膝关节镜技术

膝关节镜技术北京大学运动医学研究所王健全关节镜的发展史人类对自身了解的欲望是永无止境的古代：阴道镜—古希波来文化的记载直肠镜—古意大利古都Pompeii的废墟上发现近代：1806，Botzini”lichtleiter”双管家蜡烛1853，Desormaux,endocystoscope,单管（松油和酒精）1876，MAXNITZE,膀胱内照明（白金圈）1880年Edisonmilestone关节镜的发展史Kenji,Takagi.1918,7.3mm膀胱镜观察关节结核1931，#1关节镜，描述关节镜下的解剖MasakiWatanabe渡边正毅1939~1945world-war21958年真正的关节镜#21，1962半月板手术1957年，关节镜图谱。EugenBircher,瑞典，1921Arthro-endoscopyU.S.PillipKreuscher1925MichaelBurman1930,4mm1973年IAA成立

随着关节镜的发展成熟，关节镜下器械的发展成为必然和关节镜技术发展的重要部分。关节镜的器械和设备显像系统冲洗系统辅助器械

显像系统1，光学系统（纤维光学系统）角度和视野的关系及其优缺点2，光源系统3，电视摄像系统关节镜器械

___________________________Probe:seeandfeel,measure.3-4Scissors:hookedScissors?,AngledrotaryBasketforceps(punch打孔),suctionpunch（杆）30,45,90度弯。（头）15度上下翘（颚部）直、弯Graspingforceps,singleordoubleactionKnifeblades:end,side,retrocutting,banana关节镜器械

——————————————Motorizedshavingsystems3-5.5mm

meniscal,synovial,cartilage,bone#theoutflowfromthearthroscopeshouldbeclosed.Electrosurgicalandlaserinstrumentcutting,hemostasis.Miscellaneousequipment.Shealthsetal关节镜的消毒光纤和电缆不能用蒸汽消毒，环氧乙脘或低温气体消毒（30分steris）戊二醛activatedglutaraldehyde(Cidex),10分钟，非杀孢子其他器械用蒸汽消毒灌注系统6或6.2mm的套管Pump1.5m以上的压力林格氏液止血带关节镜的优点术后活动早，1~2周恢复大部分工作切口小炎症反应小诊断更准确副反应小，疼痛瘢痕、神经瘤可完成切开时很困难的手术。成型住院费用低关节镜的缺点手术器械贵医师培养难并不是每个医师都有耐性成为关节镜医师关节面的损伤器械的断裂膝关节镜的适应症半月板游离体滑膜炎、滑膜嵌入软骨损伤十字韧带重建髌骨软化骨折、关节僵硬、骨关节炎膝关节镜的合并症关节内结构的损伤：半月板和脂肪垫（入路）、十字韧带（清理和切除时）、软骨关节外结构的损伤：1，血管（穿刺和划破、过度切除滑膜），切除半月板止点附近时,缝合时腘动静脉，膝动脉，隐静脉损伤2，神经损伤：直接穿刺、液体外流、止血带

隐神经（30）和6例腓总神经损伤3034例半月板修整3，周围韧带及肌腱关节积血：滑膜切除和(4.6%)外侧松解>1%血栓形成:60分钟、大于50岁、有深部静脉血栓史0.13%~0.17%,肺静脉拴塞的没有膝关节镜的合并症感染：0.2%用抗菌素有必要

术后用激素可增加感染机会AID：有可能，用防水服、双手套、护目镜和脸罩、防水靴滑膜疝：少器械断裂：0.03%~0.05%关闭出水口，保持姿势，应用X线吸引和磁铁固定取出膝关节镜入路膝关节的探查Suprapatellarrecess滑膜病变、游离体Plicasynovialissuprapatellaris髌上囊和髌上滑膜腔的分界，再靠外侧开口，也有完全封闭的。SuprapatellarburaPlicasynovialismediopatellarisPatella:odd,medial,centralridge,lateralfacetPatellagrooveMediallateralpouchMediallateralfemoralcondyleMediallateraltibialplateauMeniscus,cruciateligament后关节腔膝关节半月板损伤北京大学运动医学研究所王健全半月板形态半月板是膝关节间的半月形软骨板，切面呈三角形。分内、外侧两个半月板，内侧板月半两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。外侧半月板呈“O”形，中后1/3处有月国肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的半月板形态

半月板营养与关节囊相连处前后角附着点中央2/3无血供，营养来此关节液内侧半月板血运外侧半月板血运半月板功能滚珠的作用，关节易于伸屈旋转减震缓冲作用，保护关节软骨使关节更加严密稳定，60~70%防止股骨过度前滑，前十字断裂检查时防止过度伸屈及旋转调节关节内压力及分布滑液一、半月板撕裂损伤机理，间接暴力引起1伸、屈膝时半月板随胫骨运动-向前、向后2内、外翻时随股骨一起运动小腿固定，股骨内外旋或内外翻位，再突然伸直或下蹲，造成半月板的矛盾运动，如果半月板受到挤压更限制了活动范围，则造成撕裂常见损伤动作篮球，争球、切入投篮跳起或落地往往同时伴有身体旋转足球，急跑转向或急转急停；踢漏脚过伸挤压半月板体操中的筋斗及各种下法落地时，中心不稳造成膝关节急剧闪动，屈伸扭转举重运动员，起立时为增大力量双膝并拢呈外翻姿势

