品管圈二期汇报月

安庆市第一人民医院心内一病区——心动圈

降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率汇报人：朱元红心动圈我们的圈徽心脏对于人类好比太阳一样重要，世界不能没有太阳的光辉，人类也不能没有心脏的跳动。我们心内科护理人员将用爱心呵护每一位患者,使人人都可以拥有一颗健康的心QCC圈组成圈名

心动圈圈长朱元红辅导员夏林凤圈成立时间2013-11圈成员苏家凤、徐景、吴娟、吴君、王丹、郑婷婷、汪燕所属单位市一院心内一圈会议地点主任办活动时间2014/11/16～2015/05/16开会频率每2周一次平均会议1小时出席率98%此次期数

第二期圈腥成坡员心昂动贷圈牵活庸动猴计蔬划咳的奔步桥骤计酒划P暮l北a桐n实叶施D否o确宅认C该h尤e傻c犯k行进动A哈c势t浪i住o投n1主职题栏选甩定2拟没定抄活葡动可计昼划阵书3现谱状音把缠握4目汇标科设槐定5解车析6对危策雷拟降定7对绪策狼实膛施灯与泼检竭讨8效黑果僚确币认9标寺准丽化1旨0检惰讨协与然改气进无述效鄙果有落效鸽果主仰题大选特定1提高住院患者对自身疾病知识的知晓率2降低病房老年患者跌倒坠床的发生率3降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率4提高评估单的评估准确率5提高新入院患者健康教育知晓率6提高护理文件书写的正确率7降低病房响铃次数8降低住院病人口服药漏服次数9提高护理人员手卫生的执行率和正确率10提高病房护士晨晚间护理后使用速干手消毒剂的遵从率头伐脑涝风所暴主题选定大家一起来问题点上级政策效益性迫切性可行性评价选定1提高住院患者对自身疾病知识的知晓率21181816732降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率2424242496√3提高评估单的评估准确高新入院患者健康教育知晓高护理文件书写的正确率1816191669备注：重要3分次重要2分一般1分问王题萌选芽定逃矩刊阵轰图选徒题孝的美理纤由报与尿意迫义主瓣题吼：庭降糠低凡低凑分死子吧肝废素勾钠嘉注铃射周后渴皮喉下永出侨血山的扛发量生饰率选垃题窜理瓜由1、低宝分滤子寸肝因素香钠烘具距有厕抗雾血叼小孤板哪、权防术栓仔及度促独进魂动捎脉蔽再抽通系的需作歇用轮。佛近厌年矮来泻已扮用渣于鼻临身床巧多缝系寨统们疾篮病昌的隐治候疗份，亩尤塑其销在废心地血犹管发疾扬病告的皇临凯床带应吩用此中磨取朴得了沿显员著狗疗忙效殃。2、已它悔的鸽使脆用乞方慎法苹需长要株深淹部耻皮裹下馅注采射堤，稀临偷床惹上材我制们恋常糖选润择伤腹款部莫皮张下东注射每，牙由陪于俭腹疮部贱皮吊下背脂夫肪宋层踩较党厚谅、枣组陆织翻疏滤松销、势毛瘦细赚血本管粗相置对扮较辅少盐，皮傅下摘血每管索、冻淋茎巴孔丰强富崭，埋易亏于描吸阅收薯。贩但毒如飞果叨注绵射锋部棉位广选冈择俩不愧当竞，如在同饿一夸部票位逗反终复糠注蹈射伙，剥就醋会拖因迅为梢局迫部动药暑物观浓冈度节过汁高虽引汗起泼皮关下欢出倒血品与硬筐结狱。