第十一章医疗保障管理与监督

第十一章医疗保障管理与监督第1页，课件共58页，创作于2023年2月主要内容：一、医疗保险管理与监督制度基本内容

1、医疗保险范围

2、医疗保险的行政管理

3、医疗保险的服务管理

4、医疗保险的法律制度

5、医疗保险管理信息系统

6、医疗保险的监督二、国外医疗保险制度管理与监督概况第2页，课件共58页，创作于2023年2月一、医疗保险管理与监督制度基本内容（一）医疗保险范围（1）含义：医疗保险范围是指根保险人按照医疗保险合同的规定，对被保险人所承担经济责任的范围与内容，可以通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面来界定。广义的医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目；狭义的医疗保险范围包括医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。

第3页，课件共58页，创作于2023年2月

（2）确定医疗保险范围的原则要考虑医疗保险举办的目的。要满足被保险人的医疗保险需求，既满足被保险人的健康需要，也要符合被保险人对保险费的支付能力。要充分考虑医疗服务的供给状况。医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险人的需要和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。第4页，课件共58页，创作于2023年2月

（3）确定医疗保险范围的程序明确医疗保险目的了解当地居民（或保险拟覆盖人群）的基本情况了解卫生服务供给状况了解其他医疗保险制度或其他保险（或保障）制度的提供情况确定医疗保险范围第5页，课件共58页，创作于2023年2月（二）医疗保险的行政管理1、国家的宏观管理由社会劳动保障部门管理由卫生部门管理2、医疗保险机构的微观管理第6页，课件共58页，创作于2023年2月（三）医疗保险的服务管理1、定点医疗机构和定点药店管理2、基本医疗保险用药管理3、加快社区卫生服务的发展第7页，课件共58页，创作于2023年2月1、定点医疗机构和定点药店管理基本医疗保险定点医疗机构的管理基本医疗保险定点零售药店的管理第8页，课件共58页，创作于2023年2月

资料：定点医疗机构管理（中）医疗机构类别各类医院：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院妇幼保健院社区卫生服务中心、站中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院疗养院门诊部：综合、专科、中医、中西医、民主医村卫生室（所）急救中心、站专科疾病防治院、所、站护理院、站及其他诊疗机构第9页，课件共58页，创作于2023年2月（1）定点医疗机构确定原则基本要求：符合医疗机构区域设置规划；符合医疗机构评审标准；遵守股价有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医药价格政策，经物价部门检验合格；严格执行医保政策、设立相应的内部管理制度、配备必要的管理人员和设备。第10页，课件共58页，创作于2023年2月确定原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医、注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。第11页，课件共58页，创作于2023年2月（2）定点医疗机构的申请和审核需提供以下材料：执业许可证副本大型医疗仪器设备清单反映承担医疗保险服务能力的资料，如上年度业务收支情况和门诊、住院服务量等符合医疗医疗机构评审的证明材料药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料劳保部门规定的其他材料劳保部门审核合格发给医疗机构资格证书、并向社会公布第12页，课件共58页，创作于2023年2月（3）定点医疗机构的管理与监督内容：资格审定、引入竞争机制会同卫生、药监部门定期检查、考核合同管理、确定定点医疗机构的权利与义务建立不定期的评议制度、完善监督机制对违反规定的机构给与通报批评、限期整改、取消定点资格等处罚。第13页，课件共58页，创作于2023年2月协议管理的主要内容：服务人群服务范围服务内容服务质量医药费用结算办法医药费用支付标准医药费用审核和控制等第14页，课件共58页，创作于2023年2月对定点医疗机构管理的具体责任除急诊、急救外，非定点医疗机构费用不支付，不同级别医院补偿比例不同个人负担的具体比例和转诊、转院管理办法定点医疗机构配备专（兼）职医保管理人员加强对定点医疗机构的检查和审核按要求与医疗机构签署协议、支付医药费用对定点医疗机构服务和管理情况进行检查，提出相关建议。第15页，课件共58页，创作于2023年2月资料：定点零售药店的管理关于处方外配：是指参保人提供定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。定点零售药店确定原则：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制；合理控制药品服务成本；方便参保人就医后购药和便于管理第16页，课件共58页，创作于2023年2月2、基本医疗保险用药管理用药目录中药品选择的范围不是包括所有药品，只有三类药品可以作为基本医疗保险用药目录的选择对象：一是《中华人民共和国药典》收载的药品；二是符合国家药品行政管理部门的部颁标准药品；三是国家药品行政管理部门正式批准进口的药品。

