高危胸痛的鉴别与救治流程

高危胸痛的鉴别

与救治流程急诊科郭亚红胸痛病因多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病7/17/20232临床分析思路

┌─心脏疾病

┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病

││┌胸膜疾病

│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病

│└胸腔其他脏器疾病

│

胸痛

│┌─皮肤肌肉神经疾病

┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及关节疾病

└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病

─胸部外疾病---┤└─全身性疾病7/17/20233确定与排除

明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理7/17/20234查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确定与排除

7/17/20235重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除

7/17/20236重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能D-dimer血气分析确定与排除

7/17/20237危及生命的胸痛

急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层气胸急性心包填塞7/17/20238心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;

常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;

血压常有改变(降低或增高);

心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。

7/17/20239心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。7/17/202310典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛7/17/202311急性冠脉综合症（ACS）

心肌梗死预测因素年龄>60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。7/17/202312急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆

7/17/202313临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。7/17/202314急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI7/17/202315ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI7/17/202316ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。7/17/202317再灌注治疗策略：直接PCI好处更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)没有被广泛应用7/17/202318直接PCI病例选择标准或适应症1、持续胸痛>20－30分钟以上、12小时2、二个相邻导联ST段抬高：

1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞7/17/202319为什么AMI后需PCI急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状7/17/202320AMI后PCI的分类直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流Ⅲ级率高。即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌。延迟PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。挽救PTCA：溶栓失败后立即行PCI，其并发症没有明显增加，成功率高。易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。7/17/202321AMI:转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大

-YES！溶栓失败，12小时内

-YES！心源性休克，36小时内

-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。

7/17/202322再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间7/17/202323肺栓塞(PE)临床表现症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。7/17/202324肺栓塞检查心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。7/17/202325肺栓塞总分>6分高度;2-6分中度;<2分低度项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1Wells评分7/17/202326肺栓塞(PE)总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA评分项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分钟1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动3年龄(岁)60-79≥8012胸片肺不张膈抬高117/17/202327肺栓塞(PE)评价PE可能诊断策略D-dimer－＋下肢静脉超声＋－螺旋CT＋治疗－低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断7/17/202328主动脉夹层70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失7/17/202329查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。主动脉夹层7/17/202330主动脉夹层临床表现

一、疼痛：夹层突然分离时，患者多有胸部疼痛感，且会向背部及胸前放射，随着夹层涉及的范围还可放射至颈部、下肢、腹部等部位。疼痛常为刀割样或撕裂样疼痛，起病后疼痛即达高峰，少数患者由于起病缓慢，疼痛可不显著。二、高血压：由于疼痛难忍，患者常会出现焦虑不安、大汗淋漓、血压增高、心率加速、面色苍白等症状，如果外膜破裂，则会出现血压降低的现象。如果患者本身原有高血压疾病，则在主动脉夹层起病后剧痛会使血压增高的更严重。7/17/202331主动脉夹层临床表现

三、心血管症状：①脉搏改变，一般在股动脉、颈静脉等处会出现一侧脉搏减弱或消失，可能是由于内膜裂片堵塞或主动脉的分支受到压迫；②胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起的；③主动脉瓣关闭不全，夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣叶的支撑时会出现急性主动脉瓣反流，导致心力衰竭的出现；④可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。不清、视力与大小便障碍等症状。7/17/202332主动脉夹层临床表现

四、神经症状：主动脉夹层延伸至主动脉分支肋间动脉或颈动脉时，患者会出现昏迷、截瘫、肢体麻木、神志不清、视力与大小便障碍等症状。五、压迫症状：主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时，患者会出现腹胀、腹泻、呕吐、恶心等症状；压迫喉返神经时，会出现声音嘶哑；压迫上腔静脉会导致上腔静脉综合征。7/17/202333主动脉夹层检查

经食道彩色超声（transesophagealechoaortography,TEE）。磁共振血管造影（magneticresonanceangiography,MRA）。CT血管造影（computedtomographyangiography,CTA）。7/17/202334主动脉夹层诊断：

危险因素临床表现辅助检查7/17/202335自发性气胸经食道彩色超声（transesophagealechoaortography,TEE)7/17/202336主动脉夹层检查

CT血管造影（computedtomographyangiography,CTA）7/17/202337自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。7/17/202338气胸胸部X光线检查

7/17/202339气胸胸部CT检查

7/17/202340常见原因：当病人出现低血压、心动过速、颈静脉怒张时一定要想到心包填塞的可能任何造成心包积液的原因都可能造成心包填塞#急性：创伤（锐器伤和钝器伤)、主动脉撕裂或心肌梗塞后心室破裂#亚急性：感染（细菌性、TB、病毒)、恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和间皮瘤等)、心梗后、尿毒症、放疗、药物、自身免疫病（特别是SLE)、HIV、甲减急性心包填塞

7/17/202341临床表现：1.急性心包填塞症状：胸痛、胸痛以前倾位减轻，胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失。2.体征：呼吸急促，可有紫绀。颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心前区有伤口（随呼吸或心跳有血液外溢）、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终了时变强）。也可出现Kussmauis（吸气时颈静脉明显怒张）急性心包填塞7/17/202342心脏超声：评价心包积液量、心室和心房运动、下腔静脉管腔随呼吸的变化率（正常应大于50%)、定位穿刺点急性心包填塞B超检查

7/17/202343急性心包填塞CT检查

7/17/202344患者家庭医生急诊调度中心急救车救护医院胸痛“快速通道”5个关键部分7/17/202345胸痛“快速通道”5个关键部分患者：开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50％的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。7/17/202346家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断，当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30’内到达