重症急性胰腺炎的诊治进展

重症急性胰腺炎的诊治进展第1页，课件共24页，创作于2023年2月２０世纪６０年代以前，急性坏死性胰腺炎的病死非常高，无论内科治疗或外科治疗几乎９５％以上的患者死亡¨１近年来，由于对ＳＡＰ的发病机理及病程演变过程的进一步深入研究，影像学诊断技术、抗生素和抑酶药物的发展，使ＳＡＰ在治疗对策上有了概念上的更新，已从过去的单纯保守治疗或单纯手术治疗变为目前的病变早期以非手术治疗为主，后期出现继发感染后采用手术治疗的“个体化治疗方案”和“综合治疗体系”，使ＳＡＰ的生存率明显提高。第2页，课件共24页，创作于2023年2月现就近年来ＳＡＰ的诊治新进展综述如下。１重症急性胰腺炎的发病机制重症急性胰腺炎的发病机理尚未完全阐明，但胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中的重要作用是肯定的。常见的病因有：胆石症和胆囊炎占５４．７％，高脂血症占１３．２％，不良饮食习惯占１０．１％，酗酒占７．１％，发病原因不明占７．６％。第3页，课件共24页，创作于2023年2月发病机制：①由于胆道或十二指肠梗阻，使胆汁、肠液、胰液逆行返流和胰管内压升高；②胰液的胰酶分泌旺盛；第4页，课件共24页，创作于2023年2月③胰腺组织的血液循环障碍等因素引起胰腺破裂、胰液外溢，大量胰酶被激活，被激活的胰酶又能激活弹力纤维酶原和磷脂酶原Ａ，导致胰腺及胰周围组织的充血、水肿以及出血坏死。脂肪酶使脂肪分解成脂肪酸并与钙离子结合形成“皂化斑”，使血钙下降。第5页，课件共24页，创作于2023年2月大量的胰液被腹膜吸收，使血清淀粉酶和尿淀粉酶升高。进入血中的磷脂酶可破坏肺泡细胞和脑细胞的磷脂膜引起肺功能和脑功能的异常。血液中的胰蛋白酶能激活血管舒缓原，释放血管舒缓素，缓激肽、前列腺素等血管活性物质。这些物质导致血管扩张和血管通透性增加，使大量的血浆和红细胞渗出，循环血容量和细胞外液明显降低，以至各重要器官缺血、缺氧。此外，缺血坏死的胰腺组织还能产生一种心肌抑制因子（ＭＤＦ）和休克因子，抑制心脏中心泵的作用和肺泡毛细血管氧弥散作用，最终导致全身多器官的功能衰竭。镜下可见腺组织坏死遍及全小叶，腺泡上皮细胞核溶解，胞浆胞膜结构不清；坏死区常伴有出血，出血区的血管壁溶解、破裂或血管内膜坏死；胰腺管壁亦坏死、上皮脱落及管壁破裂，可见血液自破裂管壁进入腺管内。病程长时，间质有炎症表现，可见中性白细胞浸润，伴有脂肪坏死时，可见针状脂肪酸结晶。上述病变可见于胰头、尾部或遍及全胰。严重者炎症侵犯可波及邻近器官组织，如肾周、结肠系膜后间隙。胃十二指肠可发生坏死、出血或继发感染。第6页，课件共24页，创作于2023年2月２诊断，２．１临床严重程度１９７４年，Ｒａｎｌｍｎ等创立了１ｌ项评分指标，Ｉｍｆｉｅ及后来改良Ｇｌａｓｇｏｗ标准的８项指标、ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分系统使总体诊断的准确率逐步提高。１９９２年亚特兰大国际会议将胰腺炎分为重症和轻症两种，前者的特征为具有局部并发症，如坏死、脓肿、假性囊肿以及脏器功能衰竭，包括休克、呼吸衰竭、肾衰、消化道出血、ＤＩＣ和代谢异常等。我国学者在第六届全国胰腺外科学术会议上也制订了与国际接轨的临床诊断和分级标准，使症状、体征、实验室检查、影像学有机结合；并于１９９８年第七届全国胰腺外科学术会议上规定：Ａ－ＰＡＣＨＥＩＩ评分≥８及ＢａｈｈａｚａｒＣＴ分级≥Ⅱ表示ＳＡＰ预后不良，从而有力地指导了临床实践旧Ｊ。第7页，课件共24页，创作于2023年2月２．