第17页，课件共58页，创作于2023年2月

以下药物种类将不被纳入基本医保用药的选择范围：一是有营养、滋补和保健作用的各种制剂和中成药（十全大补膏）；二是部分可以入药的动物及动物脏器、干水果类（鹿茸、蝎子、海马、胎盘）；三用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂（杜仲酒）；四是各种果味制剂、口服泡腾剂（果味维C、阿司匹林泡腾片）；五是血液制品、蛋白类制品（冻干血浆、人血白蛋白）；六是典型的非处方药品。注意：从理论上讲，选择基本医疗保险用药目录的基本原则应包括以下几个方面：临床必需、安全有效、价格合理、供应充足、使用方便。第18页，课件共58页，创作于2023年2月资料：基本医疗服务目录管理

（一）诊疗项目管理现行诊疗项目管理存在的问题：缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准；诊疗项目收费的成本内涵不统一；诊疗项目名称不规范；诊疗项目的使用缺乏统一规范。第19页，课件共58页，创作于2023年2月基本诊疗项目的定义与条件：是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料的诊疗、治疗项目。临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目由物价部门制定了收费标准的诊疗项目由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目明确诊疗项目的范围诊疗项目：一是指医疗技术劳务项目：诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等；二是采用医疗仪器、设备和医用材料的诊断、治疗项目，如B超、各种输液器、导管非诊疗、治疗用途的不属于诊疗项目：医院用于管理的仪器设备、改善生活环境的服务设置等。

第20页，课件共58页，创作于2023年2月确定基本医疗保险诊疗项目的条件临床必需由物价部门制定了收费标准的诊疗项目由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目确定基本医疗保险诊疗项目的基本原则考虑临床诊断、治疗的基本需要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异科学合理方便管理第21页，课件共58页，创作于2023年2月基本医疗保险诊疗项目的确定准入法和排除法；我国目前采用的是排除法。诊疗项目范围分类：不予支付的诊疗项目：如不列入区域规划的大型医疗设备、健康体检容易滥用或费用昂贵的诊疗项目第22页，课件共58页，创作于2023年2月（二）基本医疗保险的服务设置管理医疗保险医疗服务设施定义：是由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。有必要对其进行管理，以使医保基金得到更有效、更公平的使用。第23页，课件共58页，创作于2023年2月基本医疗保险医疗服务设施范围和标准主要是住院床位和门（急）诊观察床位，包括三类费用：病房基本配置的日常生活用品，如床、床垫、床头柜、被套等；院内运输用品；水电等费用。不应再向参保病人收取；按普通病床标准征收、特殊情况除外；门（急）诊观察床位低第24页，课件共58页，创作于2023年2月不予支付的生活服务设施就诊交通费、急救车费；空调、电话等损坏的财务赔偿；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用第25页，课件共58页，创作于2023年2月（三）基本医保用药范围管理内容包括：药品目录制定药品基金支付药品目录、基金支付的调整第26页，课件共58页，创作于2023年2月两大药品目录的区别两大药品目录：国家基本医疗保险药品目录（世界卫生组织推荐）、国家基本药品目录，其区别是：作用不同指导临床医生合理用药，引导药品生产方向，保障基本药物的合理供应作为医药费用支付依据，主要是为了控制费用，保证基金收支平衡第27页，课件共58页，创作于2023年2月制定依据不同临床使用的合理性、安全性、合理用药水平还包括价格及参保者的经济承受能力应用范围不同全人群参保者执行力度不同指导作用，依靠自觉与医药费用支付有关第28页，课件共58页，创作于2023年2月基本医疗保险用药范围界定意义控制卫生费用国际通行做法我国更有必要第29页，课件共58页，创作于2023年2月基本医疗保险药品目录的制定指导思想：要与基本医疗保险基金承受能力相适应评审制度要制度化、规范化、科学化制定过程要公正、公平第30页，课件共58页，创作于2023年2月基本条件：临床必需、完全有效、价格合理、使用合理、使用方便、市场能够保证供应的药品及以下条件之一：我国《药典》收藏符合药监部门颁布标准国家批准正式进口的药品不能纳入的药品种类：营养滋补作用的药品，部分可以入药的动物和动物内脏，中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂，各类药品的果味制剂、口服泡腾剂，血液制品、蛋白类制品（特殊情况除外），其他第31页，课件共58页，创作于2023年2月药品目录的基本结构三部分：西药------准入法，通用名（标明剂型）中成药------准入法，通用名（标明剂型）中药饮片------排除法，药典名表明剂型的意义剂型分类很多：口服和吸入剂型，注射剂型，外用剂型不同剂型价格差异较大按药物学和临床科室用药相结合的办法分类第32页，课件共58页，创作于2023年2月基本医疗保险用药的范围权力划分劳保部制定目录：甲、乙类目录省级劳保部门对乙类进行调整（〈15%比例）统筹区域：本辖区的乙类目录、规定自付比例以及急救、抢救期间药品使用的管理办法第33页，课件共58页，创作于2023年2月基本医疗保险基金的药品支付甲类按基本医疗保险给付标准支付乙类参保者先自付一部分第34页，课件共58页，创作于2023年2月3、加快社区卫生服务的发展加快发展我国的社区卫生服务，需要做好以下几项工作：1.加强政府的宏观指导，提高社区卫生服务的规范化水平。2.提高社区卫生服务的科学化水平，满足社会多层次的需要。3.尽快建立家庭医生和家庭病床制度。第35页，课件共58页，创作于2023年2月几个现象的思考和讨论1.看病难、看病贵；2.大医院人满为患，社区卫生服务机构门可罗雀；3.医疗保险基金负担越来越重，医疗价格上涨明显，医疗保险如何应对？第36页，课件共58页，创作于2023年2月《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）

