运动障碍疾病

运动障碍疾病赵国华浙江大学医学院附属第二医院神经内科运动障碍病的定义锥体外系疾病：Extrapyramidaldiseases由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致的以随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病运动障碍疾病：MovementDisorders发生于意识清醒病人的随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病运动障碍疾病的特点通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能紊乱有关；临床上导致运动调节功能障碍，而非运动能力本身；故肌力、感觉和小脑一般不受影响；临床上主要表现为：肌张力降低-运动过多所致的异常不自主运动和肌张力增高-运动减少所致的运动贫乏两大类；所有不自主运动受病人精神状态影响，紧张时加重，睡眠时消失。基底神经节Parentetal1993基底节的联系接受大脑皮层的兴奋性传入：谷氨酸接受中脑黑质致密带多巴胺神经元发出的兴奋性和抑制性传入：多巴胺基底节内部核团之间通过纹状体中间神经元联系：乙酰胆碱纹状体发出抑制性冲动到苍白球和丘脑底核：ｒ－氨基丁酸基底节3个主要神经环路

皮质-皮质环路:大脑皮质尾状核\壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质

黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维

纹状体-苍白球环路:尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球基底节神经元环路两类临床综合征肌张力增高-运动减少综合征特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直肌张力降低-运动过多综合征

特征:异常不自主运动正常大脑运动皮层苍白球外侧核/黑质网状带苍白球内侧核丘脑底核丘脑黑质致密带脑干脊髓+-+----+++纹状体

D2D1+帕金森病大脑运动皮层苍白球外侧核/黑质网状带苍白球内侧核丘脑底核丘脑黑质致密带脑干脊髓+-+----+++纹状体

D2D1+舞蹈病大脑运动皮层苍白球外侧核/黑质网状带苍白球内侧核丘脑底核丘脑黑质致密带脑干脊髓+-+----+++纹状体

D2D1+不自主运动的类型：震颤（tremor)舞蹈征(chorea)肌张力障碍(dystonia)抽动症（Tic）投掷症（Ballism）手足徐动症(athetosis)帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤，4～6次/秒。多为不对称性。情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。原发性震颤的鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差舞蹈征（chorea）在希腊文中指跳舞；表现为快速、不规则的、主要影响肢体远端的不自主运动。常伴有肌张力低。多见于小舞蹈病、Huntington病、肝豆状核变性等病。肌张力障碍(dystonia)指主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌紧张异常动作和异常姿势为特征相关运动障碍性疾病：依据病因可分为原发性和继发性；依据肌张力障碍的发生部位，可分为局限性、节段性、偏身性和全身性。

常见于：扭转痉挛(torsionspasm)

、痉挛性斜颈(spasmodictorticollis)

、Meige综合征

、书写痉挛（writer’scramp）等。投掷症（Ballism）：一种以肢体近端大幅度运动为特征的舞蹈样动作。可见于脑卒中或丘脑底核毁损后。手足徐动症(athetosis)或称指痉症：指以肢体远端为主的缓慢、弯曲、蠕动样不自主运动；需与扭转痉挛鉴别。前者不自主运动主要位于肢体远端，后者主要侵犯颈肌、躯干肌及四肢的近端肌，以躯干为轴的扭转或螺旋样运动是其特征。

帕金森病Parkinsondisease,PDMonographbyJamesParkinson(1817)Parkinson(1817)首先描述ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans)临床特征:静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失路易体(Lewybody)形成65岁以上人群患病率1000/10万

两性患病率无显著差异，男性略多于女性

国内资料:65岁以上患病率1700/10万,

其中40%~70%未诊断流行病学

随年龄患病率增高病因&发病机制1.遗传PD多为散发,约10%

有家族史PARK1~16等16个单基因与PD有关

已确认8个基因产物与家族性PD有关α-突触核蛋白(α-synuclein),

为PARK1基因突变,4q21-23Parkin,为PARK2基因突变,6q25.2-27

泛素蛋白C末端羟化酶-L1,

为PARK5基因突变,4p14流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品与PD发病有关2.环境因素抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物Ⅰ)活性PD模型:用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶

(MPTP)可造成猴PD模型病因&发病机制ATP↓自由基↑DA神经元变性环境神经毒素病因&发病机制

3.年龄老化30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶(TH)活性下降多巴脱羧酶(DDC)活性下降纹状体DA递质水平减少

生理性DA神经元退变,是PD的促发因素病因&发病机制

黑质DA能神经元死亡

PD发病可能与多种因素有关,多种发病机制参与遗传因素环境因素临床症状

生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸

细胞凋亡

其他受累脑区中缝核迷走神经背核病理

病变部位黑质蓝斑典型病理特点

黑质\蓝斑核含黑色素DA神经元进行性大量丧失(50%~70%)

残留的黑质DA能神经元胞浆内出现嗜酸性包涵体Lewy体病理

含色素的黑质致密部DA能神经元变性\缺失正常脑PD脑改良Bielschowsky银染显示含α-突触核蛋白\泛素沉积病理Parkinson病黑质致密部DA神经元内的Lewy体HE染色生化病理黑质纹状体神经递质系统DA与ACh递质系统相互拮抗，维持平衡协调不同肌群动作,调节肌张力DA

ACh

调节正常的基底节环路功能PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)病理生理基础DA↓ACh功能相对亢进肌张力↑，运动↓神经生化改变与症状成正比

黑质-纹状体通路的DA递质代谢左旋酪氨酸酪氨酸羟化酶TH多巴脱羧酶DDCCOMT、MAO-B生化病理L-DOPADA高香草酸（HVA）DDC↓TH↓DA↓PD的生化改变DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脱羧酶TH-酪氨酸羟化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉宁SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂DA的合成\代谢途径&PD治疗药物的作用机制生化病理

多在60岁后发病,偶有20余岁发病

起病隐袭,缓慢进展临床表现

首发症状:

静止性震颤

步态异常

肌强直

运动迟缓

症状不对称

拇指与食指“搓丸样”动作(pill-rolling)，4~6Hz1.静止性震颤(statictremor)

多为首发症状，自一侧上肢开始，不对称

静止性震颤特点:安静时出现，随意运动减轻紧张时加剧，入睡后消失

铅管样强直(lead-piperigidity)：屈肌&伸肌均受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管齿轮样强直(cogwheelrigidity)：肌强直＋静止性震颤,均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮2.肌强直(rigidity)

面具脸(maskedface)表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少3.运动迟缓(bradykinesia)

行走&转身缓慢

运动迟缓特点：随意运动减少&缓慢手指精细动作困难&僵住小写症(micrographia)步态:

早期：下肢拖曳(freezing)，上肢摆动消失后期：小步态,启动困难，慌张步态

(festination)姿势：站-屈曲体姿4.姿势&步态异常

转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动

自坐位\卧位起立困难行走时小步前冲(慌张步态festinationgait)慌张步态Myerson征:反复叩击眉弓上缘→持续眨眼反应(正常人不持续)5.其他症状

睑阵挛:闭合的眼睑轻颤动

睑痉挛:眼睑不自主闭合

脂颜(oilyface)：皮脂腺\汗腺分泌亢进

自主神经系统症状：多汗\顽固性便秘&直立性低血压

轻度认知功能减退：抑郁&视幻觉②基因检测:用DNA印迹技术(southernblot)\PCR\DNA序列分析检查家族性PD基因突变①生化检测：高效液相色谱(HPLC)检测CSFHVA↓辅助检查③PET&SPECT检测：早期可显示脑内DAT功能显著↓，DA递质合成↓，可早期诊断&病情监测④血&CSF检查无异常，CT\MRI检查无特征性所见

PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低基线22月34月46月125I-β-CIT示踪DA转运体PET成像2015年帕金森病诊断标准（一）临床确诊的帕金森病不存在绝对排除标准；至少存在两条支持性标准；没有警示征象。（二）临床很可能的帕金森病不符合绝对排除标准；如果出现警示征象则需要通过支持性标准来抵消：如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持性标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持性标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。(4)帕金森叠加综合征2.鉴别诊断(1)特发性震颤(2)抑郁症(3)(继发性)帕金森综合征

多系统萎缩(MSA)

进行性核上性麻痹(PSP)

皮质基底节变性(CBGD)

