾卡其他栏中注明青霉素(一)。青霉素阳性：用红色标签挂在床尾上。刺激性药物：用梅红色标签挂在药袋上。非静脉用药：用绿色使用途径色标签挂在药袋上。(一)青霉素使用管理2.应详细询问过敏史，对已注射过青霉素应以病史、注射证明为准，如超过3d,应重做皮试。4.注射前需询问患者是否空腹，如为空腹需嘱患者先进食；如第1次或间断治疗者，须门急诊观察20min后确无反应方可离去，住院、留观者需加强巡回(二)化疗药物使用管理3.尽量引导患者使用静脉留置针，以减少因活动引起的药物外渗，要求每天4.化疗注射部位尽量暴露，以保证及时观察到注射部位输液情况。(三)非静脉用药使用管理1.护士在鼻饲前应核对鼻饲营养液床号、姓名、住院号、营养液有效期、性护理关键流程交接制度(2)患者在转出之前必须电话通知转至科室。(2)通知值班医生并向护士长汇报。(二)救护车患者交接目标：规范急救绿色通道的管理，提高急诊护士的急救意识及应变能力。1.急诊护士接到120电话，了解患者病情及到达时间，通知相关急救人员做好抢救准备工作。2.听到救护车铃声，抢救班护士及时出门迎接，护送患者入抢救室。(三)病房与手术室患者交接目标：规范手术患者交接程序，确保手术患者护患双方的权益。2.与接领者至患者床边确认腕带(蓝色)标识，再次核对患者床号、姓名、手术时间等。3.双方确定无误，护士护送患者到电梯口。(四)产房与病房产妇交接目标：建立产妇转运交接制度，实施风险管理的核心内容。2.产房护士护送产妇入病房，途中严密观察病情。3.妥善安置产妇，确认腕带(蓝色)标识。与病房主班护士进行床边交班，内4.做好护理记录，双方确定无误后在“产房与病房交接流程本”上签字。(五)产房与病房新生儿交接目标：运用身份腕带识别标识，减少护理缺陷及差错的发生率。1.新生儿返回新生儿室，由护送护士核对新生儿的腕带(粉红色)、胸牌、新生后方可离开产房。2.产房护送护士应与病房接受护士床边详细交接，包括新生儿腕带、胸牌、新生儿Apgar评分等，确定无误后双方在“产房与病房交接流程本”上签字。(六)ICU与病区患者交接目标：严格遵循危重患者交接程序，确保危重患者护理工作的连续性。1.主班护士整理转科医嘱后，通知相关科室转出患者姓名、是否备微量泵及吸氧装置等，并通知家属在门口等候。2.完成常规治疗护理及护理文件书写。3.携带好患者的物品、各种预约检查单、未完成检查的各种化验单及病历、有褥疮预报患者的预报单一并送到转入科室，交给病区主班护士。4.床位负责护士护送(家属陪伴)患者到转入病区，与病区护士做好交接班(七)有创检查、治疗患者交接目标：了解有创操作术中患者情况，有效制定术后护理观察要点。1.医生和护士认真做好床边交接。2.严密观察穿刺部位有无皮下出血或血肿。4.询问患者有无不适。5.做好护理记录。(八)危急值电话交接2.对电话通知的“危急值”或重要的检查结果，当班护士应认真接听，做好记录并签名。告知制度(一)住院告知制度目标：尊重患者权利，增加法律意识，有效避免护理安全纠纷的发生。1.住院患者须签署告住院患者书。护士应详细告知患者或家属如何预防褥2.患者入院后，未经医护人员同意，不得擅自离开病房。如遇特殊情况需填应服从医护人员的安排。(二)有创治疗告知制度1.护士进行有创治疗(如：深静脉穿刺、PICC)时，必须在实施操作前向患者2.不得安排其他人员替代完成告知。褥疮、跌倒、导管监控管理制度(一)褥疮监控管理1.各级护理人员均应每天评估(危重、褥疮预报)患者皮肤，做好褥疮预防监2.各科室应熟悉褥疮监控制度与流程。3.对预报或发生褥疮的患者均应建立翻身卡，按时落实褥疮护理措施。4.褥疮应按时跟踪随访，护士随访记录每周不少于2次，护士长每周1次，科护士长每2周1次，护理部每月1次。并要求医生在病史记录中注明。6.对褥疮护理不配合的患者或家属应在一般护理记录单上签名，并在翻身卡(二)跌倒监控管理3.