改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女、儿童和老年人、残疾人保健等工作。社区卫生服务第37页，课件共58页，创作于2023年2月社区卫生服务的内容预防保健康复健康教育医疗计划生育技术指导第38页，课件共58页，创作于2023年2月卫生服务网络与功能

综合性医院、专科医院其他社区卫生服务机构（老年护理院、老年康复医院等）社区卫生服务中心（一般可由二级或一级医疗机构改建组成）社区卫生服务站（可由中心派出或企事业医疗机构、社会办医、个体行医等改建）基本医疗服务专科医疗服务公共卫生服务转诊指导第39页，课件共58页，创作于2023年2月社区医疗服务常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗及适时转诊服务开展院前急救、确保社区现场应急救护质量做好健康档案的建立、使用和保管工作；建立固定医患合同签约、执行和检查工作提供方便、及时、持续、综合性医疗服务第40页，课件共58页，创作于2023年2月社区卫生服务与医院服务

有什么不同？公益性比大中医院更加明显为社区全体居民提供服务与大医院相比是主动性服务提供综合性服务提供连续性服务社区卫生服务的可及性第41页，课件共58页，创作于2023年2月概括说，社区卫生服务中心是医疗机构，如果从治病方面来理解，社区卫生服务的职能就是治小病、治慢病和治未病第一它是治小病，即多发病、常见病。我们说，小病在社区，大病在医院，康复又回到社区。第二它治慢性疾病。这些病在大医院诊断明确，像糖尿病、高血压，常用用的药病人都知道了，这种情况就不必要到大医院看了，在社区完全可以解决的。第三是治未病，就是预防疾病。公共卫生职能就是预防疾病，预防做好了，可以少生病，不生病。第42页，课件共58页，创作于2023年2月发展社区卫生服务的意义1．体现了党和政府全心全意为人民服务的宗旨，符合社区群众的意愿。

2.是社区居民的迫切需求。从需要的角度研究，慢性病病人可以在二级医院以下得到有效服务的比例达到92.0%。

3.解决倒三角形问题。人群80%的卫生问题是基本的卫生问题，只有20%的卫生问题需要综合性医院处理。第43页，课件共58页，创作于2023年2月需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗机构

医疗供给呈“倒三角”医疗利用呈“倒三角”医疗资源配置呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角”农村和城市人口分布呈“正三角”资源配置与需要相矛盾第44页，课件共58页，创作于2023年2月发展社区卫生服务的意义

4.实行卫生工作的全行业管理，建立合理分工的医疗卫生服务体系，加强卫生资源配置的宏观管理。

5.以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍作为“两个守门人”。第45页，课件共58页，创作于2023年2月

