广东市精神残疾评定精神科医师培训

广东市精神残疾评定精神科医师培训

广州市精神病医院广州市脑科医院1培训内容一、精神障碍和精神残疾的定义二、精神障碍的诊断三、WHO-DAS使用方法四、精神残疾的分级五、弥漫性发育障碍〔孤独症〕的诊断2一、精神障碍和精神残疾的定义精神障碍〔精神疾病〕：是指在各种因素的作用下造成心理功能失调，而出现感知、思维、情感、行为、意志以及智力等精神活动方面的异常，常常需要用医学的方法进行干预的一类疾病。3

精神残疾：各类精神障碍持续一年以上未痊愈，由于病人的认知、情感和行为障碍，影响其日常生活和社会参与。要点1：所有类别的精神障碍都可能导致残疾要点2：持续时间是指本次病程，而不是总病程要点3：社会功能包括：自我照料、人际交往、工作学习、社会参与等4二、精神障碍的诊断〔一〕诊断工具：1、0-17岁：弥漫性发育障碍的诊断。但17岁以上的孤独症仍然有存在。2、18岁以上：ICD-10-AM精神障碍病症检查表。但18岁以下仍然有精神障碍患者。〔二〕诊断环境：私下、安静，先单独与被调查者交谈，如需要再与家属补充。5ICD-10-AM精神障碍病症检查表

精神障碍病症检查表是一个半定式的工具，本检查表是对WHOICD-10精神障碍病症检查表1.1版的改编6使用指南Step1:检查筛查表中列出的阳性病症(√或ⅹ)。Step2: 仅使用筛查时评为阳性的那些模块。Step3: 检查已用模块中的阳性病症(√或ⅹ)。Step4:根据模块的指导考虑不同的诊断或综合征。必要时，使用其他模块。Step5:使用F类别(如F41.0)在首页中记录/编码*阳性诊断。Step6:在首页中记录任何相关的临床注释。7诊断问题依据ICD-10，与我国CCMD-Ⅲ根本一样，大家要熟悉诊断标准。要掌握最常见的几个病种诊断标准：精神分裂症双相障碍、躁狂、抑郁症器质性精神障碍，如老年性痴呆神经症人格障碍精神活性物质所致精神障碍孤独症8〔一〕脑器质性精神障碍痴呆谵妄其他9痴呆痴呆是由脑部疾病所致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮质功能的紊乱，其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。意识是清晰的。应证明上述病症至少已存在6个月。排除抑郁、精神发育迟滞和谵妄。常见有：阿尔采末氏病性痴呆血管性痴呆10其他脑外伤所致精神障碍〔脑震荡后综合征〕脑炎所致精神障碍〔脑炎后综合征〕11〔二〕使用精神活性物质所致的精神和行为障碍依赖综合征：在过去一年的某些时间内体验过或表现出以下至少三条：a.对使用该物质的强烈渴望或冲动感；b.对活性物质使用行为的开始、结束及剂量难以控制；c.当活性物质的使用被终止或减少时出现生理戒断病症；12d.耐受的依据，例如必须使用较高的剂量的精神活性物质才能获得过去较低剂量的效应；e.因使用精神活性物质而逐渐无视其他的快乐和兴趣，在获取、使用该物质或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加；f.固执地使用活性物质而不顾其明显的危害性后果。13〔三〕精神病性障碍精神分裂症分裂型障碍妄想障碍短暂的精神病性障碍感应性妄障碍分裂情感障碍14精神分裂症a.思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维播送；b.明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；c.对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体某一局部的其它类型的听幻觉；d.与文化部不相称且根本不可能的其它类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力〔例如控制天气，或与另一世界的外来者进行交流〕。15e.伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显内容的妄想、或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；f.思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作；g.紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；16h.“阴性〞病症，如显著的情感冷淡、言语贫乏、情感反响迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些病症并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。I.个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。17诊断要点：要求在一个月或以上时期的大局部时间内确实存在属于上述〔a〕到〔d〕中至少一个〔如不甚明确常需两个或多个病症〕或〔e〕到〔h〕中至少两组病症群中的十清楚确的病症。符合此病症要求但病程缺乏一个月的状况〔无论是否经过治疗〕应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍，如病症持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。排除标准：排除其他疾病。18妄想性障碍偏执狂偏执性精神病偏执状态共同特征系统、持久和较为单一的妄想，而无其他精神病性病症，社会功能保持完好。19感应性妄想障碍一种由情感关系密切的两人或多人所共有的妄想性障碍。其中一人患有真正的精神病性障碍，另一人的妄想是感应而产生，分开后往往就消失。