高龄或行动不便的患者如下床行走，须嘱家属或护工陪同。指导并监督护理措施的落实。(三)导管监控管理1.各级护理人员均应重视导管的护理，落实预防导管滑脱的监控措施，并按7.科护士长、护理部对预报的导管滑脱高危患者的实际情况进行鉴定、跟踪产房安全管理制度(一)进出产房人员管理制度2.患者进分娩室及手术室前需戴帽。(二)特殊感染患者消毒管理制度3.门口放一块喷洒1000mg/L含氯消毒液的门垫。5.一旦进入隔离分娩室，不得随意进出。所需物品，全部由门外供应护士传递供给。(三)接产新生儿查对制度1.阴道产(1)记录者在新生儿出生后立即戴上粉红色腕带，挂上胸牌，认真填写所有(3)接产者再次仔细核对新生儿腕带和胸牌、新生儿出生记录单、分娩记2.剖宫产(1)接婴儿前，主班(值班)护士应先做好新生儿记录单、分娩记录单的预(3)接婴后应与手术室护士再次核对产妇的床号、姓名、住院号；报出新生儿(4)婴儿抱到产房后，按阴道产婴儿要求记录及核对。ICU安全管理制度(一)手术患者入室2.工勤人员必须在护士的监护下，平稳搬运患者至病床上，注意防止各种导管脱落。4.检查各种引流管并做好妥善固定，检查患者的全身皮肤情况。5.向麻醉师及手术医生了解术中情况，与麻醉师交接输液、镇痛泵运行情况等。(二)急诊或病房危重患者入室1.接到电话，主班护士做好抢救物品及床单位的准备，使吸氧装置呈待用状4.床位护士认真检查患者全身皮肤，向交班人员或家属询问病情，与急诊科或病房护士进行床边交接。(三)室内患者交接制度1.晨交班由护士长主持，夜班组长进行室内患者病情汇报。夜班其他护士在监护区域巡回监测。2.按小组床边交接班，同时床位负责护士进行书面交接。交班内容包括：患完成情况等。3.特殊交班必须书面交接，同时应在监护记录单、治疗护理完成提示单上4.交接班时存在的问题及缺陷由交班者负责，接班后发现的问题及缺陷由接5.日班各班按要求为中夜间保证足量的物品及药品，急救器械须呈备用状(四)人工气道患者的安全管理制度2.每班评估气管插管位置是否正确。3.发现有气道不通畅的迹象，必须马上报告小组长和值班医生，积极采取(五)患者治疗管理制度1.各种治疗由办公室护士转抄治疗单，治疗班护士核对并签上姓名后，方可3.每位患者的治疗由床位分管护士本人完成。4.下班前应再次查对当班所执行的所有治疗医嘱，包括ICU治疗护理完成(六)仪器管理制度1.每位护理人员必须掌握各种仪器的使用并了解其性能，能设定各种常用2.使用前认真检查机器性能，仔细核对各相关参数。参数有疑问，应反复测量或更换一台仪器进行对照。故障时及时汇报护士长。血透室安全管理制度(一)内瘘穿刺制度5.新瘘第一次使用下机时由护士压迫穿刺点。(二)透析意外防范制度1.首次透析患者，护士必须先确认血液透析医疗风险知情同意书告知签订情况。2.透析时床位护士每小时测血压、脉搏1次，检查穿刺部位(有无渗血、穿刺.(三)透析并发症(低血压)防范制度2.透析液钠浓度应保持在135～145mmol/L。3.血压异常(偏低或偏高),护士应告知患者勿进食并汇报医生，同时降低血4.指导患者下次透析前应遵医嘱服用降压药。新生儿室安全管理制度(一)新生儿入室制度1.病房护士和产房护士共同核对床号、母亲姓名、新生儿性别与新生儿护理(二)新生儿出室制度(三)新生儿沐浴室的安全制度1.沐浴室温度应保持在24～28℃,护士须检查热水器管路、开关等设施。2.沐浴水温应调节在38～42℃,每一新生儿沐浴前，先应用手腕试水温。4.沐浴池表面每日用500mg/L的含氯消毒液擦洗。(四)新生儿沐浴制度(五)新生儿喂奶制度4.喂奶后10min应巡视。供应室安全管理制度(一)污物处理制度3.医用垃圾(浸泡消毒过的手套)放入专用黄色塑料袋内，每天定时有专责人(二)物品下收制度1.下收车须挂(红色)标识，由每天的8—4班护士负责。(三)物品洗涤制度2.操作前做好自身防护。去洗涤剂(消毒液)→精洗。(四)物品打包制度1.