心脏外科各种手术操作常规

心脏外科常用手术操作常规（暂行参考）手术开始前准备气管插管完成后，经麻醉医生许可，插导尿管，注意尿管的连接和固定。体外循环手术要求插鼻、咽温度探头各种麻醉操作完成以后，由手术组医师和手术室护士固定病人手术体位检查各种监测导线的可靠性，各种输液管道的通畅和固定情况，检查负极板的连接情况，并保证足够的手术消毒野检查手术器械包（瓣膜手术需要瓣膜包，先心病需要先心包、小儿先心病需要准备搭桥盒，冠脉搭桥手术需要准备搭桥盒、乳内牵开器、取血管包）检查胸骨锯（二次手术要求准备摇摆锯）和除颤器的准备情况冠脉搭桥手术需要按手术要求在手术开始前配制血管保存液清点手术器械和敷料手术组人员确认以上要求后开始消毒程序心脏外科手术消毒铺巾方法手术消毒应用碘酒消毒1`遍，酒精脱碘2遍。婴幼儿手术应用碘伏消毒2遍。非冠脉搭桥正中开胸手术的铺巾方法：治疗巾球垫颈部两侧——中单铺头侧（露出胸骨上窝）——中单铺切口两侧（两侧锁骨中线附近）——中单铺切口脚侧（剑突和脐之间）——治疗巾铺切口两侧（与原中单一致）——贴护皮膜——铺大孔巾——加铺脚侧中单正中开胸搭桥手术的铺巾方法：治疗巾铺会阴——治疗巾球垫颈部两侧——中单铺头侧（露出胸骨上窝）——中单铺切口两侧——大单从肩铺到对侧脚下*2——大单铺腿下——中单包脚，绷带包扎*2——治疗巾铺切口两侧——治疗巾铺切口脚侧——贴护皮膜——铺大孔巾消毒上肢取桡动脉：消毒上肢——外展手架铺中单*2——无菌手套套手开胸常规开胸：切皮——确定胸骨正中线——直线剪剪开剑突——分离胸骨后疏松组织间隙——胸骨锯锯开胸骨——胸骨断面以软的骨蜡止血，骨膜以电刀止血——应用小开胸器牵开胸骨再次手术开胸：a.准备：摇摆锯、小耙钩b.操作：切皮——确定胸骨正中线，并找到原固定钢丝——钢丝剪剪断钢丝，原位保留——摇摆锯锯开胸骨——拔除钢丝——以小耙钩牵拉胸骨断面，分离两侧胸骨后面的粘连——小开胸器牵开胸骨——进一步游离术野四、体外循环建立主动脉荷包：成人：7*17编织线，2/3长单针（正→反）小儿：6*14编织线，1/2长单针（正→反）橡胶尿管套线，弯蚊氏钳固定套上腔：显露升主动脉和上腔静脉间右肺动脉，组织剪剪开右肺动脉外膜——显露上腔静脉和右上肺静脉间右肺动脉，组织剪剪开右肺动脉外膜——直角钳沿上腔静脉和右肺动脉间穿过——中弯钳带鞋带（成人）或线绳（小儿）——套管、中弯钳固定套下腔：沿下腔静脉和右下肺静脉间以组织剪钝性分离心包返折——肾蒂钳贴膈肌从下腔静脉左侧绕下腔静脉后方穿过分离处的心包返折——中弯钳带鞋带（成人）或线绳（小儿）——套管、中弯固定右心荷包：⑴腔房管荷包：6*14编织线2/3长单针于右心耳处缝荷包——橡胶尿管套线、弯蚊氏钳固定（瓣膜病于右房上腔入口处附近缝荷包）⑵上腔荷包：6*14编织线2/3长单针于右心耳处缝荷包——橡胶尿管套线、弯蚊氏钳固定⑶下腔荷包：6*14编织线2/3长单针于右心房近下腔口处缝荷包——橡胶尿管套线、弯蚊氏钳固定⑷上腔直角插管荷包：4-0prolen线于上腔处缝荷包，橡皮蚊氏钳固定主动脉插管：选择合适的主动脉插管，以管道阻断钳夹闭。以剪刀剪开主动脉荷包内的外膜，中弯钳钳夹少许主动脉外膜作为牵引，尖刀刺开荷包内主动脉壁，插入插管，助手收紧荷包线，中弯钳带线绳固定，7*17编织线半针缝合固定。主动脉插管内排气，连接主动脉灌注管。上腔插管：提起荷包内心房壁、剪刀剪开心房壁，扩张。插管入上腔，助手收紧荷包线，7号丝线钳带线固定。下腔插管：显露下腔荷包，尖刀刺开心房壁，插管入下腔，助手收紧荷包线，7号丝线钳带线固定。8、核对管道，根据需要转机9、左心引流：常规于右上肺静脉放置。