全国血液细胞形态学

贫血(pínxuè)、MDS（二）全国血液(xuèyè)细胞形态学学习班读片会第一页，共一百一十页。编辑课件内容：大细胞(xìbāo)性贫血巨幼细胞性贫血（MA）

骨髓增生异常综合征（MDS）

第二页，共一百一十页。2编辑课件第三页，共一百一十页。3编辑课件病例(bìnglì)1病历资料患者男性，75岁。因全身乏力、食欲减退3月余，加重20天，伴面色发黄1周而就诊。查体中度贫血(pínxuè)貌，睑结膜苍白，全身皮肤巩膜轻度黄染。第四页，共一百一十页。4编辑课件化验检查血常规WBC6.4×109/L、HGB68g/L、PLT173×109/L、NEU86.5%、MCV114fl，Ret2.39%；尿常规：尿胆原8mg/dl、余正常，尿含铁血黄素试验(shìyàn)阴性；ESR16mm/h；血生化TBIL72.4umol/L、DBIL6.2umol/L、LDH1665U/L血清铁蛋白9.4ng/ml；凝血三项：D-Dimer2.66ug/ml、余正常；糖水试验（-）、酸溶血（-）、Coombs（-）。第五页，共一百一十页。5编辑课件第六页，共一百一十页。6编辑课件第七页，共一百一十页。7编辑课件第八页，共一百一十页。8编辑课件第九页，共一百一十页。9编辑课件诊断(zhěnduàn)？第十页，共一百一十页。10编辑课件病例(bìnglì)2病历(bìnglì)资料

第十一页，共一百一十页。11编辑课件第十二页，共一百一十页。12编辑课件第十三页，共一百一十页。13编辑课件第十四页，共一百一十页。14编辑课件病例(bìnglì)3第十五页，共一百一十页。15编辑课件第十六页，共一百一十页。16编辑课件病例(bìnglì)4第十七页，共一百一十页。17编辑课件病例(bìnglì)5第十八页，共一百一十页。18编辑课件病例(bìnglì)6第十九页，共一百一十页。19编辑课件讨论(tǎolùn)第二十页，共一百一十页。20编辑课件附：骨髓增生异常(yìcháng)综合征的形态学

进展及鉴别诊断第二十一页，共一百一十页。21编辑课件FAB分型标准(biāozhǔn)难治性贫血(pínxuè)（RA），难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多型（RARS），难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB），难治性贫血伴原始细胞过多转化型（RAEB–T），慢性粒－单核细胞性白血病（CMML）。第二十二页，共一百一十页。22编辑课件WHO分型标准(biāozhǔn)难治性贫血，仅有红系病态造血（RA）伴环形铁粒幼红细胞增多（RARS）难治性血细胞减少(jiǎnshǎo)症，有多个细胞系病态造血（RCMD）伴环形铁粒幼红细胞增多（RCMDS）难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB1RAEB2）5q－综合征无法归类的(MDS-U)第二十三页，共一百一十页。23编辑课件MDS诊断(zhěnduàn)及分型历史诊断及分型的依据形态学染色体免疫学分子生物学血细胞减少输血FAB标准(1982)+WHO标准(2001)++维也纳标准(2007)++++IPSS系统(1997)+++WPSS系统(2005)+++第二十四页，共一百一十页。24编辑课件WHO分型标准(biāozhǔn)（形态学）

分型血象

骨髓象

RA

贫血

仅有红系发育不良

原始(yuánshǐ)细胞无或少见

原始细胞<5%

环状铁粒幼细胞<15%

RARS

贫血

仅有红系发育不良无原始细胞

环状铁粒幼细胞>15%

原始细胞<5%第二十五页，共一百一十页。25编辑课件

分型

血象(xuèxiàng)

骨髓象RCMD

细胞减少(两系或全血

两个或两个以上髓系细

细胞减少)