清洁区(黄色)标识，由早班和8—4副班护士负责。3.打包后应签上消毒日期、姓名。高危物品包须由主管护师负责打包。4.护士长每周抽样检查打包质量并做记录。(五)物品待消毒制度2.取放待消毒物品时须先检查。4.规范放置，容量不超过消毒柜容积的80%。(六)物品消毒制度(七)无菌室物品管理制度1.无菌区(绿色)标识，进入无菌室人员，必须带好口罩。非供应室人员不允许进入无菌室。(八)物品下发制度1.下发车挂(绿色)标识，由每天的8—4班护士负责装配。2.下送时须使用车罩，按规定路线运行；3.消毒物品应做到两人唱发1.清洁区(黄色)标识，由护士长开具领物单并核对(三证),8—4班护士负责3.按一次性物品生产日期，由近期→远期(从右到左)分类定点排放。5.外来领取或下发一次性物品时，按先近期后远期(或从右到左)取物，核对6.每月定期由8—4班护士负责统计一次性物品入库、出库数量，并做好记手术室安全管理制度(一)特殊感染消毒隔离制度1.感染性手术的房间首先门上挂牌，注明“污染手术不得入人员不得随意进出。3.所有手术时用过的物品未经处理不得移出室外。4.手术结束后参加手术的人员必须脱去手术衣、裤并换鞋才能出此手术间。(二)常规标本管理制度1.术中器械护士应妥善保管好标本。2.术毕器械护士将标本放于盛器内，贴上标签、写上姓名，交于手术医生核4.送检前分别由打包护士、送检员再次核对，无误后送往病理科。(三)术中(冰冻)病理标本管理制度目标：规范标本管理的每一个细节，确保术中冰冻标本安全送检。1.术前术者按要求填写好病理申请单。2.切下标本，巡回护士应立即将标本放于盛器内。3.贴上标签、写清患者姓名，巡回护士核对病理申请单。4.确定无误，专人立即送病理科。(四)术前患者核对制度目标：建立与实施手术前确认制度和程序，保障手术安全。1.患者入手术室后，巡回护士和麻醉医师同时核对。核对内容包括：床号、3.确定无误后，在麻醉记录单签字确认。财务安全管理办理医疗费用退费制度1.凡实行现金退费，须有本窗口两名操作人员签字与领款人签字才能办理2.各收费员仅限于办理挂号退费、药品退费工作(只限于本人当天收错更3.各项检查费、治疗费等项的退费须由门诊组4.因为挂号差错需要办理退费的，应由患者签名以及办理药品退费操作的都要注明重新开具收据号码。5.因患者不需要就诊要求退挂号费的，须有门诊办公室批准盖章后，由患者签名后方可办理退费。6.因增加或减少检查、治疗项目及药品数量而需办理退费手续的，须经有关7.票据审核人员按规定审核后，符合规定手续的发票方可销号。财会人员工作制度桌抽屉里和带回家中存放。签发日期及用途。箱钥匙随身带，不准放在办公室抽屉内。保险箱不得寄放私人钱款物品。4.严格遵守现金管理的规定，收入现金必须及时上缴银行，过夜现金不得超过银行核定的库存限额。5.向银行提取或送存现金万元以上，必须两人同行，领取大额现金需有专车8.为了保证会计工作及时性，各工作岗位须按时完成工作任务，不得无故拖出纳工作安全管理2.根据审核无误的原始凭证进行现金和转账收付工作。办理收入，开具由财续不齐全的原始凭证予以退回。4.每日复核下属收款部门上缴的现金或现金解款单和收款报表。及时将现5.严格按规定签发支票。控制签发空白支票。如因特殊情况签发不填写金6.杜绝公款私借和白条抵库。保险箱内不得存放私人钱物。拒绝公款私存、7.及时核对银行POS机入账凭证，发现账账不符，立即汇报并寻找原因。现金做到日清月结，账款相符。做到逐日逐笔登记现金和银行日记账。专用。领取大额现金须由保安人员随同。出入院工作安全管理1.根据医生出具的住院卡按规定办理入院手续。按规定收取住院预交费、患门诊收费安全管理9.按规定给患者办理退款手续。票据安全管理1.按编号顺序分类存放各种尚未使用的票据和有价票据且加锁保管。领用时做好以旧换新工作。3.及时向领用票据人催交存根，经复核后销号，发现差错立即通知有关人员4.