神经保护治疗，减缓\阻断神经变性过程

避免\推迟\减轻药物并发症&不良反应

缓解症状，减轻生活残疾治疗治疗目的2.手术治疗3.康复治疗1.药物治疗促进DA释放(金刚烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受体激动(溴隐亭)抗ACh(安坦)拟DAL-Dopa增效剂(恩托可朋)治疗DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脱羧酶TH-酪氨酸羟化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司来吉兰SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺合成&代谢途径治疗副作用:

口干\视物模糊\便秘\排尿困难严重可有幻觉\妄想,可加重认知障碍青光眼\前列腺肥大禁用

对震颤\强直均有效，对运动迟缓疗效差安坦(artane)1~2mg,3次/d,p.o(1)抗胆碱能药100mg,2次/d,p.o不宜>300mg/d

副作用：

不安\意识模糊\下肢网状青斑\踝部水肿\心律失常慎用：肾功能不全\癫痫\严重胃溃疡\肝病禁用：哺乳期妇女(2)金刚烷胺(amantadine)

促进DA释放&减少DA再摄取，改善运动减少\强直

&震颤等，单独或与安坦合用,适于早期轻症患者目前控制症状最有效药物/PD治疗的金标准

替代机制：外源性多巴胺前体(L-Dopa)→透过血脑屏障(BBB)→DA能神经元摄取&脱羧→DA(3)DA替代药物(L-Dopa,复方L-Dopa)

对运动迟缓&肌强直疗效好可改善PD病人所有临床症状

早期小剂量、晚期可合用DA受体激动剂2)复方L-Dopa(L-Dopa+多巴脱羧酶抑制剂)1)L-Dopa控释剂(作用时间长)

Madopar

HBS息宁(SinemetCR)标准型美多芭(Madopar)--L-Dopa+苄丝肼帕金宁(Sinemet)--L-Dopa+卡比多巴水溶剂(起效快)弥散型美多芭(Madopardispersible)

禁用:狭角型青光眼、精神病慎用:活动性消化道溃疡

急性副作用:

恶心\呕吐\体位性低血压，偶有心律失常

迟发合并症:

运动症状波动\异动症\精神症状DA替代药物--副作用

治疗增加每日服药次数增加每次服药剂量用缓释剂或加辅助药①剂末效应(wearing-off)DA替代药物--副作用(迟发并发症)1)症状波动(motorfluctuation)

表现每次用药有效时间↓出现运动功能下降用药后又改善②“开-关”(on-off)现象

表现:

运动不能(关)与运动改善(开)交替出现开期常伴异动症关期可僵住(freezing)

与服药时间\血药浓度无关

治疗可试用

DA受体激动剂控释型息宁1)症状波动(motorfluctuation)

DA替代药物--副作用(迟发并发症)运动症状波动的机制&治疗时间

疾病晚期疗效不持续

时间

疾病早期，疗效持续

时间

增加服药次数，以获得持续疗效纹状体多巴胺浓度纹状体多巴胺浓度

表现:

舞蹈-手足徐动单调刻板不自主动作肌张力障碍分类:①剂峰运动障碍②双向运动障碍③肌张力障碍2)异动症(dyskinesia)DA替代药物--副作用(迟发并发症)开关L-Dopa关期肌张力不全剂初异动症剂未异动症峰期异动症Off-perioddystoniaOnset-of-dosedyskinesiaEnd-of-dosedyskinesiaPeak-dosedyskinesia异动症的分类药效并发症病程

5-10年剂未现象开关现象异动症僵住现象DA储存2.01.37认知障碍1.47L-Dopa迟发合并症并发症生活质量EarlyorlateuseL-Dopa?权衡利弊,早期小剂量使用L-Dopa

迟用L-Dopa不利:

药物疗效↓活动能力生活质量↓工作能力↓死亡率可能↑

年轻PD患者早期可单用，中晚期患者与复方L-Dopa合用(4)DA受体激动剂药物剂量作用受体溴隐停7.5~15mg/dD2(+),D1(－)协良行0.375~1.5mg/dD2(+),D1(+)泰舒达50~150mg/dD2(+),D3(+)普拉克索0.375-4.5mg/dD1(+),D2(+),D3(+)

早期病人可单用中期病人可与复方L-Dopa合用不易引起异动症&症状波动

协同复方L-Dopa的\作用,减少Madopar用量延缓开关现象出现用作神经保护剂(DATATOP方案与维生素E合用)

