系统眼科学-第十一章-眼外肌与双眼视+斜视复习过程课件

系统眼科学-第十一章-眼外肌与双眼视+斜视眶下壁、内壁暴裂性骨折CT2.筋膜系统（1）Zinn总腱环位于眶尖部筋膜增厚的纤维环，椭圆形包绕视神经管、眶上裂鼻侧部眼外肌（除下斜肌）、提上睑肌起始部Zinn总腱环示意图（2）眼外肌Pulley由胶原纤维、弹力纤维、平滑肌形成位于眼球近赤道部Tenon氏囊内直肌穿过Tenon氏囊的部位，Tenon氏囊的结缔组织筋膜反折增厚，形成白色纤维环此环紧密附着在眼外肌表面，不易与眼外肌剥离借由胶原、弹力纤维、平滑肌组成的悬带状结构与骨性眼眶壁相连广义Pulley两种类型上斜肌Pulley：即滑车，主要成分纤维软骨直肌Pulley：主要成分胶原纤维、弹力纤维、平滑肌3.眼外肌每眼三对眼外肌：水平肌-内、外直肌垂直肌-上、下直肌斜肌-上、下斜肌(1)直肌直肌附着点距角膜缘之距离：内-5（5.5mm），下-6(6.5mm）外-7（6.9mm），上-8(7.7mm）供应四条直肌的动脉产生7条前睫状血管，斜视手术通常单眼不能同时行三条直肌手术，以防眼前节缺血（2）直肌、斜肌走形示意图第一眼位：上、下直肌平面与视轴成23°角上、下斜肌平面与视轴成51°角第一眼位眼外肌的作用：

主要作用次要作用內直肌内转外直肌外转上直肌上转内转、内旋下直肌下转内转、外旋上斜肌内旋下转、外转下斜肌外旋上转、外转眼外肌作用随眼位变化而变化二、眼球运动1.单眼运动概念：主动肌、拮抗肌、协同肌2.双眼运动概念：同向运动、配偶肌、异向运动正常单眼运动：内转–

鼻侧瞳孔缘达上、下泪小点连线外转–

颞侧角膜缘达外眦部上转–

下角膜缘与内、外眦连线相切下转–

上角膜缘与内、外眦连线相切内旋-眼球垂直子午线上端向鼻侧倾斜运动外旋-眼球垂直子午线上端向颞侧倾斜运动双眼配偶肌及其作用方向：左上直右上直右下斜↖↗左下斜左外直←→右外直右内直左内直左下直↙↘右下直右上斜左上斜诊断眼位（6对配偶肌同向配偶方位）3.运动法则Hering法则：等量神经支配法则即双眼配偶肌接受的神经冲动其强度相等、效果相同Sherrington法则：交互神经支配法则即主动肌收缩的同时伴有拮抗肌的松弛Dorders法则：无论运动路径如何，眼球把视线从原在位移到另一眼位，视网膜水平和垂直子午线的方向会发生一定量的旋转，其旋转直接角度大小与眼球运动的最终位置有关Listing法则：眼球从原在位向任何其他眼位运动时，总是由原在位直接运动到最终位置眼球运动的Listing平面4.支配眼外肌的神经动眼神经：支配上、下、内直肌下斜肌，提上睑肌瞳孔括约肌，睫状肌滑车神经：颅神经中最细长，交叉支配上斜肌外展神经：支配外直肌活动方式及分组主动肌—单眼起主要作用的肌肉协同肌—同一眼中作用相同的肌肉拮抗肌—

同一眼中作用相反的肌肉配偶肌—

另一眼与主动肌同向作用的肌肉眼外肌诊断眼位及配偶肌右上诊断眼位：右上直肌、左下斜肌；右侧诊断眼位：右外直肌、左内直肌；右下诊断眼位：右下直肌、左上斜肌；左上诊断眼位：左上直肌、右下斜肌；左侧诊断眼位：左外直肌、右内直肌；左下诊断眼位：左下直肌、右上斜肌。

2425右眼六个主要注视眼位及六对配偶肌在该注视方向的主要作用

双眼单视:

落在双眼对应点上的像能在视中枢融合，并形成一个具有三度空间的单一印象的能力。

3、双眼视功能的分级:

Ⅰ级

同时知觉

Ⅱ级融合（融像）

Ⅲ级立体视觉

斜视后（眼位偏斜）

双眼视觉的改变复视视觉抑制异常视网膜对应偏心注视弱视29眼睛歪了呗什么是斜视？

双眼注视物体时，物像不同时落在双眼的黄斑中心凹上，即一眼注视目标时，另一眼偏离目标。

斜视strabismus隐斜heterphoria,orphoria显斜?3132角膜映光法遮盖-去遮盖实验交替遮盖弧形视野计同视机3334斜视检查法10-15°25°45°角膜映光点反映法的位置与斜视度数示意图10-15°25°45°瞳孔缘角膜缘35363738内眦赘皮所致的假性内斜视

39交替遮盖法40遮盖-去遮盖实验41共同性斜视

特点

无器质性障碍无运动障碍

第一、二斜视角相等无复视，无代偿性头位发病机制

不清楚与解剖、调节、神经支配等因素有关42治疗方法1、矫正屈光不正2、治疗弱视3、手术治疗：斜视角已稳定

非手术治疗后仍偏斜

内斜:内直肌后退,外直肌缩短外斜:外直肌后退,内直肌缩短43术前术后44

非共同性斜视主要是指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的神经核，神经或眼外肌本身器质性疾病所引起。45术前术后斜视分类：共同性

非共同性（麻痹性)

斜视位置：内斜、外斜、上斜（垂直）斜视表现：隐斜、间歇性、交替性、恒定性第一斜视角：健眼注视，麻痹眼偏斜角。第二斜视角：麻痹眼注视，健眼偏斜角。共同性内斜临床分类：先天性内斜完全调节性调节性内斜后天性内斜部分调节性非调节性内斜先天性内斜视(婴幼儿内斜视)

生后6个月内发生的恒定性内斜视[临床表现]斜视角较大；远、近斜视角相等；发现于0.5岁前；多有轻、中度远视；睫状肌麻痹或完全矫正后内斜不减小；双眼视力相等，交替注视。2.后天性内斜视调节性内斜视的临床表现和分型屈光性调节性内斜视：远视未经矫正→过度的调节→过度的辐凑→内斜。临床表现：多发生于2-5岁前(因为调节出现于1岁左右)；看近内斜或内斜加重，看远减轻或正位；睫状肌麻痹或完全矫正后双眼正位；经久不冶可以发展成恒定性内斜。AC/A正常。共同性外斜病因:神经支配异常：调节辐辏不平衡：（散开过强,集合不足)；屈光参差：（特别是近视性屈光参差，一眼看近一眼看远，无须使用调节，融合功能不良）。解剖因素：（眼外肌发育异常等）；废用：（多见于青春以后一眼失明时，造成另眼沿眶轴外斜）。共同性外斜分类：分开过强型：（视远斜视角大于视近）；基本型：（视远斜视角等于视近）；集合不足型：（视远斜视角小于视近）；疑似分开过强型外斜视：（视远斜视角大于视近；长时间遮盖后视远斜视角小于视近）。分型及临床表现

（1）间歇性外斜视外斜视角有变化，有时正位有时外斜视；畏光；少有复视，多数人单眼抑制而无复视。（2）恒定性外斜视外斜视角恒定不变；双眼交替注视；单眼交替抑制，无复视。治疗目的和原则

治疗目的:功能治愈，恢复每眼的视力；重新获得正常眼位；恢复双眼单视功能。共同性斜视治疗原则：

1、非手术治疗：早期(最好1、2岁以前)矫正屈光不正，散瞳验光配镜；早期治疗弱视，弱视训练；早期做正位视训练，同视机训练；共同性斜视治疗原则

2、手术治疗目的：尽可能使双眼视轴平衡，增加获得双眼单视可能性。措施：减弱较强的肌肉作用。加强较弱的肌肉作用。共同性斜视治疗结果：

(1)功能治疗：完全恢复视力，获得正常眼位，恢复双眼单视功能。

(2)美容治疗：恢复正常眼位。共同性斜视非共同性斜视（麻痹性斜视）内直肌麻痹（右）病因及分类：先天性

后天性先天性病因:先天性发育异常；产伤；眼外肌异常。麻痹性斜视共同性与麻痹性斜视的不同点

共同性斜视麻痹性斜视━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━斜视方向内斜外斜向麻痹肌作用相反的方向眼球运动单眼、双眼都正常运动受限第一,二斜视角相等不相等各方向斜视角相等不相等复视无有消除复视的方法抑制,弱视头位注视眼利用视力好眼注视双眼视力相等时交替注视发病年龄幼年任何年龄病因未确定多种原因

