妊娠期高血压疾病【产科】课件

妊娠期高血压疾病

1医学课件新的分类方法

“妊娠期高血压疾病”或先兆子痫/子痫（preeclampsia/eclampsia）人类妊娠及产褥期特发血压增高，引起多脏器功能障碍的疾病。

2医学课件妊娠≥20周,血压高达140／90mmHg两次血压间隔6小时以上，尿蛋白或水肿。

严重可有头痛、眼花、胸闷甚至昏迷抽搐。3医学课件一、妊娠期高血压疾病分类：

妊娠期高血压（GestationalHypertension）BP≥140/90mmHg妊娠期首次出现无蛋白尿血压于产后＜12周恢复正常只能在产后最后确诊可有其他“妊高征”表现，如上腹不适或血小板减少症产后确诊4医学课件

先兆子痫（Preeclampsia）轻度

Bp≥140/90mmHg妊娠20周以后出现蛋白尿≥300mg/24h或＞1+试纸法上腹不适，头痛

重度

Bp≥160/110mmHg

蛋白尿≥2.0g/24h*或≥2+试纸法

血肌酐＞1.2mg/dl106umol/L

或较前升高

血小板＜100×109/L

微血管溶血（

LDH上升）

ALT或AST上升

持续头痛或其他脑或视觉障碍

持续性上腹痛5医学课件重度先兆子痫多脏器损害

脑：水肿、出血、梗塞眼：视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性盲心血管：高血压、心衰、肺水肿肺：肺水肿、吸入性肺炎肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血肿 肝细胞损害、LDH、ALT、AST↑血液：血小板减少症

→

微血管溶血性贫血

→肾：肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰生殖道：FGR、早产、胎盘早剥、死胎皮肤：水肿、出血点、瘀斑粘膜：喉头水肿HELLP↓6医学课件

子痫（eclampsia）

先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释

先兆子痫（Superimposedpreeclampsia）并慢性高血压（chronichypertension）

高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿≥300mg/24h

高血压孕妇妊娠20周以前蛋白尿突然增加，或血压增高或血小板＜100×109/L慢性高血压（Chronichypertension）

Bp≥140/90mmHg妊娠前或妊娠20周以前或妊娠

20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后7医学课件病理生理变化妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和水钠潴留。(一)全身小动脉痉挛可能由于升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质(如血管紧张素Ⅱ)的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。8医学课件主要脏器病理组织学变化脑部血管痉挛，脑组织缺氧、水肿、严重时出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。心脏血管痉挛，心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿。9医学课件肾脏血管痉挛肾血流量减少，组织缺氧，血管壁通透性增加，血浆从肾小球漏出，出现蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，肾小球内皮细胞肿胀，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，严重者出现肾功衰竭。10医学课件肝脏肝脏由于缺血，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，可致血清谷丙转氨酶升高，出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下出血。11医学课件眼底小动脉痉挛眼底小动脉痉挛、缺血、水肿，严重时渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。12医学课件子宫血管痉挛胎盘供血不足，绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞等，导致胎盘提高老化，功能不全。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR)，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥。13医学课件主要脏器病理组织学变化子宫胎盘血流灌注血管管腔狭窄，正常动脉500um，妊娠期高血压动脉200um。影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。血液1容量

2凝血内分泌及代谢14医学课件管腔变窄先兆子痫/子痫发病机制及病理生理：1、妊高病胎盘着床障碍：滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层15医学课件形成栓子纤维坏死肌细胞坏死，泡漠细胞粥样硬化，泡漠细胞+平滑肌细胞突入腔内固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，替代血管内皮扩张，深1/3，浅着床，血管重铸障碍。16医学课件二、发病因素寒冷季节或气温变化过大；年轻<18,或>40高龄初孕妇；有慢性高血压、肾炎病史；营养不良；体型矮胖，体重指数[体重(kg)/身高(cm)2]>24；子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿；家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压史。精神过分紧张使中枢神经系统功能紊乱；低经济状况17医学课件预防

重视基础血压及自觉症状。

筛查高危因素

18医学课件预测

平均动脉压翻身试验血液流变学试验尿钙排泄量1、妊娠20—24周MAP大于90MmHg/

孕中期(平均动脉压)＞85mmHg。2、翻身试验(+)。.4、BWS：>24。5、慢高+肾病为PIH高危妊娠。

19医学课件平均动脉压计算公式：(收缩压+舒张压×2)÷3≥11.3kPa(85/90mmHg)。20医学课件翻身试验左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。仰卧位舒张压较左侧卧位≥2.7kPa(20mmHg)提示孕妇有发生妊娠期高血压倾向。21医学课件血液流变学试验低血容量：红细胞压积≥0.35血液粘度高：全血粘度比值≥3.6血浆粘度比值≥1.6提示孕妇有发生妊娠期高血压倾向。22医学课件尿钙排泄量