胞发育不良细胞数>10%

原始细胞无或少见

原始细胞<5%

无Auer小体

无Auer小体

单核细胞<1×109/L

环型铁粒幼细胞<15%

RCMD-RS同RCMD

环状铁粒幼细胞≥15%

余同RCMD第二十六页，共一百一十页。26编辑课件

分型血象(xuèxiàng)骨髓象RAEB-1血细胞减少一系或多系发育不良原始细胞<5%原始细胞5-9%单核细胞<1×109/L无Auer小体

无Auer小体RAEB-2血细胞减少一系或多系发育不良原始细胞5-19%原始细胞10-19%单核细胞<1×109/LAuer小体+/-Auer小体+/-

第二十七页，共一百一十页。27编辑课件

分型

血象

骨髓象5q-综合征贫血巨核细胞数正常或增多,核低分叶原始细胞<5%原始细胞<5%血小板数正常或增高无Auer小体(xiǎotǐ)单纯del(5q)MDS-U细胞减少粒系或巨核系一系发育不良(不能分类)原始细胞无或少见原始细胞<5%无Auer小体无Auer小体第二十八页，共一百一十页。28编辑课件临床表现贫血(pínxuè)：90%难治常需输血维持出血：50%以上多为皮肤粘膜出血；少数深部出血感染：50%以上呼吸道多见浸润：少数RAEB1或RAEB2可见骨痛或肝脾肿大第二十九页，共一百一十页。29编辑课件FAB分型(1982)WHO分型(2001)WHO分型(2008)RARARCMDRCUD*:RARNRTRCMDRASRASRCMD-RSRASRCMD-RSRAEBRAEB-ⅠRAEB-ⅡRAEB-1#

RAEB-2§RAEB-tMDS-uMDS-u#CMML5q-5q-MDS分型进展(jìnzhǎn)第三十页，共一百一十页。30编辑课件1、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有2%-4%，则诊断为RAEB1;2、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有1%，则诊断MDS-U;3、Auer小体(xiǎotǐ)的病例，原始细胞在血液中小于5%，在骨髓中小于10%，则被定为RAEB2。第三十一页，共一百一十页。31编辑课件一、A

必要标准A1+A2（二个条件必须同时具备，缺一不可）A1持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：Hb<110g/L；ANC<1.5×109/L；BPC<100×109/LA2排除其他可以导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾患二、BMDS相关标准（确定标准）（A1+A2）+B1/B2/B3±C1/C2/C3(符合所有两个“必备条件”和至少一个“确定条件”时，可确诊为MDS；若不符合任何“确定条件”，但患者显示有髓系疾患，则需参考“辅助条件”，以帮助确定是否患有MDS，或是存在“高度疑似MDS(HS-MDS)”B1发育异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；环状铁粒幼细胞>15%B2原始细胞：骨髓涂片中达5-19%B3典型染色体异常:5q-、20q-、-7、+8、others（常规核型分析或FISH）三、C辅助标准（高度疑似MDS）（A1+A2）-B1/B2/B3+C1/C2/C3（用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞贫血）。随访过程中，如无血细胞发育异常或原始细胞增高，MDS诊断不成立1流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群2单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）3骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少第三十二页，共一百一十页。32编辑课件HowtoDealwithUncertainty1定义持续（≥6个月）一系或多系血细胞减少：Hb<110g/L，中性粒细胞<1.5×109/L，PLT<100×109/L排除MDS（见2，3部分）排除其他(qítā)已知的导致血细胞减少的原因（见2，3部分）。2建立ICUS诊断的初步检查详细询问病史（毒物、药物及致突变剂等）全面临床检查，包括脾X线及超声检查）白细胞分类及生化全套骨髓病理学和免疫组化检查第三十三页，共一百一十页。33编辑课件骨髓涂片（包括铁染色）流式细胞术检测染色体FISH检测分子生物学分析（条件许可者进行），如中性粒细胞减少(jiǎnshǎo)者行T细胞受体重排测定排除病毒感染（HCV,HIV,CMV,EBV）3推荐随诊项目每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查随访中疑似者MDS表现显著时，再进行骨髓检查注：包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53第三十四页，共一百一十页。34编辑课件维也纳标准(biāozhǔn)严谨、动态、开放，对未达到确诊MDS的疑似病例和ICUS，不必勉强诊断，随访后再测评。诊断指标分为(fēnwéi)必要条件、确定条件、辅助条件，将MDS诊断分为(fēnwéi)了确定MDS和疑似MDS。发育异常(形态学病态造血)是诊断MDS基础，为确诊标准之一。但已不是诊断MDS的前提条件。诊断MDS病理活检是必须的，是对骨髓涂片检查不足之处必备的弥补。第三十五页，共一百一十页。35编辑课件形态学特征(tèzhēng)血象(xuèxiàng)大、小、正细胞性贫血，可见异常红细胞白细胞多减少，可见幼稚粒细胞、异常粒细胞、单核细胞增多。血小板多减少，可见异常血小板骨髓病态造血：数量和形态异常；ALIP；纤维化无效造血：功能异常（组化：NALP、PAS、铁）第三十六页，共一百一十页。36编辑课件注意(zhùyì)问题（一）

