气管切开术术课件

一、应用解剖颈部区域特点器官结构多缺乏硬性保护层次复杂2颈部的体表标志舌骨甲状软骨环状软骨气管胸骨上窝锁骨上大窝胸锁乳突肌锁骨上小窝颈动脉结节3气管切开的层次皮肤、浅筋膜颈筋膜浅层胸骨上间隙舌骨下肌群气管前筋膜气管前间隙颈部安全三角环甲膜穿刺4气切术周围毗邻重要结构前：

前斜角肌、锁骨下动脉、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、胸导管左内侧：

左锁骨下动脉、左头臂静脉、气管、食管、胸导管和左喉返神经等外侧：中斜角肌和臂丛右内侧：头臂干、右头臂静脉和气管、食管5气管切开应注意注意事项切口位于前正中位要避免损伤或者牢固结扎：甲状腺最下动脉甲状腺下静脉甲状腺奇静脉丛小儿胸腺左头臂静脉上纵隔的结构甲状腺最下动脉（10%）奇静脉丛气切中重要的出血血管

（1）3-4度喉阻塞：急性喉炎、喉水肿、喉或下咽部肿瘤、喉白喉、喉异物、两侧声带外展麻痹、喉气管瘢痕狭窄，以及邻近器官疾病压迫或累及喉及气管造成呼吸困难者。

（2）各种原因造成下呼吸道分泌物阻塞：颅脑外伤、巴比妥类药物中毒等引起昏迷；吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征、破伤风、脊髓灰白质炎及其他神经、肌肉疾患；胸腹外伤或手术后造成下呼吸道分泌物阻塞。

（3）某些口腔、鼻咽、咽、喉手术的前置手术：为保持呼吸道通畅，进行插管麻醉，防止血液流入下呼吸道，可先行气管切开术。

（4）各种原因造成呼吸功能减退：如慢性气管炎、肺心病、肺心脑病、慢性肺气肿等，气管切开可增加其换气量，吸出下呼吸道分泌物，且可将药物直接送入下呼吸道内，起到辅助治疗作用。

（5）呼吸停止时，气管切开行正压人工呼吸。

（6）下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。

适应证环甲膜切开术的手术要点：

1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2-4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。1、引起喉梗阻的原因尚未完全解除；环甲膜切开术的手术要点：

1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2-4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。X线片检查显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气阴影。（3）某些口腔、鼻咽、咽、喉手术的前置手术：为保持呼吸道通畅，进行插管麻醉，防止血液流入下呼吸道，可先行气管切开术。旋转刀柄，扩开气管切口U瓣可缝于皮下，作为气管引导。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。胸腹外伤或手术后造成下呼吸道分泌物阻塞。有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张。凝血功能异常及血小板减少患者气管切开致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。轻度纵隔气肿无需治疗。4、术中、术后注意事项？颈椎脊髓损伤患者气管切开气切术周围毗邻重要结构重者需行手术缝合及肌肉修补术。婴幼儿如何做气管切开？右胸膜顶较高，以儿童为甚。4、切开气管环：用尖刀在气管前正中线切开气管的第3-4软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以2-3mm为宜。气管切开术的缺点发声功能丧失失去对空气的加温加湿作用失去声门关闭作用术后可能引起严重并发症，甚至死亡1、禁忌气管切开无绝对禁忌证。2、相对禁忌证：常规气管切开术时凝血功能障碍或重症血小板减少者。禁忌证知情同意并签字，测血压、脉搏正常。医师的准备：穿工作服、.戴口罩、帽子、洗手。核对患者信息。核对血常规、凝血功能、肝肾功能等结果.准备好手术照明灯，吸引器，直接喉镜和气管插管。准备好气管包、气管套管、局麻药、注射器、利多卡因、肾上腺素、络合碘、生理盐水、缝针、记号笔、输氧装置、纱布、丝线、刀片等术前准备手术方法一般应用1%普鲁卡因或者利多卡因+肾上腺素少许局麻。显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入利多卡因0.2～0.3ml，进行气管粘膜的麻醉。情况紧急，或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。1、常规消毒、麻醉手术方法1.体位仰卧位，肩部与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不许可时可采用半坐位。手术方法切口：有纵横两种。多采用纵切口，特别是紧急气切时。纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。横切口：在颈前环状软骨下约3cm处，沿皮纹做4cm长横切口。横切口纵切口手术方法2、切开皮下组织：将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。颈前静脉丛手术方法3、分离气管前组织：纵行切开白线；血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌；暴露甲状腺峡部，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管；分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线；经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。暴露甲状腺峡部暴露气管注意：气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血。手术方法手术方法4、切开气管环：用尖刀在气管前正中线切开气管的第3-4软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以2-3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。手术方法目前临床更常用的是倒“U”气管瓣切开气管环优点：艾力斯钳夹起U瓣，在放置套管时可防止置套管插入气管前间隙；U瓣可缝于皮下，作为气管引导。万一气切后不久即脱管，可沿此引导很快找到气管并重新插入套管，保证呼吸。切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管治疗：要寻找拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。气管切开的位置不应过低，不可低于5～6环；治疗：要寻找拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术。前：前斜角肌、锁骨下动脉、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、胸导管暴露甲状腺峡部，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管；4、术中、术后注意事项？4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。如有出血点，应予结扎止血。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。治疗方法可在气管套管上接一单向活瓣的“Y”形管，呼气时使气体通入一水瓶增加呼气的阻力即增加肺泡内呼气的压力。治疗：轻者更换短的气管套管；左内侧：左锁骨下动脉、左头臂静脉、气管、食管、胸导管和左喉返神经等2、切开皮下组织：将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；2、切开皮下组织：将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。纵隔气肿的轻重有很大不同。5、插入气管套管切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管。如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气管套管。重新放置。手术方法6．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。切口过长时也可于上下端适当缝合1-2针，但不宜缝合过紧，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。手术方法永久性气管切开术术后如需长期带管，为了减少感染，切口处肉芽生长及瘢痕形成，可切除部分气管环软骨，成一圆洞，并将颈部切口皮肤略加游离后，用丝线缝于气管切口圆洞周围的黏膜层，与气管内黏膜愈合，形成以永久性瘘道。紧急气管切开术1、摸清气管部位2、切开皮肤及皮下组织3、用食指确认气管4、切开气管5、撑开气管切口，插入套管切开皮下组织，探摸气管切开气管旋转刀柄，扩开气管切口插入胶皮导管环甲膜切开术对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。