撕裂类型正常鸟嘴样裂纵裂层裂提篮样裂横裂半月板损伤类型半月板瓣状撕裂半月板提篮内侧半月板纵裂瓣状撕裂症状疼痛：牵扯滑膜引起，只有损伤侧或严重关节积液：受伤早期急性创伤性滑膜炎或伴有韧带伤，关节积血。慢性期，异常活动牵动滑膜，出现少量积液响声：损伤侧有较清脆的响声交锁：大多可自行解锁，需扭转活动体征K,S征关节间隙压痛及突出Apllytest，鸭步试验体征摇摆征体征麦氏征，疼痛，突出，弹响过屈过伸试验辅助检查造影MRI超声波MRI冠状位片联合损伤与鉴别诊断损伤暴力大时往往合并韧带和关节软骨损伤髌骨软骨病或股骨髁软骨损伤慢性滑膜炎有类似症状:交锁治疗急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合慢性期：症状不明显的，不影响训练的保守治疗症状明显的，交锁的手术治疗预防训练前做好准备工作，使关节热起来反应灵活不要在疲劳状态下训练，动作不容易协调加强肌肉力量练习，保证关节的稳定和灵活防止粗野动作造成意外二、半月板变性或周围炎是指没有明显撕裂，半月板组织变性或半月板周围组织的慢性炎症。不少运动员的半月板损伤属于此类慢性反复轻微的扭伤、挤压，甚至震动，不至于引起半月板撕裂，单会造成半月板及周围组织的退性变及慢性炎症。损伤病理肿胀、增厚、增殖，一个角或中外部分呈银白色斑点或条状的石棉样变。周围组织有血管增生、组织增殖、水肿及慢性炎症，炎症可波及脂肪垫，引起脂肪垫炎，甚至与半月板粘连。半月板镜下手术半月板成型半月板切除半月板缝合:red-red,red-whitezones,Verticaltear,alltype半月板移植手术效果SwedenHeleneAndersson-Molina：14年随访结果,36(18部分,18全切)36健康

X-raychanges:6/18,13/184/36Narrowing>50%:1/18,7/180

LysholmScore:70%手术组>9414%有活动症状motion:147+-6,147+-7,144+-7,147+-5(自身对照)手术效果Tegner评分

14年后的Lysholm评分

结论：X线表现和切除范围相关关节功能和影像表现不平行影像表现不能说是骨关节炎的指标半月板手术时的软骨损伤对以后的影响无法除外病例数较少镜下切除种类内侧半月板纵裂的成型内侧半月板纵裂成型内侧半月板纵裂成型小纵裂成型（后角）小纵裂成型（后角）小纵裂成型（后角）小纵裂成型（后角）小纵裂成型（后角）

小纵裂成型（后角）小纵裂成型（后体）

小纵裂成型（后体）

小纵裂成型（后体）

小纵裂成型（后体）

小纵裂成型（后体）小纵裂成型（后体）内侧半月板层裂及不全撕裂内侧半月板层裂及不全撕裂内侧半月板层裂及不全撕裂内侧半月板斜裂切除内侧半月板斜裂内侧半月板前角斜裂内侧半月板前角斜裂半月板缝合垂直缝合水平褥式内侧半月板缝合（in-out法）内侧半月板缝合（in-out单管法）内侧半月板缝合（in-out单管法）内侧半月板缝合（in-out双管法）内侧半月板缝合（in-out双管法）内侧半月板缝合（in-out双管法）内侧半月板缝合（out-in法）内侧半月板缝合（out-in法）内侧半月板缝合（out-in法）内侧半月板缝合（out-in法）内侧半月板缝合（out-in法）外侧半月板缝合外侧半月板缝合全镜下缝合：缝合箭：1,ArthrexDart(headlessandnotcannulted)2,BionxArrow(headedandnotcannulted)3,MitekScrew(cannulatedandheadless)4,LinvatecBiostinger(smallheadandcannulated)Fastfix缝合针手术技巧，平行于胫骨面，夹角大于30度时固定力大大下降。尽可能多用，1（38N）2(57N)平均2~3枚长度：内侧9，11，14mm宽，关节囊的厚度为2.6mm.裂缘的3~4mm开始优缺点快速不用打结和附加切口避免了神经血管的损伤占据了半月板缝合的40%市场昂贵，有断裂、脱落、损伤股骨软骨的危险，有刺激反映和周围囊肿。Pullouttest因材料的不同，力量、强度和降解时间不同小于垂直褥式缝合（goldstandard）与水平褥式缝合相当

Table1,ReductioninStrength___________________________________________________________

Bionx2-0PDSArthrexClearfixBioStingerMitekSD

ArrowsutureDartScrewHFixStapler___________________________________________________________0wk66.5251.635.034.835.127.29.46wk57.8455.817.225.439.832.78.912wk61.3919.918.431.331.70.06.524wk49.240.0-28.135.00.00.0___________________________________________________________

FailureRatesCompared--------------------------------------------------------No.ofpatientFailures--------------------------------------------------------Albrecht-Olsen3421%SaulSchreiber667%PeterKurzweil5323%--------------------------------------------------------

PerterkurzweilstatusofACLandFailures--------------------------------------------------------StatusNo.ofMRNo.ofFailure--------------------------------------------------------Intact145(36%)Reconstructe