俗另脆外迅，粘注传射崖方执法张、钱按骂压驰时钢间用及梢手冶法郊不恐当招也丧极涉易寄引电起奇皮闯下赵出血广。3、崖降喂低咬腹息部江皮锄下抬注序射饿低仔分休子饿肝幕素押钠都后剖皮氧下绞出捐血啦的看发汪生档率暑对煌减希轻巨患惧者壁痛苦罢，殊提舱高语护推理仍工垃作衡效爪率袭具坑有状重齿要皱意宾义涉！注航射奋部查位葬有如无车皮茄下稻出料血撞的敞定绑义低届分胜子核肝枝素灰钠宁注廉射占部鉴位缺有魄无夸皮忽下亲出膜血引，显是赛指粥注位射苦完算毕具后1办2小页时微，鼓评易估毯局股部泽皮兰肤结有东无诉出拜血隙，员不仍超题过1细c帖m谁*省1债c帮m的鬼瘀舞斑炮，面无营需理处偏理卵，3甘-揪5险d后议可贼以阁自全行哈消损散章；掩若趣面阴积燥大暴于1脂c年m既*建1材c栏m的筝瘀湿斑斥，受局能部达出监现兄硬骂结职或稳疼仙痛夕时剑，滴要拖采属取坦措乏施挺及洲时剑处恒理栗。伤此姑次封研灰究调把员大仰于1展c妻m尘*镰1饲c图m的磨瘀志斑发视偏为允阳絮性俊，释用材来常计拐算卸出裳血庭发里生笋率咱。计顺划P床l还a送n实颠施D役o确当认C氧h肚e文c肉k处栗置1主薄题遵选踪蝶定2拟胞定舌活拦动酱计甜划斩书3现前状宏把绵握4目砖标般设院定5解蝇析6对孩策杨拟锣定7对箭策哥实愿施搁与猛检值讨8效搭果耽确铃认9标微准腐化1桶0检仁讨稼与惩改奔进无伍效纯果有圆效笑果舒副心扮圈挖活赛动产计庸划轿的群步抹骤拟厨定弓活昂动麦计等划肆表WhatWho担当How方法Where地点2014.年11月起341234123412341234123412主题选定全员标准共识1病区活动计划全员甘特图1病区现状把握吴娟查检表1病区目标设定朱元红柱状图柏拉图1病区解析苏家凤鱼骨图1病区对策拟定全体圈员头脑风暴1病区实施与检讨全员PDCA1病区效果确认徐景柱状图柏拉图雷达图1病区标准化夏林凤标准作业流程1病区检讨与改进成果汇报全体圈员脑力震荡1病区3熄0％4编0％2味0％1乐0％2损0夸1设4年1邪1月2扶0御1滤4年1丽2月2扩0虾1待5年0询1月2愿0颠1熔5年0隆2月2阅0女1枪5年0此3月2觉0厉1然5年0日4月2被0访1尾5年0酷5月计双划P途l绣a盒n实芦施D叔o确戚认C义h落e罗c骆k行理动A怠c繁t映i清o添n1主并题奶选骄定2拟佩定尖活互动仰计搏划继书3现摸状引把川握4目醋标很设呢定5解呈析6对随策损拟谱定7对彼策疼实勺施约与例检劫讨8效初果瞒确委认9标领准活化1籍0检隶讨象与态改忆进无旅效那果有此效匪果心绩动现圈柏活朗动会计跪划环的仆步犯骤资温料槽收翅集联计率划抹的症拟床定(蔽5吐W歪2际H座)What何事确立使用数据的目的：降低低分子肝素钠注射部位出血发生率，搜集主题主要影响因子的发生数据.When何时2014/12/01--2015/01/15Where何地心血管内科一病区Who何人由圈长分工，圈员、责任护士参与.Why为何搜集查检数据，可以寻找导致低分子肝素钠注射后皮下出血的主要影响因素.How如何讨论改善前流程图，找出需要改进部分，责任护士自评，圈员抽查，现场观察，利用鱼骨图寻找影响因素，利用柏拉图确定改善重点，拟定对策并落实，定期对全科护士进行主题相关培训与考核，改善后进行效果确认，发现不足及时改进.Howmuch多少分别收集低分子肝素钠皮下注射改善前、改善后176例人次的数据，作为研究对象.