原始细胞和发育(fāyù)异常的形态学表现是诊断MDS的核心问题，原始细胞的定义及原始细胞的标准必须明确：原始细胞标准：原始细胞I型+原始细胞II型/原始单核+幼稚单核原始细胞的定义第三十七页，共一百一十页。37编辑课件原粒I型：核圆形平坦，染色质疏松(shūsōnɡ)核仁明显胞浆中无颗粒.第三十八页，共一百一十页。38编辑课件原粒II型：在I型基础(jīchǔ)上胞浆有少数细小颗粒，但无Golgi区第三十九页，共一百一十页。39编辑课件早幼粒细胞：核有偏位，Golgi区发育，（核附近(fùjìn)有淡染区），染色质聚集，颗粒增多第四十页，共一百一十页。40编辑课件注意(zhùyì)问题（二）发育(fāyù)异常的形态学改变是诊断MDS的首要证据;但有发育异常的形态学改变的不都是MDS.MDS的WHO分型对确定某系是否发育异常规定了最低形态学定量标准第四十一页，共一百一十页。41编辑课件①红系：计数100个有核红细胞(xìbāo),巨幼样变、核出芽、多核细胞(xìbāo)和核碎裂细胞(xìbāo)≥0.10;②粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Hüet异常和高分叶核细胞≥0.10；③巨核系：计数至少25个巨核细胞，≥0.10的细胞为小巨核细胞,同时结合巨核细胞细胞化学染色检查结果。第四十二页，共一百一十页。42编辑课件注意(zhùyì)问题（三）

鉴别诊断(zhěnduàn):1.MDS与巨幼贫2.Hypo-MDS与CAA仍是两个棘手问题.第四十三页，共一百一十页。43编辑课件（一）红系病态(bìngtài)造血骨髓：幼红细胞巨幼样变，多核，核碎裂，核形异常（核出芽，花瓣核等），胞浆着色不匀，有不规则缺染区，嗜碱点彩，巨大幼红细胞，巨大红细胞，异常核分裂相。血液：大（椭圆）红细胞增多(zēnɡduō)，可见有核红细胞第四十四页，共一百一十页。44编辑课件巨幼样变胞体大胞浆丰富(fēngfù)胞浆着色不匀有不规则缺染区染色质不疏松第四十五页，共一百一十页。45编辑课件核间桥（细胞(xìbāo)内）第四十六页，共一百一十页。46编辑课件第四十七页，共一百一十页。47编辑课件核间桥（细胞(xìbāo)外）第四十八页，共一百一十页。48编辑课件第四十九页，共一百一十页。49编辑课件核出芽(chūyá)第五十页，共一百一十页。50编辑课件不对称(duìchèn)双核第五十一页，共一百一十页。51编辑课件三核幼红第五十二页，共一百一十页。52编辑课件四核幼红第五十三页，共一百一十页。53编辑课件多核幼红、点彩第五十四页，共一百一十页。54编辑课件不对称核分裂(fēnliè)象第五十五页，共一百一十页。55编辑课件核碎裂(suìliè)第五十六页，共一百一十页。56编辑课件花瓣(huābàn)核第五十七页，共一百一十页。57编辑课件幼红细胞多伪足(wěizú)第五十八页，共一百一十页。58编辑课件核畸形(jīxíng)第五十九页，共一百一十页。59编辑课件巨大(jùdà)成熟红细胞第六十页，共一百一十页。60编辑课件巨大(jùdà)红细胞（椭圆形）第六十一页，共一百一十页。61编辑课件巨大(jùdà)成熟红细胞第六十二页，共一百一十页。62编辑课件（二）粒系病态(bìngtài)造血骨髓：核异常：P-H畸形，核分叶过多，核叶形状异常颗粒：较早期细胞(xìbāo)嗜天青颗粒减少、缺失或异常粗大，较晚期细胞(xìbāo)特异性颗粒减少或缺失，胞浆嗜碱着色不匀，成熟中性粒细胞(xìbāo)颗粒缺失，胞浆持续嗜碱血液：中性粒细胞形态(xíngtài)改变同骨髓中所见。第六十三页，共一百一十页。63编辑课件假性Pelger-Huet畸形(jīxíng)第六十四页，共一百一十页。64编辑课件假性Pelger-Huet畸形(jīxíng)第六十五页，共一百一十页。65编辑课件假性Pelger-Huet畸形(jīxíng)第六十六页，共一百一十页。66编辑课件粒细胞核浆发育(fāyù)不平衡第六十七页，共一百一十页。67编辑课件核染色质异常(yìcháng)凝固,低分叶第六十八页，共一百一十页。68编辑课件中性(zhōngxìng)粒细胞不分叶第六十九页，共一百一十页。69编辑课件中性(zhōngxìng)粒细胞过分叶核第七十页，共一百一十页。70编辑课件中性(zhōngxìng)粒细胞过分叶核第七十一页，共一百一十页。71编辑课件颗粒(kēlì)异常增多第七十二页，共一百一十页。72编辑课件第七十三页，共一百一十页。73编辑课件核浆发育(fāyù)不平衡第七十四页，共一百一十页。74编辑课件胞浆嗜碱着色(zhuósè)不匀（周边深染而核周淡染）第七十五页，共一百一十页。75编辑课件胞浆嗜碱着色(zhuósè)不匀第七十六页，共一百一十页。76编辑课件其它(qítā)异常核型不规则，核出芽(chūyá)巨杆状（不同于胖杆）第七十七页，共一百一十页。77编辑课件双核粒细胞三核粒细胞第七十八页，共一百一十页。78编辑课件嗜酸粒细胞异常(yìcháng)第七十九页，共一百一十页。79编辑课件嗜酸粒细胞异常(yìcháng)第八十页，共一百一十页。80编辑课件（三）巨核系病态(bìngtài)造血骨髓：小巨核细胞（单圆核）；多个小核大巨核细胞，（多圆核）；淋巴细胞样巨核细胞，颗粒(kēlì)异常，巨大血小板。血液：巨大(jùdà)血小板，偶可见小巨核细胞。第八十一页，共一百一十页。81编辑课件淋巴(línbā)样小巨核胞体<10um胞质量很少嗜碱性(jiǎnxìnɡ)云雾状有毛状突起胞核类圆形第八十二页，共一百一十页。82编辑课件单圆核小巨核第八十三页，共一百一十页。83编辑课件单圆核小巨核第八十四页，共一百一十页。84编辑课件单圆核小巨核第八十五页，共一百一十页。85编辑课件双圆核小巨核第八十六页，共一百一十页。86编辑课件多圆核巨核第八十七页，共一百一十页。87编辑课件巨大(jùdà)血小板（MDS）第八十八页，共一百一十页。88编辑课件巨幼贫巨核细胞多分(duōfèn)叶核第八十九页，共一百一十页。89编辑课件