6*14编织线双反针带垫片，左心引流为褥式缝合于右上肺静脉与左房交界处，直蚊氏钳夹垫片，双针穿垫片，去针，套橡皮尿管，弯蚊氏钳固定。左心引流管带芯调整角度，尖刀刺穿荷包，插入左心引流管，助手收紧荷包线，根据需要调整引流管位置。大隐静脉获取1、准备：大隐静脉保存液、静脉针头、20ml注射器、剪刀、蚊氏钳、4号丝线、0号丝线、无创镊2、操作：下肢屈曲外展外旋位，膝关节下垫小枕。于内踝前方确定大隐静脉位置，沿大隐静脉走行剪开皮肤全程，大隐静脉属支以0号丝线结扎血管侧，对侧电灼或结扎。离断大隐静脉，游离静脉远心端套静脉插管固定，体侧大隐静脉断端4号丝线结扎。修剪大隐静脉后保存液中放置桡动脉获取1、准备：桡动脉保存液、无创镊、乳突拉钩、钛夹（钳）、电刀2、操作：手术切口基本沿肱桡肌体表投影位置（一般取肘正中线中点下2-3cm为起点，腕部近侧腕横纹桡动脉搏动点为止点，向尺侧弧形切口），逐层分离显露桡动脉全程，以乳突拉钩牵拉周围组织，用电刀切取桡动脉及其伴行静脉，分支以钛夹夹闭。手术过程中避免机械或热力损伤桡动脉，注意保护伴行的桡神经浅支。全程游离后，先离断远心端，由远心端放血，配制桡动脉保存液，再离断近心端，桡动脉放置保存液中保存。体侧断端缝扎或双重结扎。检查残断可靠，术野无出血，3-0可吸收线连续缝合皮下层。乳内动脉获取1、准备：乳内牵开器、钛夹（钳）、无创镊、电刀、精细无创镊、前向血管剪刀、哈巴狗、乳内动脉扩张液（尼卡液）、罂粟硷纱布2、操作：开胸止血后，病人取左斜位，以乳内牵开器牵开胸骨，先剥离胸膜，下至剑突，向上到肺尖附近，向外侧到乳内血管外侧1-2cm。以电刀切取乳内动脉及伴行静脉的血管蒂，下至乳内动脉分叉以远，向上到胸骨角上方2-3cm。全身肝素化后以反针4号丝线缝扎乳内动脉远端并离断，近侧断端用哈巴狗夹闭。3、修建：将哈巴狗移至乳内血管蒂近根部以控制血流，用前向血管剪刀少许剪开乳内动脉断端，腔内注射尼卡液扩张，断端以钛夹夹闭。松开哈巴狗，检查乳内动脉有无残留分支并以钛夹夹闭，血管蒂以罂粟碱纱布包裹。冠脉搭桥手术1、远端吻合口：a.准备：精细无创镊、笔式针持、前向血管剪刀、反向血管剪刀、小园刀、尖刀、各种型号血管分流塞、固定器、湿纱布、7-0Prolene线b.操作：调整适当体位，搬动心脏，心包腔内垫湿纱布，显露靶血管。应用固定器固定预定搭桥部位，用小园刀切开心外膜显露靶血管前壁，锐尖刀刺破靶血管前壁，以前向血管剪纵行剪开血管至适当长度，插入血管分流塞，7-0Prolene线双针连续缝合吻合血管。乳内动脉吻合后以6-0Prolene线（单针）缝合固定血管蒂外膜。2、近端吻合口：a.准备：侧壁钳、打孔器、尖刀、6-0Prolene线双针b.操作：修建主动脉外膜和桥血管，以哈巴狗控制桥血管的血流，药物控制SBP低于110mmHg。预定吻合口的位置，以预定点为中心，侧壁钳钳夹部分主动脉，尖刀刺破吻合口部位主动脉壁全层，打孔器打空。6-0Prolene线连续缝合吻合口，TB针头排气，松开侧壁钳。二尖瓣置换术1、准备：瓣膜包、3*7二尖瓣换瓣线（两包）、庆大霉素水、3-0Prolene线2根、5-0Prolene线2根2、操作：a.开胸、止血b.全身肝素化（3mg/kg）c.常规体外循环，上下腔分别插管d.查ACT，转机，降温，心包腔放冰屑水，低温诱导室颤，停降温e.尖刀划开右房壁，剪刀按设计切口剪开右房壁至足够长度，6*14编织线半针悬吊右房壁*3，蚊氏钳固定f.尖刀刺开房间隔卵圆窝处，剪刀剪开房间隔，向上近左房顶，向下近下腔开口处，6*14编织线半针悬吊房间隔*3，蚊氏钳固定。