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文档简介

病历书写基本规范及病案管理规定c第一部分病历书写基本规范陕西省洋县医院病历书写的一般要求客观、真实、准确、及时、完整病历书写应规范使用医学术语电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式时间记录要求:年、月、日、时、分(律使用阿拉伯数字)如:2014-1-1916:30(24小时制)陕西省洋县医院病历书写的一般要求病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水电子病历或机打病历写满一页后,必须及时打印出来归入病历夹内,便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页,均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电子病历模板,同一患者的相同信息可以复制,不同患者的信息不得复制。陕西省洋县医院病历书写的一般要求入院记录、首次病程记录实习生不可书写(新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记。录、首程)急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成陕西省洋县医院c病历书写者的签名医务人员应亲笔签署可辨认的全名。若未进行签名认证,电子病历必须有手写签名。首页签名:必须体现三级医师负责制(三级医院科主任栏必要时可由主管三线医师签名)手术记录/操作记录必须有术者/操作者签名病程记录中上级医师审阅并签名的部分陕西省洋县医院c病历书写的修改病历书写者对病历进行修改:在错误的记录上划双横线,保持原记录清晰可辨,不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹须在修改处签名,并注明修改日期。陕西省洋县医院c病历书写的修改上级医师修改下级医师的病历记录时:用红笔在错误的记录上划双横线,将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁,修改完后签全名并注明修改日期。同一页上修改超过三处时,需重新书写或打印此页陕西省洋县医院门(急)诊病历书写急诊病历书写应突出以下两点1、要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间,具体到分钟。2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。急诊留观病肉套留观病历医嘱单、体温图、观察病历(参照门诊首诊及复诊病历书检报单、会诊单、配输血单、手操作记录单、授权菱托书及各种知情同意书、护理记录单等。医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验归入或者录入门(急)诊病历陕西省洋县医院①入院记录(24小时内完成)主诉:患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。一般不超过20个字,可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检查结果代替主诉,现病史:患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及发

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