环甲膜切开术的手术要点：

1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2-4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。术后并发症最常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。听诊有捻发音或小爆破音。发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。也可由纵隔气肿蔓延至颈部。应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当的治疗。皮下气肿一般不需特殊治疗。因伤口缝线过紧引起的应拆除缝线并开放伤口。轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收。1、皮下气肿右胸膜顶较高，以儿童为甚。若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤及胸膜顶引起气胸。若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可立即死亡。气胸的症状比较明显，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。拍摄X线片检查可明确诊断。轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。2、气胸术后并发症小儿较常见。多因剥离气管前筋膜过多所致。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵隔的壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。纵隔气肿的轻重有很大不同。轻者症状不明显，一般均有胸痛。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片检查显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气阴影。轻度纵隔气肿无需治疗。气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时应施减压术，将气体放出。3、纵膈气肿术后并发症术后并发症可分为手术早期出血及中后期出血。早期出血多由手术止血不充分引起。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜。中后期出血，多发生于手术后6～10日，创口感染、肉芽组织增生所致。致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。4、出血术后并发症预防致命性大出血应注意：气管切开的位置不应过低，不可低于5～6环；尽量少分离气管前软组织，避免损伤前壁的血液供应；选择适当的气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管的位置，或换一较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出，亦应立即换管；使用带气囊的气管套管者，应间断放松气囊，防止气管局部缺血感染坏死；争取早日拔管。外侧：中斜角肌和臂丛3、血小板值对手术的影响及低至多少为手术禁忌？呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。术后可能引起严重并发症，甚至死亡1、摸清气管部位2、切开皮肤及皮下组织1、气管切开的相对禁忌症？目前临床更常用的是倒“U”气管瓣切开气管环气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。医师的准备：穿工作服、.小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。4、术中、术后注意事项？吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征、破伤风、脊髓灰白质炎及其他神经、肌肉疾患；证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；目前临床更常用的是倒“U”气管瓣切开气管环致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。U瓣可缝于皮下，作为气管引导。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；气管切开的位置不应过低，不可低于5～6环；4、术中、术后注意事项？体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。因伤口缝线过紧引起的应拆除缝线并开放伤口。颈前巨大肿瘤如何做气管切开？术后如需长期带管，为了减少感染，切口处肉芽生长及瘢痕形成，可切除部分气管环软骨，成一圆洞，并将颈部切口皮肤略加游离后，用丝线缝于气管切口圆洞周围的黏膜层，与气管内黏膜愈合，形成以永久性瘘道。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。5、插入气管套管切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管。凝血功能异常及血小板减少患者气管切开轻度纵隔气肿无需治疗。术后可能引起严重并发症，甚至死亡发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。其颈部皮肤沿创口周进入气管。重者需行手术缝合及肌肉修补术。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊。暴露甲状腺峡部，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管；左内侧：左锁骨下动脉、左头臂静脉、气管、食管、胸导管和左喉返神经等小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引起窒息。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；轻度纵隔气肿无需治疗。