g.探查有无左房血栓及二尖瓣病变情况（清理血栓）。h.湿纱布填塞心包腔，以便更充分显露二尖瓣。i.6*14编织线单针缝合前瓣游离缘作为牵引，距瓣环3—5mm处，先以尖刀刺小口，用剪刀环形切除二尖瓣叶。根据病变情况决定瓣叶及瓣下结构的保留情况。测瓣器测量瓣口大小，人工瓣膜以抗生素水浸泡。治疗巾两块铺手术野，巾钳1个固定。3*7二尖瓣换瓣线蓝白相间，间断缝合10—12针，或2—0Prolene线连续缝合。检查瓣叶活动情况。k.3—0Prolene线2针分别从房间隔切口两端向中间连续缝合关闭房间隔，同时左心排气（从房间隔和升主动脉根部）。l.电击除颤复律，持续升主动脉根部排气。m.5—0Prolene线连续双层缝合右房切口。十、主动脉瓣置换术准备：瓣膜包、3*3主动脉瓣换瓣线（2包）、4—0Prolene线2根、庆大霉素水操作：开胸，止血。全身肝素化。常规体外循环，右房插腔房管（二极管），4℃停跳液（1：4冷血）排气。查ACT，转机，降温，阻断升主动脉，主动脉根部或切开主动脉左、右冠状动脉分别灌注停跳液，保证无心电活动，心包腔冰屑水。尖刀和剪刀切开主动脉前壁，6*14半针牵引线2针，蚊氏钳固定，配合小拉钩显露主动脉瓣。剪刀剪去主动脉瓣叶，清理周围组织。测瓣器测量瓣口确定瓣口大小，瓣膜以抗生素水浸泡。治疗巾2块铺手术野，巾钳1个固定。首先3针兰色换瓣线缝合瓣叶交界，同时缝合人工瓣瓣缘，确定3个象限。交替白兰色换瓣线缝合瓣环同时缝合人工瓣瓣缘。每缝合完成一个象限，以蚊氏钳夹合缝线，剪去缝针。缝合完毕，下瓣，打结。检查瓣叶活动情况及左右冠脉开口。2根4—0Prolene线缝合主动脉切口。主动脉根部排气，开升主，准备除颤。十一、室间隔缺损修补术常规体外循环。低温室颤。切开右房探查有无ASD，VSD情况，流出道情况。单纯缝合：4*12编织线双针带小垫片，直蚊氏钳夹小垫片穿线。补片修补：4—0Prolene线双针带小垫片2~3针，连续缝合心包片，缝合心包片光滑面向左心侧。5、核查VSD处有无分流，5—0Prolene线连续缝合右房切口。十二、房间隔缺损修补术常规体外循环（上腔型房缺采用上腔直角插管）。低温室颤。切开右房探查房缺，肺静脉开口，冠状静脉窦。取心包片4—0Prolene线连续缝合修补房缺，心包光滑面面向左心侧。查无分流，5—0Prolene线连续双层缝合右房切口。十三、动脉导管未闭手术1、侧开胸手术：左后外侧切口，第四肋间进胸。湿纱布或纱垫推开肺组织，沿降主动脉侧壁以PDA为中心纵行剪开纵隔胸膜，向上显露至左锁骨下动脉附近，向肺动脉侧游离胸膜，4*12编织线半针悬吊胸膜。直角钳分离PDA，套10号线双重结扎，结扎线间10号丝线缝扎，PDA>1.0cm考虑切断缝合。2、正中开胸体外循环手术：正中开胸，常规体外循环，右房插腔房管，转机后于肺动脉分叉和降主动脉交界处钝性分离心包返折，游离未闭的动脉导管，直角钳套线绳或10号丝线结扎。近分叉处6*14单针*2牵引肺动脉，于牵引线之间切开肺动脉，探查未闭动脉导管的结扎情况，4-0Prolene线带小垫片由肺动脉内动脉导管的下方进针，肺动脉外动脉导管上方出针穿垫片加固缝合动脉导管。4-0Prolene线连续缝合肺动脉切口。十四、关胸止血：检查吻合口，心脏切口及手术创面，电灼或缝扎止血。安放引流：常规安放心包及纵隔引流，胸膜破损较大、有残留积液可能者应安放胸腔闭式引流，保证低位引流。缝合胸骨：钢丝缝合，Kocher钳夹钢丝借以拉紧及缠绕钢丝。肌层：7号丝线间断缝合。皮下层：4号丝线间断缝合。二次开胸病人关胸时肌层及皮下层采用间断缝合。