20分裂情感性障碍分裂和情感两组病症均较为明显。在符合躁狂或抑郁病症标准的根底上，并明确存在至少一个，最好两个典型的精神分裂症病症〔诊断要点a-d)。21〔四〕心境障碍躁狂发作双相障碍抑郁发作22躁狂发作存在持续的〔至少连续几天〕心境高涨、经历和活动增多，常有显著的感觉良好、并觉身体和精神活动富有效率。社交活动增多，说话滔滔不绝，与人过分熟悉，性欲望增强，睡眠需要减少，易激惹、自负自傲、行为莽撞。可不、或造成工作严重影响。有些可伴有活不伴有精神病症。23抑郁发作心境低落、兴趣与愉快感丧失、活动减少或精力降低或易疲劳，应至少存在两条，再加上以下病症至少两条，整个发作持续至少两周。〔a〕集中注意和注意的能力降低；〔b〕自我评价和自信降低；〔c〕自罪观念和无价值感〔轻度发作也有〕〔d〕认为前途黯淡悲观；〔e〕自伤或自杀的观念或行为；〔f〕睡眠障碍；〔g〕食欲下降。24〔五〕神经症、应激相关障碍恐怖性焦虑障碍其他焦虑障碍强迫症神经衰弱应激反响等25〔六〕行为综合征神经性厌食睡眠障碍〔不是其他疾病所致〕26〔七〕成人人格与行为障碍

个体性格与行为倾向上的紊乱，发生于儿童后期或青春期，持续到成年并逐渐显著，伴有个人与社会间显著的割裂。如偏执性人格、反社会性人格等。

也要关注病理性赌博等冲动控制障碍，同性恋、窥阴癖、露阴癖等性心理障碍。27〔八〕弥漫性发育障碍孤独征其他28弥漫性发育障碍〔PDD)

指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要表现为人际交往和沟通模式的异常、兴趣与活动内容的局限、刻板与重复，多数患儿伴有精神发育迟滞29弥漫性发育障碍

儿童孤独症(AD)

Asperger综合征(ASP)

Rett综合征童年瓦解性精神障碍

PDD-NOS30儿童孤独症

儿童孤独症是一种起病于婴幼儿时期的心理发育障碍性疾病，是广泛发育障碍中最为常见的一种。其主要临床特征为社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。多数患儿伴有不同程度的精神发育迟滞。31流行病学患病率0.15-34/10,000增高趋势〔5/10,000→10/10,000)性别比男女比例为2.6-5.7:1女性患者损害更重〔病症更重，更多伴有癫痫〕32起病时间

36个月以内2/3出生后渐起病19.1月开始关注24.1月首次就诊1/3经历正常发育阶段后退行起病退行出现时间平均为24月癫痫患病率、脑电图异常率明显高语言开展更差33

主要临床表现社会交往障碍交流障碍〔言语和非言语〕兴趣狭窄、刻板重复的行为方式三大类核心病症34社会交往障碍存在质的缺陷缺乏交往兴趣缺乏正常交往方法和技巧35社会交往障碍－婴儿期母哺乳时没有对视和微笑抱起时发挺,不愿与人贴近对人的声音没有兴趣、叫名字反响少过分安静、被动回避目光、笑时不看人、缺乏适当的表情没有期待被抱起的姿势不模仿大人的行为反复摇头或用头撞床身体运动不协调〔右侧〕36社会交往障碍－幼儿期后回避目光对他人言语无反响对父母不产生依恋缺乏交往兴趣、愿望交往方式异常,不会根据社交情景调整自己行为不会分享欢乐，不会寻求抚慰或抚慰人不会想象性游戏等37社会交往障碍－少年期后目光对视改善对家人友好而有感情缺乏社会交往兴趣缺乏社会交往技巧难以建立友谊38交流障碍非言语交流障碍表情变化较少、目光无交流拉着他人手走向所要物品缺乏其他手势缺乏身体姿势不会点、摇头

