血液透析急性并发症的处理

血液透析急性并发症的处理第1页，课件共42页，创作于2023年2月Lancet.2012;379:815-822

慢性肾病(eGFR<60+白蛋白尿)10.8%(95%CI10.2%～11.3%)

1.20

亿CKD患者1%～2%进展至ESRD：1.38百万

中国慢性肾病及终末期肾病状况第2页，课件共42页，创作于2023年2月中国透析治疗现状-2012腹透病人数血透病人数未透析病人数4万26万100～150万第3页，课件共42页，创作于2023年2月常见血液透析急性并发症低血压20%~30%高血压肌肉痛性痉挛5%~20%心律失常失衡综合征透析器反应发热、寒颤<1%出血溶血头痛5%空气栓塞恶心、呕吐5%~15%胸痛：5%背痛：2%~5%第4页，课件共42页，创作于2023年2月1.透析低血压及其处理

透析中低血压（intradialysishypertension）是指患者在血液透析过程中SBP下降20mmHg，和/或收缩压≤90mmHg和/或MAP下降10mmHg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%临床表现：轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失第5页，课件共42页，创作于2023年2月1.透析低血压及其处理常见原因不常见原因

血容量不足：超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）等心脏因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）心包填塞心肌梗死心律失常败血症透析器反应空气栓塞溶血进食自主神经病变（糖尿病）第6页，课件共42页，创作于2023年2月1.透析低血压及其处理如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤吸氧，改善心肌功能降低透析机温度，提高透析钠浓度如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加有益若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药严密观察病情变化，必要时终止透析治疗应急处理第7页，课件共42页，创作于2023年2月1.透析低血压及其处理防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周3次，每次不少于3小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线维持或增加周围血管阻力：低温透析（35C°，34-36C°）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前30min口服预防第8页，课件共42页，创作于2023年2月1.透析低血压及其处理使用容量控制超滤的血透机确保透析液钠浓度，或使用可调钠、可调超滤透析前不要服降压药使用碳酸盐透析液保证透析前，Hct>33%对于低血压倾向的病人，透中不要进食其他预防第9页，课件共42页，创作于2023年2月

血液透析过程中发生的高血压(intradialytichypertension)是指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg2.透析中高血压及其处理第10页，课件共42页，创作于2023年2月2.透析中高血压及其处理透析液Na浓度过高失衡综合征发生脑水肿超滤过度引起肾素分泌过高患者精神紧张、焦虑透析水处理故障造成硬水综合征红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后透析对降压药物的清除

发生原因第11页，课件共42页，创作于2023年2月2.透析中高血压及其处理超滤过度有效血容量下降肾脏灌注减少肾素分泌增加血管紧张素原AngI强收缩血管物质收缩血压升高AngIIACE第12页，课件共42页，创作于2023年2月2.透析中高血压及其处理含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油5~100ug/min静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳50mg加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速（0.5~1ug/kg.min）根据血压调整避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析调整透析液钠浓度，采用低钠透析液应用地西泮调整EPO的用量应急处理第13页，课件共42页，创作于2023年2月2.透析中高血压及其处理控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患者自我监护避免体重过快增长，保持合适的干体重避免过多过快超滤采用低钠透析避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值预防第14页，课件共42页，创作于2023年2月常用降压药透析中血液浓度的改变药物种类被透析广泛清除不被透析广泛清除交感神经抑制剂甲基多巴可乐定、胍那苄α、α/β受体阻滞剂哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪β受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛ACEI卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利福辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦CCB无地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、硝苯地平、维拉帕米血管扩张剂米诺地尔、二氮嗪、硝普钠肼苯哒嗪第15页，课件共42页，创作于2023年2月3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为10~15%，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续10分钟肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛原因及表现第16页，课件共42页，创作于2023年2月3.肌肉痛性痉挛及其处理输注等渗生理盐水100-200ml高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险应急处理

在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳第17页，课件共42页，创作于2023年2月3.肌肉痛性痉挛及其处理体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为135-140mmol/L补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、维生素E（400IU，睡前服用）透析前2小时口服奎宁180~300mg去甲羟安定(Oxazepam)

5-10mg，透析前2小时服用预防第18页，课件共42页，创作于2023年2月4.心律失常及其处理与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段发生原因第19页，课件共42页，创作于2023年2月4.心律失常及其处理应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用β受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器必要时终止透析应急处理第20页，课件共42页，创作于2023年2月4.心律失常及其处理预防去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析第21页，课件共42页，创作于2023年2月5.失衡综合征及其处理