健康“守门人”健康管理常见病、多发病首诊负责责任医生第46页，课件共58页，创作于2023年2月医药经费“守门人”守住了“违规门”利用扎根社区，贴近民众，掌握实情的优势，使那些冒名住院、挂床住院的违规行为得到了控制；守住了“浪费门”利用熟悉政策，精通业务，善治小病的优势，使“小病在社区，大病在医院”的诊治方案得以落实；守住了“回扣门”利用健康宣传，就医指南，参保人员了解了用药常识，使那些通过善开“高档药、贵重药”且能拿回扣的大额处方得到了有效遏制。第47页，课件共58页，创作于2023年2月（四）医疗保险管理信息系统

医疗保险是一个庞大的系统工程，在实施过程中将会产生大量信息，而且信息的流通与交换也非常巨大，因此，对信息的组织、处理就显得非常重要。医疗保险管理信息系统（medicalinsurancemanagementinformationsystem,MIMIS）是一个以提高医疗保险效率和科学决策水平为目的的，主要由人、计算机技术和数据信息等要素组成的，以医疗保险信息的采集、识别、转换、传输、储存、加工（计算、汇总、类比、预测等）、检索、维护等为功能的有机整体。其主要任务就是及时、准确、完整地采集医疗保险信息，并对其进行科学加工，为科学决策和管理提供依据。第48页，课件共58页，创作于2023年2月（五）医疗保险的监督1、概述（含义、基本原则、方式）

含义：医疗保险监督是指享有监督权的监督主体，通过法定方式，依据法定程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。基本原则：目的性原则、客观性原则异体监督原则、超前监督原则经济性原则第49页，课件共58页，创作于2023年2月2、医疗保险监督内容（1）对参保单位的监督选择性参保。少报工资总额突击参保帮助多病亲属或他人参保第50页，课件共58页，创作于2023年2月

（2）对定点医疗机构的监督不合理用药违规用药药房换药滥检查违规记账乱收费不坚持出入院标准医疗职工利用工作之便多开药虚报医疗保险费用金额第51页，课件共58页，创作于2023年2月15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）

违规欺诈行为例数金额（元）例数所占％金额所占％

虚假住院（挂床住院）1313154822.352.29

分解住院1209706667021.6651.2

串换药品名3152462835.641.78

挂空号18264550.320.19

串换诊疗项目2021228913.620.89

合理费用转嫁1080000.180.06

串改疾病诊疗名称、疗效等套取统筹基金1301396582.331.01

虚假收费3612348006.471.7

降低入院标准38831692006.9522.96

分解收费3524220006.313.06

违反收费标准多收费3102130005.551.54

冒用出借医保卡1963364243.512.44

过度医疗（检查、用药）183854415232.933.94

医保报销范围外的医疗费（车祸、自杀）535966170.954.32

贩卖药品62000000.111.45

第52页，课件共58页，创作于2023年2月（3）对参保人的监督过度医疗消费和超前医疗消费

为他人开药和借证给他人就诊

第53页，课件共58页，创作于2023年2月

（4）对医疗保险机构的监督执行医疗保险政策有无偏差。如有偏差，应分析产生偏差的原因，并督促其纠正偏差。医疗保险工作是否有计划、有步骤地进行。单位参保率、职工参保率和资金到位率是否达到了预定目标。对定点医疗机构的医疗费用偿付是否合理、准确、及时。是否做到专款专用。第54页，课件共58页，创作于2023年2月医疗保险基金的投资是否符合国家有关规定，是否同时具有安全性和收益性。管理费的提取和使用是否适当。医疗保险基金的支出是否符合国家财经纪律和财务制度。对用人单位、定点医疗机构、参保人的处罚是否公正、合理。是否切实保障了参保人的基本医疗需求，是否将医疗资源的浪费降到了最低限度，是否达到了基金“收支平衡、略有结余”的目的等。第55页，课件共58页，创作于2023年2月二、国外医疗保险监督与管理（韩日为例）（一）韩国国民健康保险管理管理机构：国民健康保险公团——单一体系管理，独立，代替政府1、为提高制度保障水平、增强保障功能所做努力重点：预防疾病、提供服务和信息等方面（1）增强健康的活动

管理健康需注意的人群。对检查结果异常的，通过基础体力检查，引导个人进行适合自己健康水平的日常