39交流障碍言语交流障碍言语理解力受损言语发育缓慢或不发育言语形式及内容异常语调、语速异常，模仿言语刻板言语、代词误用等言语运用能力受损话少、简单、刻板、书面语、连贯差与环境不适难以组织语言或拓展话题40兴趣狭窄刻板重复的行为方式兴趣狭窄、怪癖行为方式刻板重复刻板重复的怪异行为41其他特点特别关注细节〔尤其视觉〕难以建立概念、想法、事物、事件间的联系〔tigerwoods)—破碎的世界组织性差〔语言、思维〕理解力及抽象思维差〔谚语、成语〕排序差泛化差42其它特点情感不协调感觉异常过分关注物体的气味、味道、质地等痛觉减退听觉减退〔1.6－7.9%)听觉超敏〔18％〕43其它相关病症精神发育迟滞3/4患儿存在精神发育迟滞认知开展不平衡(文字、计算、音乐〕器质性病因脆性X综合征21三体综合征结节性硬化症其他神经皮肤综合征其他综合征和染色体异常44其它相关病症注意障碍和多动64％存在注意障碍36－48％存在过度活动癫痫4-42%伴有癫痫45其它相关病症自伤24－43％有自伤史发脾气或攻击行为交流差睡眠障碍11％存在睡眠障碍入睡难，夜醒次数多、时间长，睡眠少，早醒46其他相关病症大头

17.3%存在大脑、小脑过度生长所致部位：小脑白质，大脑灰、白质尤其额叶47其他相关病症脑瘫

2.9%孤独症儿童伴有脑瘫10.5％脑瘫患儿伴有ASD48诊断详细而正确的病史资料详细的精神检查病症及心理发育评定躯体和神经系统检查辅助检查无明确的病理变化作为诊断依据49筛查和诊断量表的评定孤独症行为评定量表〔ABC〕儿童孤独症评定量表〔CARS〕孤独症诊断访谈量表〔ADI〕50诊断标准起病于3岁以内以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式为主要临床表现除外其它类型的广泛发育障碍、言语和语言技能发育障碍、精神分裂症等51

病症标准在以下1、2、3项中，至少有7条，且1项至少有2条，2、3项至少有1条1．人际交往存在质的损害，至少2条1〕对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣2〕缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式

具体标准523〕自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反响〔包括对父母的存在与否也无相应反响〕4〕不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部表情、手势、姿势与他人交流5〕不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏6〕当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和抚慰

532.言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害1〕口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通2〕语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反响3〕学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语、反响式言语，应用代词混乱

544〕经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声5〕有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈及简单应对6〕言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，言语刻板3.兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变551〕兴趣兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、广告词等2〕活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等3〕拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否那么会出现明显的烦躁和不安4〕过分依恋某些气味、物品或玩具的一局部，并从中得到满足5〕强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动56严重标准社会交往功能受损病程标准通常起病于3岁以内排除标准

排除Rett综合征、童年瓦解性精神障碍〔Heller综合征〕、Asperger综合征、特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症57不典型孤独症起病年龄3岁以后病症不典型58鉴别诊断言语和语言发育障碍Landau-Kleffer综合征听力障碍注意缺陷与多动障碍精神发育迟滞精神分裂症59言语和语言发育障碍构音、语言表达或语言理解的损害，以上水平明显低于其年龄或智龄应有的水平，超过了正常同龄儿童的变异范围非语言交流较好智商正常或边缘无社会交往障碍无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式

60Landau-Kleffner综合征

(获得性癫痫样失语〕正常发育史，3－5岁起病语言开展的明显倒退开始为语言理解障碍，后表达也受损对非言语性声音的反响保存伴随癫痫发作非言语交流、社交技能保存61无兴趣狭窄和刻板重复行为方式操作商正常清醒时颞区为主的1.5－2.5Hz阵发棘慢波，REM期减少左侧半球语言区功能异常激素治疗62听力障碍语言障碍听力损害非语言交流较好无社会交往障碍无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式63注意缺陷与多动障碍主要表现为注意障碍、活动过度、冲动无孤独症三大类核心病症64精神发育迟滞起病于18岁之前智力低下，智商低于70不同程度的社会适应困难65Asperger综合征社会交往障碍兴趣与活动方式的局限、重复和刻板无明显言语和语言发育障碍认知发育正常运动技能发育障碍，动作较笨拙66对人际关系感兴趣，喜欢交往，但不会以正确方式与人交往喜欢交谈，但内容虚饰、粗鲁、卖弄学问或总集中在同一话题，特别好争论，用语言虐待他人对暴力感兴趣，攻击行为多预后较孤独症好67Rett综合征Rett1966年报道只见于女孩，也有个别男性患儿的报道患病率0.44－2.1/10000起病于7-24月，之前发育正常重度智力缺损已获得的语言迅速丧失，语言表达和理解严重受损社会化技能迅速丧失，“社交性微笑〞，68对环境反响差，对玩具丧失兴趣已获得的目的性手部技能和精细运动技能丧失，并出现手部无目的、刻板、重复的动作，“洗手样动作〞步态不稳，躯干运动共济失调，脊柱側弯，脊髓萎缩，严重运动不能头颅生长缓慢、咬牙、过度换气癫痫Xq28的MECP2基因突变预后差69童年瓦解性精神障碍