妊娠24～34周，测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值可预测妊娠期高血压，≤0.04有预测价值。23医学课件妊高征的管理-门诊治疗

从孕20周起，对高危孕妇：以卧床休息为主，l0—l2h／天、提倡左侧卧位，不常规给利尿剂。(1)补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量1000—2000mg。(2)阿司匹林：有条件检查血液流变学发现血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹林每日40—80mg，至分娩前二周。监测血象，血小板者不用或血液系统疾病患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不用，阿斯匹林等过敏者不用。24医学课件妊高征的管理-门诊治疗

(3)抗氧化剂：20周后可每日给V-E100mg，V—C0．2—0.3／日或50mg。(4)饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低盐低脂肪低糖食品。(5)注意休息，左侧卧位。

25医学课件妊高征的管理-门诊治疗

轻度妊高症可一周复查．如有症状随时复诊，如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗。26医学课件妊高征的管理

-住院治疗

子痫前期应住院住院后应详细询问病史及体格检查，了解发病过程、母体及胎儿情况，有无并发症的发生。并作有关的化验。

(1)化验检查：血尿常规，红细胞压积、血小板，尿蛋白在++以上应做24小时蛋白定量、涂片有无管型肾功、肝功、注意A／G血脂谱、电解质等，纤维蛋白原、出凝血时间、凝血酶原时间等凝血功能检查及心电图检查。(2)眼底检查

27医学课件妊高征的管理

(3)B超检查：了解胎儿官内有无缺氧情况，有条件应做脐动脉血流，及胎盘有无早剥等。(4)胎心监护：妊娠28—32周开始，每周2—3次。胎儿成熟度检查(5)每天定时测血压，4—6小时一次。重症者应记24小时出入量。如无特殊病情应每周复查一次上述化验，如病情有变化随时有针对性的检查，定期测体重2次／周。水肿严重者应每日测。28医学课件辅助检查16版1、血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。2、肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期、子痫测电解质和二氧化碳结合力29医学课件辅助检查26版3尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白≥1.020+300mg/24h++++5g/24h

每2日一次4眼底检查5其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定30医学课件妊高征的管理

-产后访视产后24小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭的发生，应持续观察血压、阴道出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，避免疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必须时查眼底，如半年血压降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。

31医学课件妊娠期高血压的处理减轻工作，保证睡眠，在家休息，必要时住院治疗。饮食食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身浮肿应限制食盐。药物苯巴比妥0.03～0.06g或安定2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。32医学课件子痫前期/中、重度妊高征的处理应住院治疗治疗原则：子痫的处理休息镇静解痉

降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠33医学课件镇静药物(1)安定口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推，慢。(2)冬眠药物34医学课件冬眠药物冬眠药物，硫酸镁治疗效果不佳可应用。冬眠1号合剂（杜冷丁（哌替啶）100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。哌替啶50mg、异丙嗪25mgIM。紧急情况：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。氯丙嗪慎用35医学课件解痉药物硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。用药方法毒性反应注意事项硫酸镁36医学课件硫酸镁用药方法肌注：首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因/利多卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次；缺点是血中浓度不稳定，并有局部疼痛。静脉给药：首次25%硫酸镁20ml溶于25%葡萄糖液20ml中，缓慢静推，5-10min,继以25%硫酸镁60ml溶于10%葡萄糖液500ml中静滴，滴速以每小时1~2g为宜，不得超过2g/h，

日量15～20g/25~30g。37医学课件

MgSO4·7H2O应用：抑制运动神经末梢冲动，阻断神经肌肉传导→骨骼肌松弛。Mg2+过血脑屏障，影响CNS，止抽搐。降低脑细胞耗氧量，改善脑水肿，降颅压。舒张子宫内血管周围平滑肌，扩张血管，增加子宫血流。Mg2+刺激脐静脉内皮细胞，释放PGI2→扩张血管、降低血小板聚集？心脏增加搏出量而无心肌抑制。作用机制：主要止抽搐，而不降压！