２ＣＴ诊断和分期动态增强～对照ＣＴ扫描是诊断ＳＡＰ的“金标准”，它可以对疾病作出正确诊断，判断炎症反应分期及发现并发症特别是胰实质穰胰周坏死的定性和定量分析。Ｂａｔｈａｚａｒ根据患者入院４８ｈ的ＣＴ检查，从形态影像学的角度提出了疾病轻中重的标准，按胰腺形态学的改变分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ５个等级，第8页，课件共24页，创作于2023年2月Ａ级为正常胰腺，Ｂ和ｃ级为水肿型（轻型）。Ｄ和Ｅ级为坏死型（重型）。Ｂａｔｈａｚａｒ的ＣＩ影像学分级标准如下：①Ａ级：正常；②Ｂ级：局部或弥散性胰腺水肿增大（包括胰腺外形不规则，实质不均匀，有小灶性胰内积液，无胰腺外病变），但无胰周改变；③Ｃ级：胰腺内病变并伴有胰周脂肪组织炎性浸润的密度改变；④Ｄ级：Ｃ级改变并有１个边界清楚的胰实质或胰周积液病灶；⑤Ｅ级：Ｃ级改变并有２个或多个、边界欠清楚的胰实质或胰周积液病灶，病灶内可能有气体。第9页，课件共24页，创作于2023年2月目前ＳＡＰ较公认的诊断标准有：①腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；②血性腹水，腹水淀粉酶明显升高；③ＣＴ或Ｂ超检查示胰腺肿胀及明显胰外炎性浸润表现；④有重要脏器功能衰竭的表现。具有其中两者即可定为重症。中华医学会医学外科疾病学组于１９９２年制定出ＳＡＰ的诊断标准，并在１９９６年作出修订。此诊断标准结合了发病的机理和形态学的表现，并将ＳＡＰ分为两级：Ｉ级，无重要器官功能衰竭；Ⅱａ级，有一个重要器官功能衰竭；ｌｉｂ级，有两个及以上重要器官功能衰竭。第10页，课件共24页，创作于2023年2月３治疗３．１内科综合治疗

３．１．１禁食与胃肠减压禁食和持续胃肠减压可防止呕吐，减轻腹胀，增加回心血量，并能减少促胰酶素和促胰液素的分泌，从而减少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息。

３．１．２抗休克、纠正水电解质紊乱ＳＡＰ病程早期要特别注意防治低血容量性休克，在最初２４—７２ｈ要稳定循环，保持足够的尿量（＞５０ｍｒ／ｈ）。根据中心静脉压及尿量调整输液量，预防多器官组织低灌注损害的发生。第11页，课件共24页，创作于2023年2月３．１．３抑制胰酶药物的应用根据药物的药理，抑制胰酶的药物分为抑制胰酶合成、抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性三类药物。抑制胰酶合成的最常用药物为５一氟尿嘧啶（５－ＦＵ），５一fｕ通过干扰正常ＤＮＡ、ＲＮＡ和蛋白质的合成，从而阻断胰腺外分泌细胞合成和分泌胰酶，但其抑制免疫反应的作用会使恢复时间延长，所以最好短时间应用。抑制胰酶分泌的药物常用奥曲肽（善宁）和生长抑素（施他宁），奥曲肽除了抑制胰酶分泌、调节炎症递质外，还可以降低细菌移位率；善宁的给药方法有皮下给药和静脉给药两种，有学者对两种方法的疗效进行对比，皮下给药采用善宁０．Ｉｍｇ皮下注射，１次／６ｈ；静脉给药采用善宁０．１ｍｇ静脉注射后再用善宁０．１ｍｇ加入５％葡萄糖生理盐水溶液中静脉滴注，１次／６ｈ，结果发现两种方法的疗效相当【５３；生长抑素对ＳＡＰ的治疗作用不一，有报道效果良好，能降低并发症和病死率，也有报道生长抑素减少心排出量和门脉血流，国内主张在ＳＡＰ治疗中应用第12页，课件共24页，创作于2023年2月３．１．４抗生素使用目前多数学者认为，轻型ＳＡＰ是一种短暂的白限性疾病，不需预防性应用抗生素，尽管其病程中有发热和自细胞升高。对ＳＡＰ不建议不加选择地预防性使用・２１７・抗生素，但对ＣＴ证实的坏死性胰腺炎。应该予抗生素预防性治疗。