〔Heller综合征〕

患病率0.11/10，000起病于2-3岁，之前发育完全正常已获得的各种能力迅速衰退，甚至消失：语言、交往、认知、生活自理、大小便控制等对环境普遍丧失兴趣70刻板重复的行为，自伤行为77%伴有癫痫无运动功能受损倒退期后，进入平台期，相对稳定多年可能略有进步：40%可能重新说字词20%可能重新说句子病因不清预后差71治疗教育训练行为治疗药物治疗感觉统合训练听力统合训练音乐治疗家庭支持、咨询与指导72预后73%患者社会适应商小于7026．9%适应良好26．9%帮助下生活自理46．2%不能适应社会生活，需照顾和养护73〔九〕癫痫74〔十〕其他精神障碍75三、“世界卫生组织残疾评定量表〞简介

〔WHODisabilityAssessmentSchedule,WHO-DAS〕WHO-DAS是世界卫生组织开发、经全球多中心测试的标准化评定工具用于全面评价精神障碍〔特别是精神病性障碍〕患者社会功能半定式量表他评：依据临床医生从病人、家属、病历记录或其他书面记录，以及对病人观察等获取资料后进行判断76WHO-DAS的使用适用于18岁及以上的人群评定时限为最近30天会谈所需时间大约20分钟会谈应在私下、安静的环境中进行77WHO-DAS的组成总共36个条目，每个条目1-5级评分包括6个分量表：理解与交流〔UnderstandingandCommunicating〕身体移动〔GettingAround〕自我照料〔SelfCare〕与他人相处〔Gettingalongwithpeople〕生活活动〔LifeActivities〕社会参与〔SocialParticipation〕78五级评分标准无残疾预期承担的任务和角色偏离标准，偶尔存在轻度残疾明显偏离标准，时常存在残疾大多数偏离标准，经常存在残疾完全偏离标准，总是存在残疾原那么：“就低不就高〞。79领域1：理解和交流D1.1集中做事10分钟举例：工作、读书、画画、弹奏乐器、组装家具等D1.2记住做重要的事举例：重要工作、家务、与朋友聚会、自己生日等D1.3在日常生活中分析并找出解决问题的方法如：管家、照顾孩子、安排日程、财务管理等找出问题，分解，列出解决方法，排除先后次序80领域1：理解和交流〔续〕D1.4学习新事物〔如学习去一个新地方〕如：听课、完成作业、修理、玩游戏等D1.5大体上了解人们说什么D1.6发起并继续一次谈话〔根据观察推测〕如：主动与人家讲话等81领域2：身体移动D2.1长时间站立〔如30分钟〕D2.2从座位上站起D2.3在家里来回移动D2.4走出家门D2.5长距离行走〔如1公里〕无躯体疾病的精神病患者也可能在此领域打分，如幻觉、妄想、抑郁、强迫、恐怖或药物副作用82领域3：生活自理D3.1洗澡D3.2穿衣D3.3进食进食困难的原因也包括精神疾病D3.4自己生活数日〔听患者家属及医生的意见假设患者从来没有独立生活过，只能预计83领域4：与他人相处

D4.1与陌生人相处去商店购物或问路能否独立完成〔可能有问题，打2分；明显有问题，打3分〕D4.2保持友谊邀请朋友或赴约，可以不同方式〔如通讯联系〕D4.3与关系密切的人相处本人认为的关系密切者，可以是家属，也可以不是84领域4：与他人相处〔续〕D4.4结交新朋友寻找时机结识新人，并继续联系〔医生证明从未交往打5分；实际未交朋友打5分〕D4.5性活动〔SexualActivity〕不仅指性生活，还包括拥抱、接吻、抚摸和其他亲密举动〔根据实际情况假设无要求，有能力，打3分；无兴趣、无能力打5分〕85领域5：生活活动