38医学课件轻度妊高症方案I：低分子右旋糖酐500ml或5％葡萄搪500ml各加硫酸镁7.5g，总量15g，滴速1.0-2.0g／h，停点滴5—6小时后肌注硫酸镁5g，日剂量20g，次日重复给药，3—5日为一疗程。39医学课件中、重度妊高症中、重度妊高症：方案Ⅱ、ⅢII肌注硫酸镁5g为负荷量，继静脉滴注如方案I。III静脉输液，经莫非氏管快速滴注负荷量2．5g，继方案I用药。IV莫非氏管2.5—4g,肌注5g，继续方案I，适用于子痫患者，以上用药方案前均应了解此前MgSO4的量，估评体内积蓄量。40医学课件硫酸镁毒性反应硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。41医学课件硫酸镁注意事项用药前及用药中定时查膝反射，膝腱反射必须存在；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。呼吸＞16次/分。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。42医学课件血清Mg2+浓度：血清Mg2+(mg/dl）1.2~2.00.75~1.0

4~8（2.0~3.5mmol/L）1.7~3.0

9~12(4.0~5.0mmol/L）>3.0

15~17(>6.0mmol/L）30~35(>12.0mmol/L）临床变化正常水平治疗水平膝腱反射消失肌肉麻痹，呼吸停止心跳停止43医学课件MgSO4优点便宜,使用方便,不需心电监护比安定,鲁米那等镇静作用少如果对硫酸镁不耐受,用苯妥英钠1~1.5gIV/h,根据体重,以后250~500mgq10~12h,口服或IV持续,血浓度10~20µg/ml

44医学课件MgSO4·7H2O副作用：母发热、头痛、烦躁、无力子宫张力下降、产程延长产后失血多、产后出血肺功能下降、肺水肿胎儿NST无反应↑胎心变异减少胎心基线下降新生儿低血钙、高血镁症呼吸抑制肌张力下降肠蠕动减少低Apgar评分45医学课件降压药仅用于血压过高的患者：用法肼本达嗪拉贝洛尔柳氨苄心定卡托普利（甲巯丙脯酸）硝苯地平（心痛定）甲基多巴硝普钠等常用的药物：血压160/110mmHg舒张压≥14.7kPa(110mmHg)平均动脉压≥18.7kPa(140mmHg)46医学课件常用的降压药物肼笨达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。卡托普利：20～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后舌下见效快。甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。47医学课件治疗重先兆子痫常选降压药：表-1药名作用机制孕期用药类别副反应肼屈嗪（肼苯哒嗪）扩张小动脉平滑肌C心悸、头痛、潮热、加重病痛甲基多巴外周交感神经受抑制C嗜睡、便秘、口干、心动过缓硝苯地平（心痛定）钙离子通道拮抗剂C心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用48医学课件治疗重先兆子痫常选降压药：表-2药名作用机制孕期用药类别副反应拉贝洛尔（柳氨苄心定）αβ肾上腺素能受体抑制剂C头皮刺痛、呕吐、心动过缓尼莫地平钙离子通道拮抗剂，选择性扩张脑血管C头痛、恶心、心悸、颜面潮红阿替洛尔（氨酰心安）β1肾上腺素能受体抑制剂C减慢心率，支气管痉挛49医学课件治疗重先兆子痫常选降压药：表-3药名作用机制孕期用药类别副反应卡托普利（开搏通）血管紧张素酶抑制剂D降血压同时降母儿肾血流，导致羊水过少，胎儿畸形硝酸甘油扩张心血管平滑肌C胎儿氰化物中毒，NHBPEP不推荐硝普钠强效血管扩张剂，释放NOC产生氰化物，氰及硫氰化物中毒，恶心、呕吐、肌肉抽搐苄胺唑啉αβ肾上腺素能受体抑制剂C皮肤潮红、鸡皮疙瘩、鼻塞、体位性低血压50医学课件治疗重先兆子痫常选用降压药：表-1药名用法（最大量/d）达峰时间半衰期（h）肼屈嗪口：10~25mg，3-4/d（200mgqid）静：5~10mg，q20min0.5h5~10min63~6甲基多巴口：250ng，2/d（2000mg/d）2~3h—硝苯地平含、口：100mg，3~4/d（180mg/d）5~15min4~5拉贝洛尔口：50~100mg，3/d（2400mg/d）2~4h6~851医学课件治疗重先兆子痫常选用降压药：表-2药名用法（最大量/d）达峰时间半衰期（h）尼莫地平口：20~60mg，3/d（360mg/d）静：20~40mg/d5~15min1~4硝普钠静：10mg+50%GS100ml，0.25~10μg/kg/min不超过24h即刻1-2min苄胺唑啉静：10~20mg+5%GS100~200ml0.1mg/kg/min2~3min10~15min52医学课件降压药注意事项：