皮肤应用3—0可吸收缝线皮内缝合十五、术毕返回ICU病人运送循环处于相对稳定状态的病人方可进行搬运监护病床配备监测设备和氧气袋进手术室接术后病人术后病人由手术台搬至监护床后应检查床旁心电和血压监测情况、各种输液管道的连接和通畅情况、输液速度情况、各种输液泵的工作情况，避免在运送病人的途中更换输液呼吸器接氧气危重病人要求在运送途中准备抢救用药和除颤器通知监护室作好接受病人的准备，并通知病人家属运送病人要求必须有麻醉医生和手术组人员参加返回ICU后麻醉医生和手术组人员应分别向ICU医生进行交接班十六、心包穿刺术准备：穿刺前应行超声心动图检查以明确积液厚度及活动情况；心电监测；心包穿刺包；14或16号套管针；局麻药；化验检查所需要的物品操作：患者取半坐位，行心电监测，常规取胸骨下穿刺点（左侧肋弓和剑突交界下），消毒穿刺部位，铺手术巾。穿刺点局部麻醉，如果长短合适，首选套管针，腹壁较厚的患者需要用心包穿刺针。穿刺方向与腹壁成45度，贴肋弓下向左后外方向穿刺，边进针边回吸，直到抽到液体。另外，也可以采用胸骨旁穿刺点（左第5、6肋间隙心浊音界内侧，最好有超声定位）。进针方向为向后、向内指向脊柱。注意事项：无菌原则穿刺前与家属谈话并签字穿刺过程中要注意心电监测中心律的变化，穿刺针碰触心脏时，有可能诱发心律失常心包积液为血性时应在抽取少许后放置片刻观察有无血块形成以鉴别血性心包积液和血液穿刺抽液量一次不超过800mlf.术后记录病程记录，嘱病人静卧2小时并每半小时观察一次心率、血压（共4次）十七、胸腔穿刺术准备：体格检查并核查客观检查（胸片，必要是进行B超定位）、胸穿包、14或16号套管针、局麻药、化验检查需要的物品操作：患者取半坐位或作位。穿刺部位取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下线7-9肋间，或腋中线5-6肋间，或根据B超定位点。局部消毒、铺巾，穿刺点处应用局麻药，从穿刺点处沿下位肋骨之上缘垂直进针，边进针边回抽，抽出液体或气体后停止进针。抽出液体为血性时，应注意鉴别是血性胸腋亦或穿刺误入血管。穿刺放液过程中应经常观察患者有无不适反应。注意事项：无菌原则操作前应向患者进行必要的解释工作穿刺前核实穿刺点位置，注意左右之分。抽液不能过多过快，严防复张性肺水肿。以诊断为目的的抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。穿刺前后应进行体征的对比，必要时复查胸片穿刺后要书写穿刺病程记录十八、胸腔闭式引流术准备：体格检查并核查胸片情况、静脉切开包、局麻药、胸腔引流管、胸腔闭式引流瓶操作：患者取半坐位，胸腔积液切口部位一般取腋中线5-6肋间，气胸的切口为锁骨中线第2肋间。局部消毒、铺巾，沿切口作局部麻醉，尖刀作皮肤切口，并切开相应部位的肌筋膜，直钳子钝性分离直至打开胸膜腔，以中弯钳或长弯钳夹引流管沿分离的间隙将引流管插入胸膜腔。调整引流管位置，使引流管的侧孔位于胸腔内4-5cm，引流管接闭式引流瓶，皮肤缝线并固定引流管。注意事项：无菌原则操作前应向患者进行必要的解释工作大量胸腔积液放置闭式引流后应注意复张性肺水肿操作后要求书写病程记录十九、深静脉穿刺术准备：静脉切开包、深静脉穿刺套装、局麻药操作：锁骨下静脉穿刺：患者仰卧位，取锁骨和第一肋交叉点为穿刺点，消毒铺巾，局部麻醉。以穿刺针穿刺至碰触第一肋，翘起针尖，紧贴锁骨下方向喉结方向进针，边进针边回吸，抽到静脉血后固定穿刺针，沿穿刺针送入导丝至20cm左右，退出穿刺针。以尖刀于穿刺点处切小口，沿导丝插入扩张器，退