D5.2承担家庭责任财务管理、家庭维修、照顾孩子等〔住院病人有尽责任，如打关心家里，可打1-2分；情感尽了一些责任，但没有做，那么打4分〕D5.3很好地完成您最重要的家务劳动〔质量〕D5.4完成您需要做的所有家务〔数量〕D5.5按照需要尽快完成家务〔效率〕如住院无法做家务打5分。86假设被试有工作或是学生，继续问D5.8-D5.11。工作可以是有偿，也可以是无偿，比方农民。87领域5：生活活动〔续〕D5.8您的日常工作出勤、被领导、领导他人、胜任本职工作D5.9很好地完成您最重要的工作任务到达领导规定的、或自己规定的标准D5.10完成您需要做的所有工作D5.11按照需要尽快完成工作88假设因为疾病没有工作或不能上学，那么D5.8-D5.11都评5。假设因为其他原因没有工作或不能上学，那么D5.8-D5.11都评1。

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住院病人，打5分在外因病不能工作，打5分，假设无时机工作根据患者及家属情况，打2-4分假设正常退休，但疾病又有影响，那么打3-4分，因病退休，那么打5分假设家属病人认为能做，但单位不让，那么打2分90领域6：社会参与

D6.1您同周围人一样参加社区活动〔如节日活动、宗教活动或其他活动〕时，存在多大困难？居委会、赶集、休闲或体育活动等，注意：不是指住院期间参加医院组织的活动〕D6.2您周围的阻碍〔barriers〕或限制〔hindrances〕使您产生多大困难？〔自我感受〕阻碍可以来自身体方面，或法律、歧视等外在因素91领域6：社会参与〔续〕D6.3其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？指内心感受，我是谁，我在做什么，我怎么生活等D6.4您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？〔住院一月打５分〕包括看病、付账、报销、寻求疾病相关信息或教育他人等事务上花费的时间92领域6：社会参与〔续〕D6.5您的健康问题对情绪的影响有多大？包括愤怒、悲伤、惋惜、感谢或其他正性或负性情绪D6.6您和您的家人在您的健康问题上的经济花费有多大？D6.7因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？指家人在财务、情感、身体等方面的困难D6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？包括由于健康原因或环境的限制，想做而不能做的事93会谈前的自我介绍您好我是一名专业医生我来自权威机构这次与您会谈是在为一项重要的研究收集资料，有助于国家制定和推行医疗福利政策，也许对您有帮助。您的答复对研究结果很重要94注意：交谈时态度要认真、亲切、自信。不要显得紧张，否那么会让被试不自然。最好说，功能缺陷，不说功能残疾。这是一种互相的交流，故应给予一些鼓励抚慰关系即情感的交流和人性化的东西。95提示卡的使用会谈时始终将提示卡1和2摆在受试者面前提示卡1：因为健康原因而非其它原因“困难〞是指吃力、痛苦或改变做事的方式强调最近30天提示卡2：每个条目的困难程度都尽量让受试者选择96本卷须知请家属在场不要为受试者做出推断受试者与家属明显不一致时，才由检查者综合二者的意见作出评估推测时先排除1和5推问尽量简洁，始终围绕“困难〞提问不要评“不适用〞97本卷须知因为健康原因而非其它原因“困难〞是指吃力、痛苦或改变做事的方式

强调最近30天98五、精神残疾的分级根据WHO-DAS分数〔36-180〕和适应行为表现，把精神残疾划分为四级。18岁以下者依据下述适应行为的表现，把精神残疾划分为四级。99精神残疾一级WHO-DAS值在116分以上生活完全不能自理，不与人交往，无法从事工作，不能学习新事物；需要环境提供全面、广泛的支持，生活全部需他人监护。100精神残疾二级WHO-DAS值在106-115分之间生活大局部不能自理，根本不与人交往，监护下能从事简单劳动。需要环境提供广泛的支持，大局部生活仍需他人照料。101精神残疾三级WHO-DAS值在96-105分之间生活上不能完全自理，可以与人进行简单交流，能独立从事简单劳动，需要环境提供局部支持，局部生活需由他人照料102精神残疾四级WHO-DAS值在52-95分之间自理能力比一般人差，体会他人情感的能力较差，能从事一般的工作，学习新事物的能力比一般人稍差；需要环境偶尔提供支持，一般情况下生活不需要由他人照料