拒绝非财务科收费人员领用票据。5.经常提供库存量和年度使用量，以便及时印刷票据，保证医院经济业务正8.认真做好发票复核工作：(1)要复核收款员所使用的发票缴款是否正确。(2)要复核出纳人员是否按收款员交纳的款项入账，并做好复核记录。如有(3)对收款员退款工作进行复核，仔细核对已经退款的发票是否与检查申请单一致。(4)复核收款员是否按照退费规定操作，若有异常现象发生要及时指出并汇(5)对使用后的发票存根联要按发票号码、按时间顺序进行复核后装箱、编药品核算安全管理1.药品会计要认真、准确计算全院各种药品采购入库、各药房及各临床科室3.根据药品保管员签发的药品验收入库单及药品采购员提供的药品进货发财务科安全制度3.当日收入的现金按规定及时解交出纳或银行。库存现金不得超出限额财务内控制度1.各项收入的取得应符合国家有关法律法规和政策规定。取得的各项收入2.各类支出应在年度全面预算范围内进行。各种费用支出标准均按有关文开竞争和择优定标的原则。招标原则上应有不少于3家投标单位参加竞标。支票管理制度2.支票印鉴必须由两个人分别保管。财务专用章由出纳保管，法人印章由财3.大额款项的支付，须由财务部主任审核后用贷记凭证或汇款形式支付，采购员备用支票用以支付零星小额款项。4.凡领用支票时需经有关负责人审批，出纳签发支票时必须在支票上注明日5.支票使用人必须及时把已经使用的支票存根交回出纳员核销，未使用的支票应及时交回出纳员。6.凡领用支票人员应妥善保管领用的支票，如有遗失必须立即汇报并到银行7.月末出纳员必须对本月支票的签发和核销情况进行核对，收回全部已使用8.因违反本制度而发生的经济损失，将依法追究有关人员的经济责任或法律综合保障安全管理综合治理安全管理2.及时做好来院就业职工的集体户口的登记和统计工作。3.加强与公安部门联系，与公安局驻医院警务室人员建立相互沟通、协调4.每月组织一次由分管主任参加的对全院综合安全治理大检查，并做好5.每年对监控系统设施进行2～3次的大检查，确保监控系统正常运行，并做6.保证监控室24h不离人，随时掌握有关监控情况。并做好记录。7.不定时地对门诊医托进行整治，对病区的违法广告进行清理。并做好及时向分管主任和医疗纠纷办汇报，如事态严重，向分管副院长汇报或直接向110消防安全管理2.每年组织一次消防知识讲座，邀请市消防协会老师来院讲授，来提高本院职工的消防防火意识。并具备一般的灭火自救、疏散逃生等常识。3.每年组织1～2次消防灭火演练，使参加者都能掌握灭火器使用及灭火器4.对全院各部门根据实际情况配置不同型号灭火器，并记录在案。6.每月2次对消防安全通道进行检查、及时清理阻碍物，对安全指示灯进行检查。12.疏散人员转移绝不可乘电梯。综合安全生产管理1.设综合安全管理员1名，负责全院综合安全生产。4.编制安全检查计划，经常与班组长沟通，并带领人员每月2次进行安全检计划。6.负责对特种设备的年检申请报检、落实有资质维修部门进行7.每月2次及节假日前，主任带队对全院通用设备、消防安全、防盗的大检3.美化绿化医院环境，根据不同季节更换不同草花，草坪在1年内修剪不少于4次。维修组安全管理高压电操作安全管理统一报信息中心。行维修。制度及持有经专业培训和在有效期内操作证上岗，并随身携带操作证。2.操作工必须按规定接受特种设备使用安全教育，并取得合格的考试成绩。证人身安全和设备安全运行。5.在锅炉有异常情况或故障时，操作人员有权制止任何人违章操作，有权拒绝执行任何人的违章指挥。7.做好交接班工作，认真填写运行记录，保持运行记录和交接记录簿的完整清洁。保存好相关资料。9.水质分析人员应认真执行《水质标准》,应对使(2)用离子交换器处理的软水质硬度，氯根每2h化验1次，交换器中的离子(3)锅炉给水水质应2h化验1次。(5)水处理人员在运行中发现无法达到标准或设备有故障时，应及时分析原15.如发生事故，报告上级领导和应急处置小组，组织专业人员采取相应措16.