胰腺体尾部癌的外科治疗

胰腺体尾部癌的外科治疗介绍01分类相关解剖禁忌症ICD编码适应症术前准备目录030502040607麻醉和体位术中注意要点并发症手术步骤术后处理目录0901108010基本信息胰腺体尾部癌的外科治疗是一种手术。分类分类普通外科/胰腺手术ICD编码ICD编码52.5202相关解剖相关解剖手术相关解剖见图1.12.9-1～1.12.9-4。适应症适应症胰腺体尾部癌的外科治疗适用于：1.胰腺体尾部癌。2.胰腺体尾部囊性腺癌、胰岛细胞癌。3.亦适用于胰腺体尾部的良性肿瘤，常见的如囊性腺瘤、功能性和无功能性胰岛细胞瘤等。4.胃癌根治术时附加胰腺体尾部及脾脏切除。5.其他少见的胰腺体尾部肿瘤。禁忌症禁忌症1.胰腺体尾部癌已有广泛的腹膜后转移。2.已有腹膜腔内，肝脏、肺或其他远处转移。3.因严重疼痛、麻醉药成瘾、体质严重消耗不能承受手术者。术前准备术前准备1.胰腺体尾部癌早期诊断困难，当出现剧烈的腰背部持续性疼痛时，病程多已至晚期，因而术前对肿瘤的定位、局部和远处的侵犯及转移情况应有清楚的了解。2.应有胸部X线照片、上腹部CT、选择性血管造影检查，胰腺体尾部癌常引起脾静脉阻塞并致左侧门静脉高压症，选择性血管造影可显示脾静脉、门静脉及其侧支血管的影像。3.B型超声及多普勒超声检查，了解门静脉及脾静脉的管径与血流的情况。4.上消化道钡剂检查了解有无食管和（或）胃底静脉曲张，胃、十二指肠、空肠上端与肿块间的关系等。5.钡灌肠检查了解横结肠和脾曲处有无肿瘤侵犯。6.术前按肠道手术准备。麻醉和体位麻醉和体位1.持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.平卧位，左侧垫高15°。手术步骤手术步骤1.为使整个胰腺得到充分显露，多采用上腹部弧形切口，从右侧第11肋骨尖前方，经剑突与脐联线的中点至左侧11肋尖的前方，切开腹壁肌层，切断镰状韧带和肝圆韧带，藉大型自动牵开器将切口上缘向上牵起，便可以得到充分的显露，需要时，可同时对左上腹及右上腹部进行手术处理。2.腹腔探查主要是明确胰腺体尾部癌是否有腹腔内及其他脏器转移，有无胰腺外侵犯，有无淋巴结转移及转移的部位，特别是腹腔动脉周围和腹主动脉旁淋巴结转移，肿瘤是否包绕肠系膜上血管、肝动脉、腹腔动脉，以及肿瘤是否仍有一定的移动度。由于胰腺体尾部癌的治疗效果很差，手术切除后鲜有生存达5年以上者，故当血管受包绕严重时，切除可能有较大的危险性时，一般不宜免强施行切除手术。然而，有些肿瘤的恶性程度较低，如囊性腺癌，或有的属良性的肿瘤，体积虽然很大，但切除之后，仍可收到长期治愈的效果；有时，来源于左侧腹膜后的肿瘤，亦可能与胰腺体尾部癌相混淆，故在决定进行切除或放弃切除手术之前，均须有明确的病理诊断。3.决定施行手术切除之后，对位于胰腺远端贴近脾门处的肿瘤，一般首先切断胃结肠韧带和脾胃韧带，再将胃以大号弧形拉钩向上牵开，在肠系膜上动脉的左侧沿较为正常的胰腺下缘剪开覆盖的腹膜，略加分离，便可达脾静脉后方的腹膜后间隙，该处为正常的解剖间隙，并无重要的结构通过，稍事分离之后，便可达胰腺的上缘。切开胰腺上缘的后腹膜后，可引过一根F8橡皮导尿管，以导尿管作为牵引，有助于游离胰腺和肿瘤与腹膜后组织的粘着而不致偏离正确的解剖间隙。导尿管牵引的组织包括胰腺、脾静脉和脾动脉，必要时可将其收紧，起到对胰腺体尾部和脾脏的止血带作用，并可以向上提起胰腺，以利于分离其后面的粘着。术中注意要点术中注意要点1.胰腺体尾部癌手术时，肿瘤与腹膜后结构常呈紧密粘着。将脾脏、胰腺体尾部连同肿瘤从腹膜后游离是手术的关键性步骤，单纯从脾脏的外侧分离，容易误入错误的组织间隙，造成损伤及出血。从脾脏外侧和胰腺后方游离的联合途径，对处理困难的情况时较为安全，因为在必需时尚可以阻断脾动脉、脾静脉和胰腺的血供。2.在处理较大的胰腺体尾部癌时，由于胰腺上缘的肿大的淋巴结的障碍，处理脾动脉往往困难较大。脾动脉一般自腹腔动脉发出后，即通向胰腺的上缘，该处的间隙很小，容易损伤脾动脉。比较安全的方法是先切断胰腺颈部，向上分离，待能够控制脾动脉的根部后，才进行分离，切断和缝闭脾动脉的断端。3.处理胰管和胰腺断面是另一个重要步骤，胰管断端必须确实、牢固地结扎，因而在切断胰腺时，有必要将胰管稍为留长，以便于结扎及缝合。胰体尾部切除后，胰腺的断面术后早期仍不免有些渗漏，术后早期引流液中的淀粉酶测定数值很高，若引流不充分，胰液积存在小膜囊内，形成假性囊肿。故在置放腹腔内引流时，应将一管径较粗（1.0cm）的硅橡胶管或乳胶管直接放在胰腺的断端处，另一潘氏引流置于胃后壁小膜囊内，若术后形成胰瘘，可通过粗管内置一小管持续吸引。术后处理术后处理胰腺体尾部癌的外科治疗术后做如下处理：1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术，手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸，故手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量>1500ml/d，保持电解质平衡。3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。5.避免使用有肾毒性的抗生素，如庆大霉霉素等。6.测定腹腔引流液的淀粉酶活性，以便早期发现胰漏，若引流液量多，可经粗管内放入细管持续负压吸引。7.若有胰液渗漏时，不宜过早经口进食，可用胃肠外营养