在其病程中，可继发细菌感染，胰腺和胰周坏死程度与感染的关系已被许多研究证实。ＳＡＰ患者出现以下情况应考虑发生了感染：体温升高超过３８．５℃并持续３ｄ以上，且可除外腹腔外感染因素；白细胞（ＷＢＣ）≥２０×１０９／Ｌ；上腹部压痛性包块，范围逐渐扩大，腹膜刺激征范围≥２个象限者，有时早上高热出现；消化道功能不能恢复，这可能和感染灶对胃肠道的刺激有关；ＣＴ检查发现坏死组织内有气泡出现；细针穿刺抽吸物涂片找到细菌。研究发现，胰周感染以肠源性革兰氏阴性细菌为主，并且混合感染较为多见，因此，ＳＡＰ须主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素（如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等），使用广谱和胰腺高浓度的抗生素，而不应使用氨苄青霉素等胰腺组织中低浓度、抗菌谱窄的抗生素＂］。第13页，课件共24页，创作于2023年2月３．１．５营养支持ＳＡＰ常伴有严重的代谢紊乱和胃肠功能损害，恢复胃肠道解剖和功能，并最终恢复经口饮食是一个漫长的过程，营养支持常贯穿ＳＡＰ的整个病程。近年来，随着ＳＡＰ非手术治疗的进展，营养支持在ＳＡＰ治疗中的地位越来越重要。研究表明，食物分解的产物距幽门愈远，刺激胰泌素分泌作用愈小哺Ｊ。距幽门９０ｃｍ以上．几乎不会对胰腺分泌构成影响。因而，早期对ＳＡＰ进行肠内营养不会加重病情，同时肠内营养能增加肠道的血流量，营养全身的同时也营养肠道，增强肠道的黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位，改善肠道吸收和运动功能，提高机体免疫力。有学者提出开展早期肠内营养（ｅａｒｌｙｅｍｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＥＮ）不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持，还可减少肠源性感染的发生率，对减少ＳＡＰ时感染性并发症和病死率具有积极的作用。Ｋｏｔａ－ＩＩｉ【９１等通过临床试验发现，早期行肠内喂养能预防胃肠黏膜萎缩保持其屏障功能，减低其通透性，减少细菌和毒素的移位。第14页，课件共24页，创作于2023年2月３．１．６血液净化治疗ＳＡＰ和其他器官受损的主要原因是过度炎症反应，目前已明确了全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）与多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）的关系。血液净化主要用于解决早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应，从而阻止病情的发展，提高存活率。血液净化有连续性血液净化与间歇性血液透析，连续性血液净化与间歇性血液透析相比，具有血液动力学稳定、液体平衡优点，是治疗ＳＡＰ的首选。应用连续性血液净化时机宜早，早期血液滤过治疗能有效缓解临床症状，改善ＳＡＰ预后，但血滤的适应证、停滤指征，具体血滤模式的选择尚无统一意见。第15页，课件共24页，创作于2023年2月３．２外科治疗