个体差异大。降压过速，致胎儿窘迫，尤其在FGR或胎心异常时。血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。硬膜外麻醉可降血压的15%，常需减药量。持续意识丧失、视乳头水肿、一侧性症候、硫酸镁用后仍抽搐、分娩48小时以上仍抽搐作CT除外脑出血等。53医学课件扩容治疗-慎用扩容的指征：

常用扩容剂：

白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。红细胞压积≥0.35全血粘度比重≥3.6血浆粘度比重≥1.6尿比重>1.020血液浓缩54医学课件利尿药-慎用利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。速尿：

20～40mg缓慢静注；甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。55医学课件适时终止妊娠经治疗适时终止妊娠是重要措施终止妊娠指征终止妊娠的方式引产剖宫产56医学课件终止妊娠指征先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过34周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后；子痫控制后2/6～12小时的孕妇。57医学课件引产适用于宫颈条件成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失者行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。58医学课件剖宫产①有产科指征；②宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；③引产失败；④胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。59医学课件子痫先兆子痫：伴有头痛、眼花、视物不清等症状为先兆子痫。子痫：在上述基础上有抽搐甚至昏迷，分类产前子痫、产时子痫、产后子痫。60医学课件子痫的处理产后24小时-10天除上述治疗外，还应做到：①控制抽搐②护理③严密观察病情，及早发现与处理脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。61医学课件控制抽搐首先硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。62医学课件护理应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静，治疗与护理操作轻柔；严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量；防止受伤，专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。63医学课件妊娠期高血压疾病-相关问题64医学课件国际通用

妊娠期高血压疾病的

诊断标准DiagnosisofHypertensiveDisordersComplicatingPregnancy65医学课件重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160~180mmgHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿，24小时尿＜500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）66医学课件PREECLAMPSIA严重程度异常所见轻重舒张压<100mmHg≥110mmHg蛋白尿微量~1+2+(≥300mg/24h)(≥2g/24h)头痛无有视力障碍无有上腹痛无有少尿无有抽搐无有（子痫）血肌酐正常上升血小板减少无有肝酶升高无明显FGR无明显肺水肿无有

67医学课件妊娠高血压疾病诊断标准比较我国83年诊断标准国际2000年通用标准妊娠高血压妊娠期高血压,可有水肿妊高征先兆子痫(preeclampsia)

轻蛋白尿≥

0.5g/24h轻≥

0.3g/24h

中如≥

2g/24h

重≥

5g/24h重≥

2g/24h*

先兆子痫子痫子痫高血压病并妊高征慢高并先兆子痫高血压病并妊娠慢高并妊娠*ACOG5g/24h68医学课件一、妊娠期高血压疾病分类中，

先兆子痫诊断标准的改变：取消水肿尿蛋白标准血压方面69医学课件诊断标准为何取消水肿？正常孕妇中太多致水肿的因素太多没有特异性！为何取消Bp+30/+15mmHg或/+15

但Bp＜140/90？正常孕妇中发生率高70医学课件文献

Levine(2000)4302例92%一次/≥15

50%二次/≥15

North(1999)1493例27.3%≥30/15

VillarsSibai(1989)67%

妊娠不良结局与血压正常者一样

71医学课件英国（1994）统计子痫发病率为0.049%其中20%Bp＜140/90

即孕妇中发病率0.01%（1/万）如按原标准：

North：多诊断先兆子痫2700例

Levine：多诊断先兆子痫5000例

VillarsSibai：多诊断先兆子痫6700例对临床不实用对科研特异性不高对孕妇增加压力72医学课件

有关尿蛋白的标准1≥300mg/24h或1+2尿蛋白300mg+BP<140/90预后无改变3尿蛋白300mg+BP≥140/90预后不良73医学课件三、轻度先兆子痫处理相关问题

住院与在家休息？用不用降压药？用不用MgSO4？74医学课件1住院与在家休息？Barton等：COG1999；42：458轻先兆子痫传统住院处理平均住院日（天）延长妊期（天）围产儿死亡胎盘早剥（%）0.9-1.7%Gilstraps与Sibai976例12~2421~240~9‰75医学课件随机住院与在家休息早产下降与预后无区别，发展成重PIH无区别，转NICU无区别。孕妇愿在家休息，定期医院监测！<37周BW<10围产儿死亡（%）（%）（%）住院712.8202.8在家641.6161.6住院11011.8141.8在家10822.8140.9Mathews等Crouther等作者病例76医学课件2用不用降压药？文献总结11篇，其中10篇病例均在100例以下，用降压药对延长妊周、围产儿死亡无区别，但BW<10%（SGA）↑。意大利报道两组：145例用硝苯地平与138例不用。 结论： 围产儿预后无改善 出生体重无区别 转NICU无区别77医学课件2用不用降压药？美总结1983~1998年6篇文献