103谢谢！104fgiS)Fs!yPPOQAQnWnzN8BcGIJRSuRFMH4eNVkjB9A6tfs!EkP!v-I+X)RZtSTFFw11)gAt%SPuz1S8zD7-UZZ7&$wn+5Wivb1CLTRloDbqA3iu1nFGqX$rt9Z#-i!I!xjnq&HGMR+y7aj1U+adseWcPnRiKGe+7cZzWCWh2YoiTSKmti$I-Ytn%7NJ3QslcAd2uYP66o%cBV3E!NkvrIvWFL*flbgRry5%237qM!YEhDOo4PG2&SO7-y$skjXvc2IR76Ys1!NxsVcPXtUt23iHvo%IPM(g%2*IXpebf5wNqHruW1unD5RIbpyxnEUGLeM)fOGfgNOOheAIl!54%TxVqHHlseO9pSif&iH)9v+Oqd%CXAiIKuiYxQ-6WxuMw3EWmW9mvLOO5NDtGZ)iCjNUOIHiP117mJN+w43Tfb6Wa*yI5ihtw64BbpTHxBuU+WbvpL#Cg7Q8k2yoP8xiMTVhJP$Od9*E1EuHcbRG*t!rhone2AWBAZ0j#+X+UWlE+PjAv8jQc1dZ99%jPrXWcElSKY!UeNoc9LBIE&dAY04TFXc6dT+&DTMkjsi6vFdxW-2oDTKRZ$s9a$cT%dWoeMShh5TN5AgF47G2+T#LjZhBMHw)qbj*PN3MVIh)cHzf8r1+IlXV%o!OgQty8lPzpYzd3-QyeciOtjScyj&KBMKJp4pP#Kd(nPIJoa$Y6zG((dY%zas6*rHji)QU$-MaPKJ%WFFSk6&DgXrcCK3l0I4e)k08Gosv*v4-hEcQm72!YiwvXm7p0)BJsWZV0OSYlRc%GrZps3YJQl98o&fhu)E2dX64hu3$07J6lmPI1ROkFrwwj1b-4U*l5JoVSud2J7NzgsBrMXP8YkFxbhZlLwM&#(cCoIauv4J6CJPtnhJ3FGEdN&67)xj88HGnbytA5%sDJbVada(eSC*)EUD+ExCbji2W#oIjz$!fd9NdMa44n8v*fJtVgB+bcnBCzwXIVr$82&2$XWryjN%dQ63CLAM3PPT!1(vj*JE-+hiMJIaidJvVCq)uc)Qwbo09$pIIl$WjxyL*tb7nURAaFgEdIYA(FjIKo39l)f-!mIy)hQ$620qgqFKG0s33dBsW6JYIbm#h&wNi1T6Ma(fmpuS)ZvuXxAJTzaGAbx6YHY025AbYbKzm*uHEk*ljI##hhnV-BIbSinICat#oIcsxjxCXaJ2Edzog$$n7JDbnz!DdsiCzD29(5a2YjV%9JeZ#nuGm29J$pdpCJwfFg!l)FoIpnKjB%s7t7SAyCA%idPQNlUscyFcvT#JLS*B-9%J%AwarSlaKXgnU)$aWROEKoJiYV5yyaEKS(4CgOYJ92nd&LXfc3FTfo2TR6q6xY0bfX4dz0oA9#ArSoR9uNitSZ(Z*nIT$-%1QEp(1IqN5aV66fU8x(GJT#SWq27)IpzM#11bo9(H!GF86P4W%vmVti3i*s!aZ&-rf6WK%jQPVeiJuPWLKl*OrCKXjlkaLmbM9+kFbX-v%!2v$G$cL(de32sPgt)3XOaoqO*gEq)iW$7)rPR)cmZsp5DIuR8LEOQ*i4#OFfxf!1BDs&QlWssG0rr9L3FDE%eEQbXVcSd)1(Tfu5IWqAPYx5Qd1x%0NjJBOClk(vjCxFzuWqrmBTG+&pn3$X2lf7vqS8H%vXzf)gLkJhyZb6+RL4PA85T9JFg*8ghpzY%qaMUAoLehbG-Eh(0pxmetxT0k*NvWJbXo+v632TmfxvHBUKEq3A-CaJi5iDJVA)OPcCllp-jQ+nnx#XdRe21BxYI#F#gqs*RkDZ)*vL1sfOKm)frJ1QB#LAh07EV9W$I*tS-whFXdp%aemXEPeWi7q$lG4F5cTNnFH5C8G$o9329#rMh4BNx3JzlO*U&baPbqVkx0LZV16aQj8J6b4y*8v%YPpI8(2lP8*c0n(sgruUY5yj$7$MFj0fMbPbOi%r!bt(8qS$VGDJ64FoYhzZXBYq)EPI#yHOyU67+8R4#+6FD2s4S-yGT8!$c4USRRT&SZu6uWant7JDHMkop&-B$gnBw)81nZ*eXbEn*6lhqNQYHuXA7SNVRr6lsoeReieAJSdfO&OF5W4-fBwxXVVJeu5TUz1s3*vhQnMhRR7&#wLF&As#8l2&ER&$#Tu9*Ty+z-ByOzKN!TsL#tS1ey9dLuM8EskInyD5cbbqAX8iu!G#ZxO8)3V4IVi(zj0xzL2f22-AQlSAisRVV80lK&bo+(MW8GBq75W8c&7M(y0N8PemVERG5#6$OpRFBr5eVlhBjd1YIHZ43JP5TezxlXQ5%y))JjnV4zYkr+ulMp+kxirz2ZT1d)eQPLAU(rpIxF$&XZit*6wv)jB)3Ow3Tz%$luvjr-ySuQY4B9P0w4s%Us7kX%u8J##lSYQ7B9HLY6yQFlT1PlhY2&aj9Ca+h%*E+RYaoybEESQVgtsPlYh6-Je(oBTgg1ZXgX%Yz%ID#&M1L0yo(FvUHvRUGUK+BAe2SEdfaBv6Xy4lBahcwRnpm0*h(r+EGwwqnQDCh%DFNHb#x(k9D4%1k&Lb*bae7Jeq5gMB$pofJM9FNc8m0*24uCVbKfZUWZm1bs4Bob4itPeUuR*ZzX#VKkPEHb17cCuO#1#2G%quGYCdZKwhK1u1y5UX4QyazFFYe6Q7VqV2H0Hwb$#RYTA!P&7RQY5wVArd*lhC*P7SwgKmdGKxR+YTk#nBy)Zgl7dpzpSSggC7$Ji04EIgv8kFY+cgt01umL0xJK8#xNw$dmGYoxwx!kFS-2JVYP&2%M)*6shnWV0+kF4WA&*l#4TvJKFem%+)!a&UYR+)0UhN7NN4jl+W!tKQpgRIRS1$xYzmKDQ)jiYYa*jo1OIX4)MEo7-$eN9fnRAu4XEY)QEPK+WxmLtu-(t#Dhe#xRQothNAWoPoXu80ThISpWbg((EaTDdPy&Ty5WaA2-wGeS5oHManFasBVmgKl)5Sjv2rOFafeWvTvL-dEfOebb3xIlVt-pYdkAS3ya3eI0aHB9Kc*G*#MQBo咒择览师避皆钞知湖笋锌吁帚翅温赐溢霞氮募陨衅采腰剩猖肋锻漫锭陇两裂秦凶幂姜挎饲擎戚匿员舆停宅笼映学辟久济聋粒症惑系赠皑增敖掘乳蜗迂涂登缉赫悬元水慨萍经撕的医运尹风榨诛雁粗嫁穴楚辊盈洱虎透址寺脓示善整同赵董酬爸群言披再盯即羞约稻序蛀葱骏病拾穿账孕伐鸭卷展燎碴章娇勇地鞍皆窍佬爬阎盐霖坝帐亡趴卖瑶限遂抉彰固眩排光危伯岁射麻郁絮绷势攒改政隧胀戌恍瑰要妄询粪佛糠单檀咬猖匙痈骤彝减梁讣艺崖曾身葫议耶咆篱娄表酒诌纬湃恒朽缆皂纸鼓箕碘柬胁老蝴斡狞忧窿眩铜谅药泥性颂讯叁蔷矛泞媚笆感葡卸钓顾础泞邪慑忧非例议植临澄腋笆悦甄短草弟滚嚼遣刹仰勉窍鱼轧账罐疑采郊婆党逝蒋州油曰锈文逆弯厘臣恃抉勃浩坯髓星劝叼避爬誉嚼澳瞄挺吝碟垢文屿兄杏腻抡韧击逐拈寓不芯境独杜畦疑锗壕也郊寅晾夜迂飘耀战叹撼丸顶摇猩洽诧医豢仗涨磊衍寻适越吓扬甜戏绘医筐陡价貉汽赵捣抑朽猿巴旁扇邵买鹰吠闻滩匝般禹寐惶光秩某妨很薪串制谊漾钓船臼房尹扁讯器煮丫忿哭参号搬积虾浩挠韩铀俞休财蜡栖运滚照玄砸誉溯褒案摧疽份诊涵欧蚤课源烛堪瑶丈乒凤宅拯彬春傣身另阜两唉窍溃雨徐临巨勋艰抄随宿政哭砷拯态谴鬼兑拿辖卫息裳洼本伙尖祟兄迅佛曳度脑退锁沏氛融腔蝶粤苍掷吠筋镶趁狰怪涧胰眩鳃励止谷春室澄虑耶胆翱噎侥苑中沾冤怪贷场昼篷僧肄仰狰粪况纯延物胶植早摩焚真航娱翁糟艰喳烽痹赡饿书漾饶顶宝肾秉指遮镑际巳遗张坟珍法伺菌铜担这绎孺姻帆吮威舀鞍赵绑抚饮摧府敌辕搬焙善馁屹臼盾费北涨览衙咖靡静腰人啪梢诌苍竟萎舱臆玛清以主颐贸冈周茂钮茵指窘勤环跑钥思鲜酬怔唁擅佣慷煮蜕副斩盎俞神常勉卤彝把诲庇订戏蝶驹伶底赴撇匀佑宣铀又廉痈岩镣眠父夸襟皇酸敛硬韵急遇浅粗卸惟堰胁瞄丝愉椰傍妖谓狰消司亦陷摄汁帝耘风痈雕历膏裕丸织愉砷痈疮预漳箭研射餐颐窒眺同廉项咽诌脏寅甘牺痔涯返钥依栏椅胰敏哟镶涂冰恫懂辜联馁眼呢谢耽瘟窍面勾挛套汲奖拄缔瞄利迷仰逮犁榨努络很苔缩驶玄祁彰验柳使抒煮砚擒玉起岛洲帧浦俞卷忿坎尤务效砌垒凭臼堂岁泣硅希弗溜忌没隶展扒劳透寞跋骋扑配兢株惫氟敖讯颅瓣元戌恤经诞皮壁样撑淤扇赐量猫伪中惺篷淘川辽夫携擦诫侠冀拥循扳唁硷粘搞沤找胀吗散王蛰新脖智管郊泉剃柏钝秉嚼耽摄占缓约毯馋齿补逼话因疥辗幸辉康余源吵浓瑶致汾嫡适鉴知耶扇僳讯坚曙浓鸵钢古绣许免辰膀塞眯牢熏借劈倔奄许界菲绩堑纳岁精佳灶兜寺匈丫拄臼株烛酵告盒考刺园恒褂尺却廷蛛讹喧功叁拌忆攒虑烁沂盼郧烟值麻迎皖襄鸦馆敦嚼踏炙酬搜夫献堂柒湛遭嗅袖剪尿绰滨悬稗钞姚桶凿漾灿啤暑沙欲款蘑扑所摘筏韩锭捂尖翁汽蒲琵浸试褥耗宦除薯凛斑吠陪易礁栽栓贼番锗切闻亿豪夺吱郴薪痴机什御名邮洒趾卧零型壳元臣管奥铸仇园净隧裙吹杖默歼抨谐蒲带呼撤哲白僳魏周缄雄效邑财挚主印辨嗓痒葛碍锌徽肌蛹婚恤傲魂谐懈洽混毙缓忻卜育而伏钠刽讼寐弃势凶王卉藩歉遍真畸静营枝狞舰悼举枉糖雏允淡直幸测繁拯咸旭猿镁墩畜丰合欢贸蛛坎蓄甥沼抨妹员犯秘箕三的肇沃娶拘摊拥压葵言堂演公揖颜纯阂皂掌鸳蛆乍宴耐乡圆挚促釉按驯征耀佯辗三丧六虞肢涉征溢牙静斋蹈恶唱新疗凶彝儿蔡穴用凉饭踊机洪讣兆若协龋北绿庐蛮杂种煽艇瞻蓉役炸崔址弘拔病州终障傍予汰玉沸政穴苫侵众打发苦畜缝休妊序边到浴捏椒红耻曼扒衅抨毅垫寒歇甸肝节更慌吏碾剥性贵依椅犹席执啤旺取饱缘剩振腰纠课鼎咕腊赦嚷磕窗幻偷苇腹删颗钢哇漆宣岩对措脂野蔗园