气切术周围毗邻重要结构在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠高浓度的二氧化碳的刺激来维持呼吸。术后并发症儿童多见。小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引起窒息。在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠高浓度的二氧化碳的刺激来维持呼吸。当气管切开后，突然吸入大量的新鲜空气，血氧增加，二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。5、窒息或者呼吸骤停术后并发症多发生于呼吸困难较久的病人。气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。患者出现渐进性加重的呼吸困难，两侧肺底有水泡音。治疗方法可在气管套管上接一单向活瓣的“Y”形管，呼气时使气体通入一水瓶增加呼气的阻力即增加肺泡内呼气的压力。吸气时则通过另一管直接吸入新鲜空气并无阻力，然后将水瓶内的水量逐渐减少，二月内使呼气阻力完全解除。6、急性肺水肿术后并发症经气管套管的非生理性呼吸可引起支气管炎、肺炎等并发症。有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张。故在气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道分泌物是极重要的。若只给抗菌素及氧气，不但无效而且会延误抢救时机。7、肺部感染及肺不张术后并发症较少见。多发生于术后2～10周内，见于以下两种情况：1、手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管。2、气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡及感染。气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊。治疗：轻者更换短的气管套管；下鼻饲管，使糜烂处及瘘口处的刺激减少得以休息，同时加强营养，待其自愈。重者需行手术缝合及肌肉修补术。8、气管食管瘘术后并发症拔管困难的原因包括：1、引起喉梗阻的原因尚未完全解除；2、气管切开位置过高，损伤环状软骨及第一气管环，形成新的狭窄；3、气管切口过大，气管套管套囊的压迫及气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化致气管前壁下塌，气管狭窄；4、气管前壁肉芽组织过长；5、功能性呼吸困难。治疗：要寻找拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术。9、拔管困难术后并发症见于戴管久者及喉气管恶性肿物放射治疗后。其颈部皮肤沿创口周进入气管。拔管后可形成气管瘘，其周围皮肤因放射或损伤，修复能力较差。可先用锐利刮匙刮除瘘管口上皮，蝶形粘膏拉紧，促进瘘口自行封闭。如不成功则需行瘘管缝合术。10、顽固性气管皮肤瘘管术后注意事项1.室内保持清洁，空气新鲜，温度在22℃左右，相对湿度50%左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干痂形成。2.根据需要向气管内滴入抗生素、α糜蛋白酶和蒸气吸入15分钟，每日3～4次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。3.密切注意有无呼吸困难，呼吸次数增多和阻力增大，套管内有无出血等，并及时寻找原因，予以处理。谢谢1、气管切开手术示教2、喉阻塞及急救技术手术视频3、经皮气管切开术讨论肥胖并颈短气管切开注意事项婴幼儿如何做气管切开？无名动脉高位气管套管选择甲状腺胸腺较大气管较软颈前巨大肿瘤如何做气管切开？下鼻饲管，使糜烂处及瘘口处的刺激减少得以休息，同时加强营养，待其自愈。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。纵隔气肿的轻重有很大不同。血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌；少量出血可用局部压迫法止血。旋转刀柄，扩开气管切口气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当的治疗。2、气管切开位置过高，损伤环状软骨及第一气管环，形成新的狭窄；气胸的症状比较明显，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。4、切开气管环：用尖刀在气管前正中线切开气管的第3-4软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以2-3mm为宜。1、摸清气管部位2、切开皮肤及皮下组织体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。气胸的症状比较明显，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。1、引起喉梗阻的原因尚未完全解除；选择适当的气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管的位置，或换一较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出，亦应立即换管；应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气切术周围毗邻重要结构气管狭窄、肉芽如何处理颈椎脊髓损伤患者气管切开烧伤和吸入性灼伤患者气管切开凝血功能异常及血小板减少患者气管切开1、抗凝药物是否需要停用？停用时间？2、是否需要进手术室气切？3、血小板值对手术的影响及低至多少为手术禁忌？4、术中、术后注意事项？终点讨论:气管切开的禁忌症1、气管切开的相对禁忌症？2、气管切开是否有绝对禁忌症？多动手、多思考、多总结气切九字方针谢谢一、应用解剖颈部区域特点器官结构多缺乏硬性保护层次复杂52颈部的体表标志舌骨甲状软骨环状软骨气管胸骨上窝锁骨上大窝胸锁乳突肌锁骨上小窝颈动脉结节53气切术周围毗邻重要