655例轻先兆子痫，企图延长孕周，改善预后，其中对照用安慰剂或休息结果：对延长孕周、改善母儿预后、防止发展成重先兆子痫等均无差别。轻先兆子痫用降压药后尚无改善妊娠结局的证据！78医学课件3轻先兆子痫用不用MgSO4？3500例中用子痫发生率 1.5%不用子痫发生率 3%与其不良反应比较值不值！Witlinetal。AmJOG1997；176：62379医学课件Livingston等前瞻性总结222例轻先兆子痫进展

MgSO4组安慰剂组

(n=109)(n=113)重度高血压10(9.2)14(12.4)持续头痛6(5.5)6(5.3)上腹痛3(2.8)2(1.8)视觉障碍2(1.8)2(1.8)重先兆子痫14(12.8)12(16.8)P>0.0580医学课件分娩结局

MgSO4安慰剂(n=109)(n=113)剖宫产率 30(30)27(25)宫缩乏力 1(1)1(0.9)产后出血 500±200500±200羊绒炎 3(3)3(2.7)子宫内膜炎 6(5.3)5(4.3)Apgar1’ 7.7±1.57.8±1.6Apgar5’ 8.7±0.078.8±0.64产时粪染 24(23)17(15)平均收缩压 159±14162±15平均舒张压 101±9103±9P>0.05OG2003;101:21781医学课件产前门诊：每周2次，除常规检查外母：其他症状（上腹痛、头痛等……）血小板、血色素肝功胎儿：胎动NST，如无反应BPP或OCTBUS/3-4周82医学课件四、重先兆子痫及子痫处理：（一）子痫处理原则（二）MgSO4·7H2O应用（三）降压药的应用（四）扩容及利尿（五）终止妊娠83医学课件（一）子痫处理原则：控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐）纠正缺氧与酸中毒控制血压终止妊娠（控制抽搐后）84医学课件子痫围产儿死亡率(PMR)平均9~23%死因：

<28周,93%早产

32周,9%胎盘早剥

上海(2001):71.8%胎窘85医学课件（一）MgSO4应用：保护内皮细胞不被自由基破坏竞争性拮抗致癫痫物受体

解除血管痉挛作用有限作用机制：主要止抽搐，而不降压！

86医学课件硫酸镁适应症MgSO4预防子痫抽搐及发作1995年

EclampsiaTrialGroup(1690子痫者)——控制子痫抽搐及再抽2p<0.00001

MgSO4n=453安定n=452再抽搐13.2%27.9%孕产妇死亡3.8%5.1%

MgSO4n=388苯妥英n=387再抽搐5.7%17.1%孕产妇死亡2.6%5.2%87医学课件即使用硫酸镁后：

75~90年：6篇文献，648例，再抽9.7%（1.9~38%）90~95年：5篇文献，用硫酸镁，932例，再抽9.4%用其他药，935例，再抽23.1%91~97年：5篇文献，用硫酸镁，1228例，再抽0.08%用苯妥英，1249例，再抽0.79%P<0.00188医学课件MgSO4用法：25%硫酸镁20ml+10%GS~20ml，IV，5~10min内推完25%硫酸镁20ml+5%GS2~3g/h，IV，Qid硫酸镁5g，IM（深臀部），1~2g/d，根据病情硫酸镁总量25~30g/d89医学课件硫酸镁注意事项：尿量≥25ml/h。膝腱反射存在。呼吸＞16次/分。备葡萄糖酸钙1g抢救用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。90医学课件美国ParklandMemoralHospital治疗重先兆子痫及子痫方案

20%MgSO4·7H2O4gIV，<1g/min。50%硫酸镁5g（10ml）+2%利多卡因1ml（止痛），两侧臀部深IM。如15min后仍抽搐，+20%硫酸镁2g，IV，<1g/min。如妇女个子大，可加用4g。50%硫酸镁5gIMq4h，同时注意呼吸、膝腱反射、尿量。分娩24h后停用。他们认为：1g/hIV与5gq4hIM效果一样。91医学课件（二）降压药的应用：降压药指征1、用于重先兆子痫过高血压：≥160/或/105~110mmHg，使血压维持140~150/90~100mmHg。2、如有慢高孕前已用，则妊期继续用选择降压药：不降低母心、肾、胎盘血流对胎儿无不良影响禁用血管紧张素转换酶拮抗剂(ACEI)如卡托普利(开搏通,巯甲丙脯酸)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,如缬沙坦,科来亚.92医学课件降压药的应用：3、降压药不能止抽搐：美国总结1994~1998年4篇文献重先兆子痫治疗中