心恐内立一都低盒钠栏注须射破现缓状侍调班查2悼0铃1命4年1证2月绍，杆心虽内跳一薄品堂管慎圈甚组舱内盼成段员跃以3望1天创为从时贴限席对岭我下科篮低峰分砌子嘉肝须素边钠胳注秆射丛现日状哗进滚行艳了非调邮查调谊查料对耐象列：2殊0仔1胶4年1复2月狱份淋对桨注犬射请低蹦分疾子则肝敢素潜钠闻患馆者女，梁共1编7扣6人宅次调公查编内鞭容:患丹者路的全出脆血丧发候生萌率注凉射截部疑位潮有琴无过轮听换唤评忙估按贸压扶时言间家是胡否份正眯确有须无班带围空笛气变泡注注字射按暑压拾手响法啄是败否属准弱确进锣针针的役方观式箩是立否兴正繁确抗尺凝定剂呀注来射奇部腔位胀及丢出肚血钻情抓况洪记助录姻单1墨2月闸份神皮遣下妖出筝血斑发茎生览率2皂0堪1兼5年1挺2月铅份圾皮讽下促出竟血鱼情卫况调苦查是结谨果个：孕共绳计婆人棕数1群7挨6人盲次其发中且未康发赢生恩出硬血1香0屈8人阅次淡，务轻孩度烘出粥血2秤6人增次简，老中押度遗出瓣血3摇3人装次安，贩重殖度娃出忆血9人叛次肌。改士善四前筋低牲分乘子狼肝筹素塑钠锣注李射误流院程评估：患者，环境.评估皮下注射部位皮肤和皮下组织情况.准备:护士、用物、患者准备，患者了解低分子肝素钠皮下注射注意事项配合要点.操作程序注射前准备：携用物至床旁，核对患者，解释，告知注意事项，取得配合.选择部位、消毒。皮下注射：再次核对，左手绷紧皮肤，右手持针快速垂直进入皮下，深度据患者皮下脂肪而定.拔针：药液注射完毕，快速拔针，并用干棉签按压穿刺点部位.再次核对患者，整理用物.洗手，记录.观察及注意事项观察注射后疗效及不良反应.指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员.注跳射皱后跨皮商下仗出蚊血用诸鱼兴骨竖图家分缠析匆影特响冠主探题屑的械影贴响躺因趣素部葛位亏轮千换仰未允评颜估未塑带凑空耻气屠泡膏注腹射进池针趣方驶法句不寺准长确按恶压勤时准间吸不谣够按鬼压裤手蔽法瓦不甜准腰确操桶作网时颂间声短缺投乏闲慎决独啊精洗神患哥者屡止沈凝立血润功盈能缸差患灰者皮韵下区脂画肪猴少患谁者猎自令行笑按雕压医俊务男人匆员环豪境其敞他光避线链差患劲者小不怀配袭合噪属音帐大陪亲客垃多人敢员仁培棕训威不旗足缺企乏靠奖荒惩密机共制操丹作烘流弦程骨不流完慎善影响因素圈员打分情况朱元红苏家凤徐景吴娟吴君王丹郑婷婷汪燕总分护士缺乏慎独精神333133120患者止凝血功能差5531333124治疗操作时间短5333313122部位轮换未评估5533335532未带空气泡注射5353555334进针方法不规范5555355336按压时间不够5553335332按压手法不准确3553535534备注：认为重要打5分，一般重要3分，不重要1分，圈员共8名，总分前5名入选。主箭题顶影受响是因胆素碍圈梢选绕表床号姓名住院号执行时间执行护士护士层级主题主要影响因素有无皮下出血部位轮换未评估按压时间不够未带空气泡注射按压手法不准确进针深度不准确有无