接受并协助质量技术监督部门和有关行政部门进行事故调查工作，不得消毒室安全管理2.操作人员持有经专业培训和在有效期内的操作证上岗，并随身携带操3..操作人员必须按规定接受特种设备使用安全教育，并取得合格的考试15.如发生事故，报告上级领导和启用应急预案，组织专业人员采取相应措16.接受并协助质量技术监督部门和有关行政部门进行事故调查工作，不得中央空调操作安全管理6.空调新风过滤网每季度清洗1次，风机盘管回风网1年清洗1次，新风网11.如发生突发事件，应及时向上级领导和有关部门汇报情况，并负责指挥、协调有关人员立即到达现场，采取相应措施。安排人员开展相关的抢险排危和实施救助工作。13.配合协助有关部门和有关行政部门进行事故调查工作，不得隐匿瞒报。电梯驾驶安全管理1.电梯驾驶员必须持有在有效期内的操作证，并随身携带上岗，不得擅自2.操作人员必须按规定接受特种设备使用安全教育，并取得合格的考试成绩。部门和领导反映汇报。8.如电梯发生故障时，除立即报修并还须在基站放置“电梯故障、暂停使用”氧气操作安全管理1.严格执行国家有关法律法规和安全生产的规章制度，做好防火防爆安全太平间安全管理2.认真执行太平间工作制度，坚守工作岗位。负责急诊和病区尸体接收、3.承接尸体，保管尸体，每具尸体要登记记录。保持室内、外环境清洁和医疗废弃物安全管理细则：2.医疗废弃物收集人员操作时做好自身的防护工作，穿戴好类收集是否符合规定要求，专用包装袋有无破6.分类收集医疗废弃物达到专用包装袋或容器的3/4时，应当将专用包装袋8.医疗废弃物转移和交接。医疗废弃物产生单位向集中处置单位转移医疗12.保管人员每月对收集及转移的医疗废弃物数量进行分类汇总，收集数量16.登记资料至少保存3年。严格禁止医疗废弃物外流和私自偷卖。食堂安全管理19.职工餐具要清洗干净，使用前必须进行消毒22.封存造成或可能造成疑似食物中毒或可能导致食物中毒的食品及其原23.落实卫生行政监督管理部门要求采取的其他措施，把事态控制在最小缝补组安全管理集体宿舍安全管理适的居住环境。做好宿舍的信件、报刊等物件的及时收发工作。2.建立和做好来人来访登记制度，凡有来访者必须有接待人签字后方可放3.值班人员24h不离岗，不允许外人(包括医院退休职工)到宿舍内用水、冲大、情况紧急的也可直接报110或119。库房安全管理核定各科申领各种物资定额。定期下科室检查消耗品定额的落实情况。4.定期深入财产物资使用部门，了解财产物资的保管及使用情况，发现问题应及时纠正。监管物资的节约使用和修旧利废工作，并指导各科室物资台账管理。5.严格执行验收制度，履行验收手续，把好质量关。做到库容整齐，科学分6.物资入库后，要保管保护好库内物资。对呆滞和积压物资要及时提出处理教学安全管理理论授课安全管理制度(一)授课教师管理1.遴选教学意识强、教学效果好、医德医风好、业务水平高的人员担任授课2.授课内容必须按照教学大纲规定，基本内容不得轻易变动。4.课堂中不能用侮辱性语言讽刺或辱骂学生，不得随意离开课堂或终止6.考试严格按照教学大纲要求命题，并认真细致阅卷及按规定时间登录学生7.每学期对授课老师进行考核，对优秀老师奖励及对教学违纪人员处罚。(二)学生管理所属学院。(三)教室及教学设施管理2.定期对教学设备进行维护及保养。见习带教安全管理制度(一)带教老师管理学生个人安全管理制度(1)安排专人24h值班管理。突发事件应急预案2.本预案所称突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健(1)根据突发公共事件的发生过程和性质，突发公共事件主要分为以下4类：④社会安全事件。主要包括恐怖袭击事件，经济(3)按照上海市突发公共事件的特点和处置要求，一次死亡3人以上列为报组织管理组成名单2.在公共卫生突发事件发生后，负责组织、协调医疗救护、疫情报告等项工作职责工作职责1.