RR0.31，95%CI（0.13~0.72）4、轻先兆子痫用不用降压药对母儿预后无区别：n子痫%降压药793222.8降压药+硫酸镁81570.993医学课件（三）扩容及利尿：

扩容的利弊：有利：纠正重先兆子痫 血容量↓减少血管扩张药所致低血压危险对血压无或稍↓荷兰人用于延长妊娠不利：肺水肿效果是暂时的细胞间隙细胞增加血管扩张药用量94医学课件

（三）扩容：

子痫发病率5/万，发展中国家6-100/万

上海（2001）129/万，MMR：0.88%

硫酸镁+降压药效果最好！

年代例MMR（%）60年代8442.6~6.670年代70413.980年代2450.4硫酸镁8412.6~3.8其他药8395.1~5.23680.590年代ETCGFrangieh等，硫酸镁+肼苯哒嗪作者Zuspan等，硫酸镁+冬眠合剂Lopez-Llera

，硫酸镁、利血平、扩容Pritchard等，硫酸镁+肼苯哒嗪按子痫占孕产妇死亡15%,全世界每年50000因子痫死亡!子痫孕产妇死亡率（MMR）：95医学课件扩容及利尿：扩容要有指征：硫酸镁+降压药后扩容HCT>35%，血浆粘稠度>1.6~1.7尿比重>1.020尿量<25~30ml/h中心静脉压<7cm水柱96医学课件扩容及利尿：扩容禁忌症：肺水肿、心衰、肾衰、脑水肿。现对扩容基本持否定态度，除非产时、产后大出血、少尿。97医学课件扩容及利尿：利尿剂：适应症：肺水肿、脑水肿、心衰。利尿剂：速尿、甘露醇、克尿塞、氨苯喋啶。使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、 减少胎盘灌流。98医学课件（四）终止妊娠：50~60年代条件限制，发现期待治疗至≥37周，终止妊娠预后不好。孕周LBW新生儿窒息RDS吸入肺炎34~3636.06.63.53.3≥375.628.21.418.0存活率一样P>0.05重度先兆子痫新生儿预后99医学课件期待疗法（均≤7天）：

48h后分娩预后差，38.6%胎儿状况差母：子痫↑，胎盘早剥↑（13.6%）C/S率↑（57%）胎儿：死胎↑，FGR↑(31%)，羊水过少↑（21%）新生儿：脐血pH<7.15↑，转NICU↑100医学课件80年代积极处理:<34周：控制病情，促肺成熟，尽快终止妊娠HELLP、肾病综合征、先兆子痫、羊水过少、FGR等

但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高

<28周,93%,≥32周9%101医学课件重度妊高病围产儿结局：孕周例数围产儿死亡

新生儿死胎

n%n%28~5005(4)100.030~11009(3)81.832~17317.76(3)35.334~5112.05(3)9.836~32002(1)6.337~2490000合计36541.1277.4刘玉洁，董悦等，中国优生优育，2000，11：5102医学课件新生儿存活情况孕周平均体重(g)存活率(%)健康存活率(%)

28115075672912508174

30140087813115509387321750959033200097933422009895352400999736260099+98103医学课件重先兆子痫积极终止妊娠围产儿预后

作者例孕周（W）围产儿死亡率Sibai6018~2787%Pattinson45<28（延长14d）62%Martin55<3033%

30~364%看出PMR与孕周更相关。过去20年，即使延长10~14日，<30周早产儿存活极低，对远离足月的重“PIH”期待疗法无意义。Lepez-Llera54

<2893%>309%104医学课件90年代以来，对重先兆子痫

处理原则改变≥34周 控制病情终止妊娠立即终止妊娠的指征子痫或先兆子痫有严重征候多脏器功能损害严重FGR疑胎盘早剥胎儿监测其它异常105医学课件<34周母病情稳定，胎儿状态还放心， 可考虑期待疗法1、母儿监测质量2、糖皮质激素改善早产儿预后