３．２．１手术时机ＳＡＰ是局部病变导致全身病理生理紊乱的疾病，同时随着病情演变和时间推移胰腺及胰周感染势必产生和加重，胰腺局部的并发症也随之出现表现为胰腺和胰周感染（包括腹膜后间隙感染）病灶扩大。亦可导致多脏器功能衰竭，如呼吸衰竭、循环衰竭、肾衰竭、胃肠功能衰竭，以及出血、消化道瘘等并发症发生，患者全身情况迅速恶化，因此，必须认识到，此时局部手术干预是ＳＡＰ至关重要的治疗措施。是控制中晚期ＳＡＰ患者第二个死亡高峰的重要措施。第16页，课件共24页，创作于2023年2月早期手术适于以下２种情况：①胆源性胰腺炎合并胆结石梗阻和胆管炎者。可行开腹切除胆囊加总胆管切开取石Ｔ管引流；②部分ＳＡＰ患者虽处在病程早期（发病４８ｈ或７２ｈ内），但病情呈急剧恶化，这类患者目前尚缺乏临床准确的判断指标和有效的治疗手段，属于预后差、早期病死率极高的特重型ＳＡＰ，现称为暴发型胰腺炎（ｆｕｌｍｉｎａｎｔａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｆｉｓ，ＦＡＰ），近年来备受关注。ＦＡＰ的早期判断特点：病情发展迅猛，早期呈进行性肺、肾功能障碍，出现难以纠正的低氧血症和休克。此时行传统手术只会给患者带来第二次严重打击而难以奏效，多主张行简单微创的腹腔引流、腹腔穿刺引流、腹腔镜置引流管等，以缓解腹腔高压、阻断毒性炎症反应、减少毒血症第17页，课件共24页，创作于2023年2月３．２．２个体化治疗９０年代中后期提出了“个体化治疗”和“延期手术”。ＳＡＰ目前主要的手术指征是胰腺坏死感染，因此要及时确定胰腺坏死感染的诊断。目前常用的诊断方法是将临床症状与ｃＴ增强扫描相结合进行判断，必要时进行ＣＴ或Ｂ超引导下细针穿刺细菌学检查帮助诊断。胰腺坏死感染的主要手术方式为胰腺坏死组织清除引流术。第18页，课件共24页，创作于2023年2月手术的原则是：①尽量保存有活力的胰腺组织；②既要尽量清除胰腺和胰外坏死组织，又要尽量减少术中和术后出血；③要保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度的排出和引流。ＳＡＰ的手术方法有多种，手术的目的是引流胰腺坏死组织及所产生的毒素，防止胰腺继续坏死和坏死组织继续感染。多年来，对ＳＡＰ的手术范围是大是小仍有争议。目前，已从广泛性胰腺切除转而倾向于局限性坏死组织清创【１３１。对全身情况很差，胰腺坏死界限在术中难以准确识别者，手术力求简捷，范围应尽量缩小，否则，患者难以承受。第19页，课件共24页，创作于2023年2月３．２．３内镜介入治疗随着内镜技术不断完善和发展，内镜介入治疗重症急性胰腺炎已成为临床研究的一个热点。第20页，课件共24页，创作于2023年2月内镜治疗有如下优点①可以直接于镜下观察病因，明确诊断，特别是对壶腹部结石嵌顿更有特殊诊断价值，同时又可对因治疗，缓解梗阻，通畅引流；②迅速缓解胆绞痛及防止出现急性重型胆管炎（ＡＣＳＴ）及重型胰腺炎。避免了开腹手术对已处于全身炎症反应综合征甚至多器官功能障碍综合征状态下患者的再一次打击，为疾病的最终治愈争取了时间，创造了条件；③内镜治疗操作简单，创伤小，安全可靠，有丰富临床经验的内镜医师操作，发生并发症的几率很小；④对于胆囊切除术后合并良性乳头括约肌狭窄、胆道残余或再生细小结石而导致的ＡＢＰ，行内镜十二指肠乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）是其最有效的治疗方法。第21页，课件共24页，创作于2023年2月内镜介入治疗ＳＡＰ的适应证主要包括：①ｓＡＰ患者体温ｔ＞３８℃，血清胆红素≥３７．６ｐ；②有胆道结石病史，或无胆道结石病史，但患者经内科保守治疗６～８ｈ，临床症状无任何缓解或趋向恶化；第22页，课件共24页，创作于2023年2月③Ｂ超或ＣＴ提示胆胰管扩张；④Ｂ超或ＣＴ显示胆囊结石而临床病情危重暂时不能行胆囊切除术者。但内镜介入毕竟是一项微创的治疗方法，应严格掌握适应证，针对不同患者进行个体化治疗，由技术熟练的医护人员操作，尽可能地减少出血、穿孑Ｌ等并