心眼动似圈邪现逝状夹分咽析裳查要检锋表现薄状被分想析始查鹅检叙表导援致市皮殊下呜出荐血疏主脊要谢因单素原因别日期总计12.1-12.712.8-12.1512.16-12.2312.24-12.31部位轮换未评估39323023124按压时间不够38302834130未带空气泡注射30262427107按压手法不准确2923201850进针深度不准确2625232135查笼检归统衡计卵结盆果从1认2雹.铸0说1甲-辫1冬2柜.宴3同1共1姑7印6例鸟患北者予中补有6歼8例毒出滤现凤皮概下踪蝶出悠血森，令分询析固如便下任：数挠据惭收质集稳统反计存结防果五：排序主要因素发生频次累计百分比0%1按压时间不够（〈3min)13029.14%2部位轮换未评估

12456.95%3未带空气泡注射10780.94%4按压手法不准确（棉签）5092.15%5进针深度不准确(倾斜）35100%合计446利岸用名查若检上表灭收谦集2还0胳1仙4年1顽2月1日瓜至1帖2月3互1日断查偶检修数旗据1欺7帜6例挺，其辜中尺未残发摘生惠出骆血1凉0扫8人竞次疗，脚轻筹度稿出误血2茅6人厉次益，皱中莫度木出盲血3衬3人喂次珠，哀重嫌度有出牢血9人推次梦。晌分援析舰如辞下毙：改猪善绘前砖柏咐拉话图发罩生御频纯次累宅计灭百邀分狮比结嗽论根双据1桨2月0巧1日牵～弓12月3治1日世的骄检酷查挽数贵据拐表槐明搭：按赤压万时搁间浪不良够、部榴位忆轮裙换暂未局评读估、未霉带摇空馅气扫泡浆注键射、按姻压僚手逢法扶不鹊准察确、进抗针暮深恳度市不乔准讯确是猾导功致让注昨射帽部市位辉皮示下负出嗽血衣的虑原瘦因暗，上根唇据8扫0宜/筝2跟0法妻则印，握本像次余项气目堤确番定谦改性进巷的捐重旷点钢是按过压枣时自间嘉不移够、部症位目轮狠换蛙未盟评杠估、未查带勇空宏气洗泡昆注箩射。计障划P须l矮a圈n实嫩施D辈o确恭认C盟h缘瑞e梢c造k行漆动A促c牧t影i钞o爬n1主射题执选脊定2拟这定基活全动把计歪划康书3现落状块把宋握4目冈标舅设争定5解微析6对窜策戴拟锁定7对挤策疫实锐施蒙与匀检林讨8效系果页确讨认9标寒准勉化1兄0检浴讨爱与围改能进无巧效狱果有值效录果品猛管悲圈帖活养动澡计晶划极的精步浅骤圈员姓名护士能级(40%)工作年限(30%)学历(30%)改善能力(%)护士能级能力值工作年限能力值学历能力值朱元红N380780本科8080%苏家凤N48015100大专6080%吴娟N260360本科8066%徐景N140340大专6046%吴君N140340大专6046%王丹N140340大专6046%汪燕N140240大专6046%郑婷婷N140240大专6046%平均值52.5556557%圈熄员剑能及力禽测尊定目烂标返设钟定精理谨由刮及翠公尺式1、固目悄标水设与定壶理漆由根告据睁查杏检礼表映得疾知锯现北状皂值宅是3渣8拐.抵6请3异%根爽据设柏钟拉顷图搭得扑出危改番善略重始点脾的伯累亭积全影植响离度拖是8晒0艺.遮9停4当%圈拖员碧能坚力骨测揉定欣表卖得域出梳圈挑员柔能伪力莫平目均践值酒是5献7奸%2、昆明桂确眼公戏式目蛾标亩值=现芹状票值—改阅善洗值=现统状斗值—冤(现棉状笋值筝*时改嗽善湾重狗点榴*吗圈种员摩能据力)=盗3辱8熄.缠6捡3脚%容—汽(例3嫩8仔.贪6脖3畏%*8仰0千.煎9镜4窑%*5摧7妥%终)=2删0队.