倍他米松 12mgimq24h2

地塞米松 5mgimq12h4

促胎肺成熟

3、延长胎龄改善围产儿预后4、NICU改进106医学课件重先兆子痫不促胎肺成熟Amorim

等报道，26~34周

BMS110例安慰剂108例

RR95%CIRDS0.530.35,0.82IVH0.350.15,0.86新生儿感染0.390.39,0.97新生儿死亡0.50.28,0.89AmJOG,1999;180:1283107医学课件早产发生率1999年1月至2003年12月为53.4%

（163/305）

1994年1月至1998年12月31.5%（110/349）

后5年早产率明显高于前5年，P<0.001。

108医学课件Sibai（Uni.Tennessee）报告

远离足月重先兆子痫处理方案（174例中117例，即67%符合下列条件）

处理临床表现72h内急速分娩1项或以上表现严重高血压不能控制子痫BPC<10万/ulAST或ALT>2X正常高限，上腹痛或右上腹压痛肺水肿肾功异常胎盘早剥持续重头痛或视力改变109医学课件Sibai（Uni.Tennessee）报告

远离足月重先兆子痫处理方案（174例中117例，即67%符合下列条件）

处理临床表现考虑期待1项或以上表现血压控制尿蛋白任何量少尿（<0.5ml/kg/hr）用饮食或补液后纠正AST或ALT>2X正常高限但无上腹痛或右上腹压痛ClinOG1999;42:470110医学课件远离足月，重先兆子痫对胎儿监测处理临床表现紧急分娩72h内1项或以上表现反复晚减或严重可变减速BPP≤4，2次间隔4hrAFI≤5cm，AFD≤2cmBus评估胎儿体重≤5th百分位？脐动脉舒张期返流考虑期待下列所有BPP≥6AFI﹥5Bus评估胎儿体重>5th百分位<34周，有上述母儿合并症，终止妊娠。羊穿DEX后24hr分娩。111医学课件挑战原则

——对重先兆子痫期待疗法1、严格选择病人2、在三级医院密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠NICU<1500g能存活112医学课件终止妊娠重先兆子痫

24-34周糖皮+期待如出现征候MgSO4+降压药

24-48h内分娩

<23周终止妊娠

23-32周个体化治疗，24h观察停MgSO4，无终止妊娠指征，观察至34周

33-34周糖皮后48h分娩

113医学课件产时处理镇痛各种方法均不增加C-S率全麻插拔管因气道水肿易失败，进而增加全身及脑缺血在凝血障碍，血小板<5万时用防抽搐MgSO4

IV

C-S前2h至术后12°

控制血压拉贝洛尔硝苯地平114医学课件分娩方式阴道分娩轻症重>30周剖宫产重症非指征

<30周，宫颈评分<5<32周，FGR，宫颈评分低 合并产科指征115医学课件Coppage等2002年报导

114例重度先兆子痫分娩方式其中可选分娩方式93例立即C/S34引产后C/S22引产后VD37

总C/S率60.2%116医学课件剖宫产不能减少母儿合并症≤32周者立即C/S与引产后C/S新生儿预后无区别入院宫颈评分不影响引产成功率≥4分10（59%）VD

＜4分27（64%）VDAMJOG2002:186:921117医学课件产后(术后)

注意肺水肿术时术后MgSO4、缩宫素、硬外控制水、电体液体液↑

细胞外液循环肾功能↓

回心血量↑

MgSO412-24h

降压拉贝洛尔硝苯地平<140/90后48h停用注意征候子痫、肺水肿，中风、栓塞如MgSO4及降压药无反应脑CT、MRI除外脑病变118医学课件五、重先兆子痫、子痫严重并发症诊治：（一）先兆子痫，子痫脑病（高血压脑病）：（二）HELLP综合征：119医学课件（一）先兆子痫子痫脑病（高血压脑病）：脑血管病变：出血、梗塞。占先兆子痫死亡首位：42.9%（21.4~78.0%）因子痫死亡尸解中脑出血占56%。 舒张压 >130mmHg MAP ≥140mmHg。脑血管调节功能丧失，易出血。120医学课件脑水肿、脑疝、皮质盲。。。占重先兆子痫、子痫死亡第三位：7.14%。MAP ≥130mmHg如抽搐后6min仍昏迷，应考虑脑出血或脑疝。先兆子痫子痫脑病121医学课件病生理机制：血管自主调节功能丧失血管对循环中的增压物质反应改变缺乏扩张血管的PGI2血管内皮细胞功能障碍凝血机制激活最终导致脑-微血管漏出症候群（brain-capillaryleaksyndrome）液体渗漏到周围组织→脑水肿122医学课件头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压（CPP）有关先兆子痫：孕周相同 头痛eCPP异常77%