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━弱视7/20/2023弱视是较为常见的儿童眼病，患病率约为儿童的2%－4%。弱视仅发生在视觉尚未发育成熟的幼儿期。弱视的治疗与年龄密切相关。年龄越小治愈率越高，3－7岁是治疗弱视的最好时机。发病机理：在视觉发育早期，双眼视觉刺激失去平衡，占优势的就成为主眼，劣势者则发展成为弱视眼。7/20/2023定义弱视是指眼球没有明显的器质性病变，矫正视力≤0.8者均为弱视。7/20/2023弱视的发病率我国儿童弱视发病率约占2～4%，即全国大概有1000万儿童患有弱视。7/20/2023分级轻度弱视，视力为0.8-0.6中度弱视，视力为0.5-0.2重度弱视，视力≤0.17/20/2023弱视的早期发现弱视如能早期发现和治疗，对儿童的视力、眼位以及立体视等功能的全面恢复非常重要。7/20/2023早期弱视的征兆看东西的时候很吃力，喜欢凑得很近总是斜视着看东西喜欢歪头、偏脸看书阅读、做算术时易串行7/20/20237/20/2023

3yVAsc0.6是否可以诊断为弱视？？7/20/20235岁以内儿童正常视力年龄视力1y0.12y0.4-0.53y0.6-0.74y0.85y1.07/20/2023如何早期发现孩子有弱视为儿童检查视力是早期发现弱视的最佳办法7/20/2023弱视的分类1、斜视性弱视2、屈光参差性弱视3、形觉剥夺性弱视4、屈光不正性弱视5、先天性弱视7/20/2023弱视的危害患儿不仅双眼或单眼视力低下，而且没有完善的双眼视功能，没有精细的立体视觉。7/20/2023视力低、注意力难以集中，诱发多动症，影响孩子学习引起斜视、影响容貌的美观今后不能胜任驾驶、测绘及精细性工作，还影响工作前途7/20/2023检查及诊断视力屈光检查、注视性质检查眼球位置检查：斜视定性检查、定量检查拥挤现象光敏感度检查立体视觉检查视网膜对应及抑制检查电生理检查色觉检查：色觉障碍主要表现在重度弱视及旁中心注视患者视力检查：主观视力检查：点状视力表、儿童形象视力表、E视力表客观视力检查：斜视眼注视稳定性的观察视动性眼球震颤选择性观看法激光干涉视力（IVA)

对比敏感度检查

VEP视力7/20/2023屈光检查：散瞳检影验光具体方法：3岁以下用0.5%阿托品眼膏，3—12岁用1%阿托品眼膏点眼，3次/d7/20/2023北京同仁眼科中心弱视的治疗：了解双眼的注视性质，对弱视治疗非常重要。弱视患者中有几种不同的注视性质：中心注视（0－1度）偏心注视（中心凹1度以外)

1.中心凹旁注视（1－2度）

2.黄斑旁注视（2－4度）

3.周边注视（5度以外）

4.游走注视，黑星落在黄斑外，且位置不定北京同仁眼科中心中心注视性弱视的治疗1、传统遮盖法2、压抑疗法3、视刺激疗法（CAM）4、电脑训练北京同仁眼科中心1、传统遮盖法遮盖主眼，强迫弱视眼注视。根据不同病历安排具体的遮盖比例：

1岁：3：12岁：4：1遮盖方法：完全遮盖不完全遮盖北京同仁眼科中心遮盖治疗需注意的几个问题：

1.遮盖性弱视

2.斜视

3.复视

4.调节麻痹北京同仁眼科中心2、压抑疗法压抑主眼看近：在弱视眼矫正镜片上再加＋2.00或＋3.00球镜。压抑主眼看远：在主眼矫正镜片上再加＋3.00球镜全压抑选择性压抑交替压抑北京同仁眼科中心3、视刺激疗法（CAM）人的脑皮层视细胞对不同的空间频率有很好的反应；神经元对空间频率能作灵敏的调整。CAM刺激仪，利用反差强且空间频率不同的条栅作为刺激源，来刺激弱视眼以提高视力。北京同仁眼科中心4、电脑训练：利用电脑视频的多样性、灵活性、趣味性等特点，充分吸引儿童的注视。能模拟条栅、融合等多种视觉训练。北京同仁眼科中心二、旁中心注视性弱视的治疗1、后像疗法2、红色滤光片疗法3、倒转遮盖法4、光刷疗法北京同仁眼科中心1、后像疗法用后像镜上的黑色圆盘保护黄斑中心凹，用强光炫耀包括旁中心注视区在内的视网膜，使之产生抑制。然后在室内闪烁灯下训练提高弱视眼黄斑功能。具体操作步骤：先用后像镜照