福8钓1%计皆划P你l唯a膏n实屡施D级o确拜认C猫h欣e纸c敲k行扩动A疾c备t释i孝o码n1主嘴题舅选青定2拟哨定录活狱动卖计职划迈书3现码状观把驶握4目贪标湾设历定5解头析6对低策循拟乐定7对洽策海实铜施借与晃检驻讨8效识果菜确斩认9标规准就化1量0检吗讨汁与忠改夫进无慈效帜果有沿效累果品械管游圈茄活邀动面计障划恩的筛步潮骤改订善棕重械点烧因磨素即解恼析—辅—逻汇辑但树重讽点提因作素徒真亮因细分胳析杠表问题因素朱元红苏家凤徐景吴娟吴君王丹郑婷婷汪燕总分为什么低分子肝素注射部位出血率没有降低流程建设重视不够3353335328肝素注射流程不完善5535555336惯用常规注射方法3315333526操作培训不及时5555555338护士工作量大5531313122护士缺乏安全意识5553353333重抄要5分意，猪一西般3分篮，知不谨重讨要1分跌，煤圈河员刷共5名立，自根烦据8坟0零/俊2辞0法亡则溪，3皆0分难以爸上半入险选计圾划P戴l站a凝n实捏施D肯o确词认C救h赌e焦c票k行鹿动A镇c皇t谱i沉o庙n1主佛题吨选育定2拟朝定勿活榆动闹计讯划蜜书3现吗状澡把闪握4目束标顶设奋定5解荡析6对象策缠拟昆定7对螺策茂实嚼施评与错检傻讨8效晃果肠确秆认9标取准愉化1蒸0检洗讨疯与猜改脸进无栋效请果有朱效泼果品讯管娱圈丹活罗动其计常划界的庄步岛骤对探策技拟牧定拐评信分问题原因分析对策方案评价总分采纳实施时间负责人对策编号可行性经济性圈能力为什么依诺肝素注射部位出血率没有降低肝素注射流程不完善完善肝素皮下注射流程，将正确的评估方法制定到皮下注射肝素流程中404040120√-对策一操作培训不及时用情景模拟方式培训新入科护士及操作不规范护士，随机考核肝素皮下注射流程403840118√-对策二护士缺乏安全意识注射肝素时增加护士人数20221658X操作护士按正确方法按压足够时间403840118√-对策三指导患者家属正确按压20122052X注松：志全阅体驰圈拥员膊针星对石每保一根评偏价债项何目套据虫可塌行组性欺、档经罗济朱性黎及肺圈篮员片能止力伐匹尖配束度普进盏行料对等策厚选禁定虽，荒评弄价及方仿式抄：划优5分鱼，置良3分隙，鼻一闷般1分扎，候圈污员8名侍，饶总遵分破共1葛2嚷0分脾，获据8泰0相/僵2艳0法劲则问，榴总华分9周6分饿以盲上旧入勺选攻。黑主银要劳改粥善显问渣题尽选头出甜一饮个冈对胃策叨，界对搅策绍被糠采吩纳沙“域√禁”须未胳被纱采声纳昆“X”计河划P签l严a半n实竖施D繁o确瞎认C钳h笑e瞧c袄k行元动A剑c倦t睁i遍o们n1主这题厦选雕定2拟赴定右活息动屡计期划赌书3现封状览把米握4目夏标畏设倘定5解过析6对饰策话拟芝定7对嘴策择实墙施氧与甘检田讨8效搭果粱确浊认9标般准纹化1俊0检带讨羞与绘改亿进无扭效诱果有傍效稀果品肤管哄圈袋活况动浅计嫌划伏的治步仍骤对讲策糟实猾施婆与泛检汽讨对策一对策名称完善肝素皮下注射流程主要原因将低分子肝素皮下注射流程中加入正确的评估方法供护士遵照执行改善前：护士遵照陈旧的注射流程进行注射，没有评估的过程。对策内容：参考相关文献，制作正确完善的肝素皮下注射流程，科室所有护士遵照新的流程进行注射。对策实施：负责人：汪燕吴君实施时间：2015.2.1-2015.3.31实施地点：心内一病区具体方法：大量阅读相关文献，在会议上与大家分享阅读心得，一起评估并探讨，最终完善并改进肝素皮下注射流程。对策处置：1，经过效果确认，该对策为有效措施。2，科室所有护士遵照新的肝素注射流程进行注射。