由分管领导协调各相关科室指定责任人员，min组成名单组成名单工作职责1.组织落实应急预案中的各项措施，负责应急救援工作中的具体组织协调监测与预警1.建立突发事件应急报告制度。医院职工对发生和可能发生突发事件及其1.突发事件应急处理主管科室应认真研究各自主管范围内最可能发生的突2.培训应是全方位的全员培训。突发事件应急处理主管科室应对各级各类3.模拟演练每年1～2次，由突发事件应急处理领导小组制订模拟演练计划应急响应1.突发公共事件发生后，主管科室应立即组织人员对突发事件进行综合评(1)特别重大事件(I级)和重大事件(Ⅱ级)的应急响应：特别重大事件(I级主管汇报。若情况发生变化，应视事件性质和发展趋势，及时调整应急响应突发事件应急响应流程图科主任(夜间总值班)卜公共卫生呼吸道传计算机网防汛防台综合保障医疗设备医疗事故突发事件染性疾病络故障应应急预案突发事件故障应急防范和处↓火灾应急预案(一)预防措施2.加强消防安全人员和义务消防队的管理和教育培训，力争使其做到“四防止发生重大火灾事故时出现混乱局面，使灭火工作得到及时有效的进行。1.特别重大(I级):医院所在区域内的人员和财产遭受特别重大损害，对医2.重大事件(Ⅱ级):医院所在区域内的人员和财产遭受重大损害，对医院的3.较大事件(Ⅲ级):医院所在区域内的人员和财产遭受一定损害，对医院的(四)应急响应(5)撤离重要物资。(六)关闭防火分区的防火门(防烟门)。停水停电应急预案1.负责第一时间查找原因、做好相关记录、上报医院有关部门和及时排除1.特别重大(I级):医院所在区域内瞬间全部停水、停电，引起临床各科连2.重大事件(Ⅱ级):医院所在区域内大面积停水、停电，引起临床各科连锁3.较大事件(Ⅲ级):医院所在区域内一定范围内停水、停电，对医院的工作8.如停水、停电时间过长，要对重点科室(手术室、ICU等)组织临时对应(六)善后处理电梯突发事故应急预案工作职责(三)应急方案5.当电梯发生事故时，事故单位必须在最快时间内(不得超过1h)及时向当锅炉房突发事故应急预案(一)用户的安全责任(1)安全阀是否灵敏可靠。(2)压力表是否超压。(3)水位是否处于正常位置。(二)组织机构和职责(三)安全应急方案过1h)向当地质量技术监督行政部门和有关行政部门报告。3.接到报告后，领导小组成员要迅速赶赴现场。根据事故的种类、特性为防汛防台工作应急预案(一)适应范围工作职责5.有情况实行24h值班制度，保持通信畅通，严禁值班人员脱岗。设专人每1.特别重大(I级):发生50年一遇以上的特大汛情；气象台发布强台风紧急(五)应急响应I级响应措施2.应急医疗队进入24h待命状态。3.对本单位的房屋和广告牌等户外设施进行认真检查和加固，对有隐患的房屋要及时转移全部患者和人员，确保不发生因漏查而造成的人员伤亡公共卫生突发事件应急预案为了提高我院应对突发公共卫生事件(重大传染病疫情、群体性不明原因疾(四)传染病报告制启用各护士长→主诊医师→及时填表→预防保健科→区疾控中心。(五)应急响应2.响应程序成批患者→预检护士→科主任→医疗事务部、护理部→分管院长→启动应急(1)应急预案1号(患者数达20～40人):组织突发事件应急医疗急救队部分成员，护理部分SOS成员，3～5min内必须赶到。(2)应急预案2号(患者数达40人以上):组织突发事件应急医疗急救队全部成员，护理全体SOS成员，3～5min内必须赶到。3.应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从突发事件应4.急诊部门各科室应当严格落实“首诊负责制”,对在突发事件中致病的人员5.根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急临床指挥部有权紧急调集人6.预防感染科应当对突发事件现场等采取控制措施，及时对易受感染的人群7