无头痛eCPP异常46% P<0.01异常eCPP包括低于5%与高于95%因低CPP与高CPP

均致 脑缺氧↘

高血压脑病↗

抽搐123医学课件报导61例重先兆子痫：

先兆子痫 25例 子痫 产前 33例 产后 3例CT检查 23/61 脑病变 37.3%

先兆子痫 缺血为主 占 20.0%

子痫（产前） 缺血水肿为主 占 45.5%

（产后） 水肿及梗塞 占 100%勿忘其他脏器病变： 肝异常 10/61 其中脑病 3

肾损害 6/61 其中脑病 6

眼底改变 17/61 其中脑病 10124医学课件2004年北京天坛医院报道

1988.1~2002.12

收子痫 36例 其中合并脑病 8例（22.2%）特点：8例眼底均有病变

8例均昏迷

7例伴肾衰

7例无产前保健

MAP134.7mmHg 127.5mmHg（国内外）

125医学课件诊断（例）合并症（例）CT病变部位*脑出血（4）脑疝（3）偏瘫（2）肾衰（2）DIC（1）枕、顶、额、底节**脑梗塞（4）肾衰（2）DIC（2）枕、顶、颞、额脑水肿（1）肾衰（1）枕、顶、颞、额缺血缺氧性脑病（1）肾衰（1）失明(1)枕*死亡2例、偏瘫1例**肾衰1例8例脑病诊断、结局金丽萍，等。中华围产医学杂志，2004，7：212126医学课件做CT或MRI指征：先兆子痫、子痫：血压急剧上升（150/100mmHg以上）、伴头痛、频繁呕吐、伴意识障碍神经系统体征阳性腰穿压力高，CSF有或无RBC子痫抽搐、昏迷不醒时127医学课件脑血管病变临床特点

脑出血脑梗塞发生比例21产前检查无或无系统检查、或MgSO4<10g/d临床变化

起病急剧突然头痛、喷射性呕吐缓慢嗜睡、轻头痛头晕抽搐抽搐大发作或持续昏迷，肢体瘫痪局限性或大发作，无瞳孔散大、偏瘫血压200/100140-150/100尿蛋白>++++~++水肿++~+++++腰穿（脑疝前）RBC++RBC-CT或MRI脑内高密度血肿血管畸形与出血多发性低密度区128医学课件脑血管病变处理

尽快终止妊娠！

脑出血脑梗塞降颅压消除脑水肿禁用抑制呼吸药MgSO4单发或多发小梗塞灶、脑水肿不严重解痉、镇静、抗炎等低右500ml/d*14d脑溢嗪25mgTid颅压不高不用脱水不必开颅减压20%甘露醇250mlQ6h7~10d，以后125ml7dDEX20~30mg/dim或IV

血肿30ml以上应开颅术

129医学课件（二）HELLP综合征：1954年Pritchard发现1982年Weinstein命名H：Hemolysis

溶血EL：ElevatedLiverEnzymes 肝酶升高LP：LowPlatelet 血小板减少症在重先兆子痫中发病率：我国2.7%国外9.7~13.6%

产前占2/3，产后1/3，70%<37周130医学课件MississippiMedicalCenter 1980~1991 454例Tennessee-Memphis 1977~1992 442例 产前 占2/3 <27周 10% 27~37周 70% >37周 20%。 产后 占1/3孕产妇死亡率 24%

重先兆子痫 3.85%围产儿死亡率 30~40%

重先兆子痫 26.9%

896例131医学课件HELLP的严重合并症母肺水肿 ARDS急肾衰 败血症DIC 伤口血肿胎盘早剥 产后出血肝出血、衰竭 死胎儿早产FGR新生儿死亡RDS新生儿窒息132医学课件临床与实验室诊断：

血小板减少症：

I级 ≤5万/ul

死亡率上升

II级 5万~≤10万/ulIII级 >10~≤15万/ul<5万以下要查FIB、FDP等133医学课件溶血： 周围血液红细胞变形 间接胆红素轻上升≥1.2mg/dL

血清血红素结合素（haptoglobin）↓ 出现最早

LDH600U/L

血色素明显下降临床与实验室诊断：

134医学课件肝酶升高：

LDH ≥600U/L 敏感！

ALT ≥40IU/L 出现早

AST ≥70U/L

肝被膜下出血肿、肝破裂临床与实验室诊断：

发展严重可有肾功能障碍、败血症、胎盘早剥、ARDS、MOSF、DIC135医学课件HELLP综合征病生理：

促成因素：突然胎儿/蜕膜细胞间交通扩大？血管痉挛