环节病历质量评价标准（手术科室）

环节病历质量评价标准手术科室）科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：入院日期： 住院天数： 经治医师： 医师类别：诊断 病例分型 Ａ Ｂ Ｃ 项目序号评 价 点优良劣病历书写１入院记录小时内完成、规范书写是缺小项、１处不规范缺大项、严重涂改、＊拷贝式书写小时未完成或不是经治医师书写２主诉简明、现病史完整规范是不简明、不规范伪造、主诉不符合实际３各病史清楚、体检点、规范记录是范阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、＊伪造４首次病程记录８小时内完成、内容齐全、有记录时间是间小时内完成、无记录或不是经治医师书写５病人入院小时内有主治医师查看有有查房但记录不全小时内无主治医师查看６病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平体现有查房但频次数次记录意见不完善缺三级查房、查房频次缺次以上记录未能体现上级医师的指导意见和水平７病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间有时间危重症者不按规定记录未能反映病情变化、＊伪造项目序号评 价 点优良劣病历书写８疑难、重症病例有讨论、抢救有记录有人、代替科内讨论无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见９大中手术有术前讨论、术者术前查看病人有意见记录有人、代替科内讨论无科内或科间讨论、术者术前没查看病人０大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认有确认意见不完善术前上级医师无签名确认１诊、会诊人员有层次、有记录及时有会诊时间超过、小时不完善会诊时间超过时、会诊无指导性意见、＊延误诊断２转出入）有记录有缺１项无记录、内容缺２项以上３患者知情告知要点明确、有签名、有授权委托明确有、明确托＊无告知意见记录无签名、无授权委托４麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录符合有、记录不规范访视不及时、无记录、＊伪造访视意见５特殊检查、治疗有患者知情同意意见并以现场调查加以评价）有同意书内容不完善＊缺知情同意书６术者在小时内规范完成手术记录是同意书内容不完善、时间超过小时、不规范术者未书写或由一助手书写无术者签名确认７病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名规范有改不完善无签名续表项目序号评 价 点优良劣临床诊疗８主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断清晰有诊断诊断错误、诊断名称与相称９诊疗计划体现个体化、有针对性有不强公式化书写、无针对性、拷贝式书写０择期手术术前住院天数３因医方原因造成超过３天因医方原因造成超过一周１有辅检报告支持诊断有缺项时或描述不详细报告不准确、无签名＊缺重要辅检２血、尿常规化验及时２４小时内超过小时但在小时内无血、尿常规医嘱或超过小时报告３术前、输血前５项检查齐全齐全缺小项缺２项以上４手术含介入）适应证明确明确有缺陷＊无适应证５手术及特殊治疗无并发症无并发症轻并发症重６无滥用检查项目，辅检结果有分析、有处理意见无、有理欠佳无针对性、无分析无处理、＊滥检查７专科用药具有针对性、无滥用药品现象有、无不强无针对性、有明显滥用药项目序号评 价 点优良劣病历书写８一、二线抗生素使用符合规范和原则符合、方法、联用不当违反抗菌素使用原则三线抗生素应用有用药或培养阳性、分析不充分主任意见、特殊用无分析、违反原９药有会诊记录、用有则或无会诊、无主药及其他诊疗效果任意见有分析０院内感染无轻度感染重度感染１以现场调查的方满意基本满意不满意式评价）主要缺陷简记如下： 优点数： 良点数： 劣点数： 检查者签名： 检查日期：评价办法：的评价点为优点时，该份病历为优级；评价点为优点时，该份病历为良级；