心跳骤停后低温管理争议中前进课件

心跳骤停后低温管理争议中前进心跳骤停后低温管理争议中前进心跳骤停后低温管理争议中前进低温历史希波克拉底的著作里记载了冰敷伤口可以止痛5000年前17世纪193850年代Dr.TempleFay发明了冰毯，将低温治疗引入现代医学Williams等首次报道了ＣＡ患者因接受低温治疗获得较好的预后DrJamesCurry首次报道冷却对体温、脉搏和呼吸等生理参数的影响低温历史希波克拉底的著作里记载了冰敷伤口可以止痛5000年前17世纪193850年代

Dr.TempleFay发明了冰毯，将低温治疗引入现代医学Williams等首次报道了ＣＡ患者因接受低温治疗获得较好的预后DrJamesCurry首次报道冷却对体温、脉搏和呼吸等生理参数的影响医学领域的广泛应用急诊神经外科皮肤科肿瘤心肺复苏后，神经功能保护严重颅脑创伤，颅内高压皮肤冷冻治疗组织反应轻，修复快，疤痕愈合良好，疮面毋需植皮；冷冻治疗肿瘤，周界明确、范围可预测的冷冻坏死区。简便而无疼痛，很少出血。

必然的规律肯定争议理性评估及应用一、低温脑保护作用的争议低温脑保护的实验验证和机制探索：２０世纪８０年代开始大量动物和临床实验发现轻中度低温（３２～３４℃）治疗也可以改善神经功能预后，且不良反应较深度低温明显减少。低温脑保护机制降低脑代谢保护血脑屏障、减轻脑水肿降低脑热稽留改善脑对缺氧的耐受性抑制细胞凋亡减轻氧化应激

影响血管活性物质分泌抑制癫痫发作影响基因表达Contents1Contents2改善细胞内外酸中毒低温治疗的副作用感染凝血功能伤口感染、褥疮影响药物的性能影响脏器功能感染及凝血抑制免疫反应和炎症：抑制中性粒细胞和巨噬细胞的功能，并降低白细胞数量，抑制补体激活。抗凝效应：体温＜３５℃时可出现轻度的血小板数量减少和功能障碍，＜３３℃时凝血反应的某些环节也受抑制，增加出血的风险。药物的性能大多数酶介导反应的速度都是温度依赖性的，最佳的温度是38℃，低温降低这些反应的速度，使许多常药物的清除率降低，同时也影响了药物的效能，特别是血管活性药物、镇静和止痛药物。脏器功能的影响1、心血管系统心排血量减少、低血压、心动过缓和心房颤动。体温<28℃可出现室颤，最终可致心脏停搏。其他脏器功能影响2.消化系统胃肠道蠕动减弱，消化道出血，腹胀；肝脏解毒能力降低；并发急性胰腺炎和腮腺炎。3.内分泌系统高血糖症；甲状腺和垂体功能受害。争议的暂时结束２００２年两项对院外ＣＡ患者进行轻度低温治疗的随机对照研究。亚低温对心跳骤停患者神经功能的保护77例院外CA患者，亚低温43例，正常温度34例；亚低温组有减小死亡率的趋势神经系统预后良好比例明显升高主要基于这两项证据，国际复苏联络委员会在２００３年推荐“对于初始心律是室颤的院外ＣＡ成年患者，ＲＯＳＣ后但无意识的应该降温到３２～３４℃并持续１２～２４ｈ；这样的降温也利于院内的ＣＡ”患者。类似建议写入《２０１０年心肺复苏和心血管急救指南》。低温的划分Contents33-35℃28-32℃0-16℃17-27℃DescriptionofthecontentsClicktoaddText轻度低温中度低温深度低温超深度低温二、目标温度（TTM）的争议：最佳温度在哪里？２０１３年一项对院外ＣＡ患者进行ＴＴＭ的前瞻性大样本ＲＣＴ研究进行，共纳入患者950例。３３℃和３６℃两组患者有相似的病死率和１８０ｄ神经功能预后《２０１５年心肺复苏和心血管急救指南》和协同指南一起发表的“国际复苏联络委员会高级生命支持工作组的推荐声明”建议：ＲＯＳＣ后仍昏迷患者进行ＴＴＭ，目标温度（TTM）控制在３２～３６℃之间的一个恒定值。最初节律为室颤或无脉室速的患者更低的目标温度(32℃)使患者获得更好的预后争议仍然存在目标温度的争议所以目前没有好的直接证据证明在３２～３６℃之间哪个目标温度更加有效；如Nielsen的研究中纳入的病例大部分为极早期复苏脑功能损伤较轻的患者（平均1min开始初级生命支持，平均10min开始高级生命支持）；不同病因、不同复苏时间、复苏质量、脑功能损伤程度、合并症情况适合的温度不同；临床医师个体化评估，进行更恰当的目标设定三、持续时间的争议目前大部分ＲＣＴ中目标温度的持续时间是２４ｈ，也有１６ｈ或２８ｈ。而这些研究中并没有不同持续时间的直接比较。32℃72小时与33℃24小时32℃72小时与33℃24小时回顾性研究，证据质量低。目前没有充足的临床证据证明哪个目标温度持续时间是最佳的。争议：1.低温持续的时间是否应该与脑损伤病理生理过程持续时间相契合？不同患者持续时间也不同。2.是否通过神经功能评估、影像学动态判断患者脑水肿的程度个体化持续时间更合适？颅脑创伤患者停用低温治疗后颅内压反跳四、ＴＴＭ的实施方法的争议冰帽、冰毯、腋下腹股沟放置冰袋、温水或酒精擦拭身体及风扇等不能等同于ＴＴＭ的降温方法，但可以作为快速降温的辅助手段，ArcticSun温度管理系统更为合适，由覆盖患者部分体表的能量传递垫和水循环温度控制系统两部分组成。ＴＴＭ的实施方法的争议两者达到目标温度的速度，出院存活率和神经功能恢复两者之间均无显著差异。体表和血管内降温的比较五、ＴＴＭ的开始时间的争议《２０１６年加拿大ＴＴＭ指南》建议最好ＲＯＳＣ后８ｈ之内开始ＴＴＭ，虽然超出８ｈ也是有益的，但延误时间越长获益就越少六、复温速度的争议反弹的发热＞３８.７℃时会加重神经功能损伤，虽然目前没有高质量的临床证据证明具体的复温速度，临床上常把复温速度控制在（0.25～0.5)℃/ｈ。总结：争议中不断完善和前行ＴＴＭ是目前唯一被临床证实能提高CA、ROSC后昏迷患者的生存率并改善神