鉴别(jiànbié)诊断

(一)MDS与巨幼贫

相同点：

MDS1.多见于老年人2.大细胞(xìbāo)性贫血.3.骨髓：红系增生，幼红细胞体积大，巨幼样变。

巨幼贫巨幼细胞(xìbāo)

第九十页，共一百一十页。90编辑课件异同点：MDS1.叶酸、VB12水平正常(zhèngcháng)或明显增高。2.充分的叶酸、VB12，VB12治疗无效

巨幼贫1.测定叶酸(yèsuān)、VB12水平减低2.叶酸、VB12治疗有效

第九十一页，共一百一十页。91编辑课件MDS3.骨髓：颗粒，核形的变化(biànhuà)染色质不疏松巨幼贫3.骨髓(ɡǔsuǐ)：粒系:巨型变，以晚幼粒及杆状核为主颗粒，核形无变化染色质疏松第九十二页，共一百一十页。92编辑课件粒细胞异同(yìtóng)

巨杆（MDS）胖杆(MegA)第九十三页，共一百一十页。93编辑课件多分(duōfèn)叶核改变多分(duōfèn)叶核伴颗粒减少巨幼贫多分(duōfèn)叶核第九十四页，共一百一十页。94编辑课件MDS与巨幼贫鉴别(jiànbié)（二）MDS红系：巨幼样变（以晚幼红阶段为主，其它核形）1胞体大，胞浆丰富，核浆比小2胞浆着色(zhuósè)不匀，有不规则缺染区3核浆发育基本同步，染色质不疏松4巨大红细胞不规则巨幼贫红系：巨幼细胞(xìbāo)早、中、晚巨幼细胞。胞体大胞浆丰富核发育落后于浆，染色质疏松大红细胞较规则第九十五页，共一百一十页。95编辑课件MDS巨核系：小巨核细胞，淋巴(línbā)样小巨核细胞MegA巨核系:巨核细胞多分(duōfèn)叶现象第九十六页，共一百一十页。96编辑课件MDS的巨幼样变第九十七页，共一百一十页。97编辑课件MDS的巨幼样变第九十八页，共一百一十页。98编辑课件MDS的早巨幼红细胞第九十九页，共一百一十页。99编辑课件巨幼贫早幼红细胞第一百页，共一百一十页。100编辑课件三核巨核细胞第一百零一页，共一百一十页。101编辑课件１.血小板减少不及慢性再障严重２.网织红细胞可减少，可轻度增高３.外周血涂片分类(fēnlèi)有时可