失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般24h内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡发生率3.4%-20%常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿第22页，课件共42页，创作于2023年2月5.失衡综合征及其处理透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高透析动脉血pH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pH值下降，脑细胞酸中毒加重酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧发生原因第23页，课件共42页，创作于2023年2月5.失衡综合征及其处理降低血流速吸氧50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%盐水静注20%甘露醇快速静注必要时终止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理应急处理第24页，课件共42页，创作于2023年2月5.失衡综合征及其处理首次诱导透析时间<2小时，血流量不超过200ml/min，BUN下降不超过30%~40%或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H2O，不能在诱导透析时使用低钠透析应用膜面积较小、清除率较低的透析器透析液与血液流向一致提高透析液钠浓度预防第25页，课件共42页，创作于2023年2月6.透析器反应及其处理

包括过敏性(A型)和非特异型(B型)，因常出现在应用新透析器时，故又称为“首次使用综合征”，在复用的透析器也有发生A型反应发生率：0.04‰，常发生于透析开始后5至30分钟内，反应通常比较严重B型反应发生率：3%-5%，发生于透析开始后60分钟内，反应比较温和第26页，课件共42页，创作于2023年2月6.透析器反应及其处理鉴别要点A型B型发作时间20~30分之内60分之内表现呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、瘙痒、腹肌痉挛背痛或胸痛严重程度中~重轻病因环氧乙烷、ACEI患者应用AN69膜、醋酸盐、肝素、透析污染、乳胶过敏、未知因素不明（补体激活？）处理立即终止透析、严禁回血肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物继续透析，吸氧，无特殊治疗预防严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用ACEI者避免应用AN69膜等。不同原因不同方法使用合成膜的新透析器或复用透析器第27页，课件共42页，创作于2023年2月7.发热及其处理致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散警惕血液透析导管感染！发生原因第28页，课件共42页，创作于2023年2月7.发热及其处理致热源反应感染时间发生于透析后1-2小时，持续2-4小时消退透析结束前或后，或透析后2-3天表现发热、寒战，体温38度左右，也可超过39度体温39度以上检查血白细胞、中性粒细胞不高，血培养阴性血白细胞、中性粒细胞升高，血培养可阳性处理一般无需治疗，对症处理地塞米松静注、异丙嗪肌注选用有效抗菌素，对症处理预防严格冲洗、消毒透析器、水处理等积极预防感染，感染发热者必要时推迟透析第29页，课件共42页，创作于2023年2月8.出血及其处理尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常尿毒症患者毛细血管通透性异常透析患者长期使用肝素，或肝素过量患者血管硬化弹性下降原因及表现常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等第30页，课件共42页，创作于2023年2月8.出血及其处理根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和应急处理第31页，课件共42页，创作于2023年2月8.出血及其处理预防老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类注意有肝素相关血小板减少的患者，可改用阿加曲班抗凝高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析第32页，课件共42页，创作于2023年2月9.溶血及其处理管道内表面对红细胞的机械性破坏透析液温度过高，如温度在47-51ºC之间，溶血可在数小时或48小时内发生，超过51ºC可立即发生严重溶血。一般发生在恒温器失灵情况下低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血异型输血由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低---低渗血症透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标发生原因第33页，课件共42页，创作于2023年2月9.溶血及其处理临床表现：气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难，病人出现胸痛、气短、和/或背痛静脉回路血液变深变黑，呈葡萄酒色低血压、心律失常，有时甚至昏迷红细胞压积下降血浆变成粉红色第34页，课件共42页，创作于2023年2月9.溶血及其处理立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液，以免发生高血钾对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等积极查找并明确溶血原因吸氧等支持治疗，住院观察重者应输入新鲜血液，纠正原因后应重新开始透析应急处理第35页，课件共42页，创作于2023年2月9.溶血及其处理预防严格操作规程，避免血路阻塞透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量定期检测血透机及水处理设备严格查对制度，避免异型输血第36页，课件共42页，创作于2023年2月10.空气栓塞及其处理

空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械装置失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，常引起死亡等严重后果。症状：与病人的体位有关座位：首先出现意识丧失、抽搐卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍第37页，课件共42页，创作于2023年2月10.空气栓塞及其处理发生原因管路或穿刺针连接不良或有破损动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出