对策效果确认：

新的注射流程的使用，有利于护士有意识地在低分子肝素注射中加入了评估的过程，肝素注射部位出血率显著降低。对策二对策名称对护士该项操作的培训及考核主要原因希望护士遵照规范的操作流程及方法操作改善前：新护士及个别护士操作不规范。对策内容：定期对全科护士培训考核该项操作，重点考核不合格人员。对策实施：负责人：吴娟徐景实施时间：2015.3.1-3.31实施地点：心内一病区具体方法：负责人学习并熟练操作方法及流程后，对全科护士进行培训并考核，对于操作不合格的人员，再次考核，实习生重点指导，直至大家熟练掌握。对策处置：1，经过效果确认，该对策为有效措施。2，科室所有护士遵照正确的注射流程及方法注射。

对策效果确认：

对全科护士的培训考核，有利于所有护士按照正确的流程和规范的方法进行皮下注射，肝素注射部位出血率显著降低。对散策涨实算施聋与亮检蹲讨对烂策没实恭施价与输检芝讨对策三对策名称操作护士按正确方法按压足够时间主要原因心内科肝素注射量多，时间比较集中，往日交代患者或家属按压，操作过程不够规范，操作者本人按压利于降低注射后出血率。改善前：多数时间患者或家属按压，按压时间和方法不够规范。对策内容：科室培训所有护士按新的按压方法进行按压。对策实施：负责人：苏家凤王丹实施时间：2015.3.15-2015.3.31实施地点：心内一病区具体方法：参考相关文献，选择正确的按压方法和时间，培训并考核全科护士，实习生操作也应严格要求。对策处置：1，经过效果确认，该对策为有效措施2，科室所有护士遵照新的按压方式进行注射后按压。

对策效果确认：

新的按压方法的使用，操作护士规范地在低分子肝素注射后进行正确按压，降低了肝素注射部位出血率。圈歌长侵带菊领及大弱家瓣学贝习串低逆分麻子猾肝刮素勒钠绵注狐射重的戴注钉意悟事耗项计槽划P抽l呜a逐n实瓣施D乡丰o确催认C圾h夫e平c在k行现动A损c誓t陷i惊o伶n1主扑题炭选情定2拟授定土活抬动装计闪划特书3现弱状仗把励握4目惯标柄设怒定5解水析6对广策羊拟盒定7对退策洁实晋施某与期检楚讨8效职果帜确急认9标替准回化1旁0检费讨酱与窜改投进无口效散果有烘效礼果品书管待圈疯活焰动护计欠划滤的晚步震骤床号姓名住院号执行时间执行护士护士层级主题主要影响因素有无皮下出血部位轮换未评估按压时间不够未带空气泡注射按压手法不准确进针深度不准确有无

心喂动寨圈男效庸果逢确丹认滑查离检捷表数剂据槐收最集缸统覆计孟结洒果祖：排序主要因素发生频次累计百分比0%1按压时间不够（〈3min)1343.33%2部位轮换未评估

870%3未带空气泡注射483.33%4按压手法不准确（棉签）393.33%5进针深度不准确(倾斜）2100%合计30利招用篇查驳检探表鹅收纷集2裕0扮1网5年0编4月1日外至0押4月3薯0日添查印检婶数校据1炉7险6例独，发杰生秧出低血1塑5人的次详，闭轻酒度凡出笛血1邮3人露次姻，孕中后度绣出谎血1人取次仰，踢重架度坚出群血1人尘次遥。乡丰分组析竞如千下它：改洽善骄后灭的鼻柏茄拉日图效浓果锐确彻认有烟形转成迷果-净-复-目汪标裹达劣成核率啄、字进驶步酬率1、目纽奉标贯达远成凳率=（喇改蜂善脱后-改扩善耀前叫）/顷(目殊标棍值-改货善岔前)柜*孟1孤0荐0释%=(林2灿1烈%排-38款.手6叫3湖%毯)炒/呢(定2公0改.盾8使1闹%缘瑞-液3沉8智.野6狸3抢%毯)授*败1嫩0冶0硬%=9她8纹.杨9政3痰%2、卵进撞步撒率=敏(改的善翼前-改忠善帝后)壳/改弹善骆前振*1互0馋0哭%=（3剧8匠.货6耍3根%侦-况2摧1始%捎)投/旧3据8婶.名6厦3鞠%歌*茅1烤0骂0最%=4唇5槐.态6搅4巡寿%低漏分肢子踢肝砍素舟注灶射羡部拐位且出衔血膊率升比较效妥果文确饮认无察形油成遍果-呈-站-成案员坝能抛力普的纺提震高无形成果改善前圈员打分改善后圈员打分朱元红苏家凤徐景吴娟吴君王丹郑婷婷汪燕朱元红苏家凤徐景吴娟吴君王丹郑婷婷汪燕协作能力6568556788896778总分48总分61品管手法5656655588888877总分43总分62患者满意度6586665776877889总分49总分60解决问题能力5665566588978778总分44总分62团队精神6768667799999899总分53总分71积极性6878687689897899总分56总分67自信心76667887910988888总分55总分68备拼注兔：点无彼形为成苏果监由峡圈剩员皱讨悔论帮打付分刘决慕定可，登每际项脱最字高亡十崭分搂，起汇朵总藏八堆位泼圈锡员柔打担的慰总爬分龟。效添果捕确扇认无斜形初成席果-贯-淹-雷倾达架图计扁划P火l雄a律n实巾施D衔o确