抑制神经元内DA分解,增加脑内DA含量(5)单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂--L-Dopa增效剂增加脑内DA含量机制抑制L-Dopa在外周代谢加速通过血脑屏障阻止胶质细胞内DA降解

增强Madopar疗效减少症状波动单独使用无效(6)儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂

苍白球\丘脑底核毁损切除术

脑深部电刺激(DBS)

细胞移植术

总体评价:

不适合早期患者，术后仍须坚持服药毁损术有效，但不提倡

DBS是中晚期PD患者药物治疗无效时的较好选择细胞移植术尚处在实验室阶段2.外科治疗②脑深部电刺激(DBS)

适应证:

药物治疗失效不能耐受&出现异动症患者对年龄较轻，一侧的震颤、强直疗效好术后仍需药物治疗

刺激靶点：丘脑底核，苍白球

原理：纠正基底节过高的抑制性输出,改善症状ActivaTM运动控制系统②脑深部电刺激(DBS)③细胞移植术

供体：自体或胎儿肾上腺髓质&黑质靶点：壳核&尾状核目标：移植细胞继续合成释放DA

目前仍处于试验阶段

加强护理，减少并发症：晚期卧床者适用

功能训练：语言\进食\行走等训练&指导

改进日常用具房间\卫生间的扶手，防滑橡胶桌垫，餐具把手提高生活自理能力3.康复治疗小舞蹈病SydenhamChorea

临床特征:

不自主舞蹈样动作＋肌张力降低肌力减弱、自主运动障碍以及情绪改变主要发生于儿童&青少年

Sydenham(1684)首先描述是风湿热的神经系统常见表现

与A型溶血性链球菌感染有关约30%有风湿热&多发关节炎病史部分患者咽拭子培养A型溶血性链球菌(＋)病因&发病机制

与内分泌有关本病好发于围青春期,女性较多孕期\口服避孕药可复发

脑内受累部位黑质\纹状体\丘脑底核\小脑齿状核&大脑皮质可逆性炎性改变神经细胞弥漫性变性散在动脉炎、脑组织栓塞性小梗死病理

脑外:风湿性心脏病，尸解病例90%临床表现1.多见于学龄儿童,女性较多

亚急性隐匿起病

典型舞蹈样动作(可为一侧性)

面部:挤眉\弄眼\噘嘴\吐舌&扮鬼脸等上肢各关节交替伸屈\内收，下肢步态颠簸躯干:扭转紧张时加重，

安静时减轻，睡眠时消失

其他行为异常情绪不稳\焦虑\注意力不集中&学业退步临床表现4.可自愈,复发者不少见3.心脏受累或风湿热表现：约占30%2.体征四肢肌张力降低,肌力减弱,腱反射减低盈亏征(wax-waningsign):握力时紧时松

挤奶妇手法(milkmaidgrip)辅助检查2.神经影像学:CT--尾状核区低密度灶&水肿MRI--尾状核\壳核\苍白球增大，T2WI高信号PET--纹状体高代谢改变常规:血WBC↑，血沉加快，抗“O”↑，CRP↑咽拭子培养--A型溶血型链球菌3.EEG：非特异性改变(轻度弥漫性慢活动)

学龄期儿童,亚急性发病1.诊断

有风湿病史,典型舞蹈样症状

结合实验室&影像学检查①习惯性痉挛儿童多见,刻板式重复的习惯性动作局限于同一肌群&肌肉无肌力\肌张力&共济运动异常2.鉴别诊断

多在2岁前发病舞蹈样运动可作为脑瘫的一种表现形式常伴智能障碍\震颤&痉挛性瘫痪等②先天性舞蹈病青霉素，10~14d水杨酸钠\强的松治疗，至症状消失后逐渐减量停药治疗卧床休息病因治疗一般处理对症治疗

控制舞蹈运动地西泮5mg\硝西泮7.5mg\丁苯那嗪

(tetrabenazine)25mg

泰必利50~100mg\氯丙嗪12.5~25mg\氟哌啶醇0.5~1mg

本病为自限性不经治疗3~6个月也可自愈治疗可缩短病程预后

约1/4的患者可以复发

预后主要取决于心脏合并症的转归

肝豆状核变性HepatolenticularDegeneration,HLD概念

铜代谢障碍→脑基底节变性&肝功能损害

也称Wilson病(WD),Wilson(1912)首先描述患病率0.5~3/10万，我国较多见

临床特征:

神经系统表现:锥体外系症状、精神症状角膜:K-F色素环肝硬化\肾功能损害病因&发病机制Cu2＋白蛋白铜蓝蛋白，结合紧密氧化酶活性，呈蓝色Cu2＋α-2球蛋白肝细胞中P型铜,结合疏松容易沉积在组织中铜作为辅基参与多种生物酶合成WD蛋白缺陷Cu2＋肝脏肾脏角膜脑Cu2＋WD基因13q14-21突变临床症状

P

型铜转运ATP

酶遗传:常染色体隐性人群杂合子频率1/100~1/200，家族史达25%~50%P型铜转运ATP酶

(WD蛋白)3个功能区金属离子结合区

ATP酶功能区跨膜区WD基因位于

13q14-21

多种突变型基因突变位点位于ATP酶功能区基因突变功能蛋白异常脑\肝\肾&角膜铜沉积自由基损伤结构功能改变P型铜↑发病机制神经元显著减少\脱失,轴突变性,星形胶质细胞增生壳核病变明显,苍白球&尾状核次之,皮质亦可受侵病理细胞脂肪变性\含铜颗粒增加\线粒体破坏肝细胞灶性坏死\纤维增生→结节性肝硬变缘后弹力层、内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积肝脑角膜

缓慢发展,可阶段性缓解\加重,亦可进展迅速临床表现

常见于儿童期&青少年期

神经系统症状&体征

眼部K-F环

其他:肾功能损害，骨&皮肤改变

肝脏硬化等肝脏损害症状

临床表现

尾状核\壳核受损征:

静止性或姿势性震颤\肌强直\运动迟缓\屈曲姿势\慌张步态\构音障碍\舞蹈-手足徐动

小脑受损征：共济失调&语言障碍

大脑皮层受损征:

精神异常:痴呆,反应迟钝,记忆力减退,情感

\行为\人格异常,幻觉罕见,可发生癫痫发作本病特征性体征：角膜色素(Kayser-Fleischerring,KF)环2.眼部&肝脏异常肝硬化→突发性肝功能衰竭可伴脾肿大→溶血性贫血&血小板减少症可伴食道静脉曲张→呕血

肾功损害→肾性糖尿\蛋白尿\肾小管性酸中毒3.其他

皮肤色素沉着:面部&双小腿伸侧

钙\磷代谢障碍→骨质疏松\骨&软骨变性

血清CP<0.2g/L(正常值0.26~0.36)CP氧化酶活力<0.2光密度(正常值0.2~0.532)

尿铜排泄>200g/24h(正常<50)辅助检查1.血清铜&铜蓝蛋白(CP)

肝功能异常或肝硬化(早期可无肝功能异常)2.肝肾功能

肾小管损伤→氨基酸尿症

CT:双豆状核区低密度3.影像学检查MRI:T1WI低信号,T2WI高信号HD患者MRI显示豆状核异常信号(上图)T1WI低信号，(下图)T2WI高信号X线平片:骨质疏松\骨关节炎

&骨软化(96%)

限制性片段长度多态性分析微卫星标记分析半巢式PCR-酶切分析荧光PCR4.基因诊断

症状前诊断可检出杂合子

确诊WD--符合①②③或①②④很可能的典型WD--符合①③④很可能的症状前WD--符合②③④可能的WD--符合4条中的2条1.诊断

根据四条标准①肝病史/肝病征＋锥体外系体征②血清CP显著降低和/或肝铜增高③角膜K-F环④阳性家族史

神经系统异常应与以下鉴别:

小舞蹈病青少年起病Huntington病扭转痉挛帕金森病精神病

肝损害表现应与急性\慢性肝炎&肝硬化鉴别2.鉴别诊断

驱铜药物治疗:

减少铜吸收，增加铜排出治疗愈早愈好，

症状前期患者需及早药物治疗

低铜饮食

对症治疗：缓解神经系统症状

手术治疗：严重脾功能亢进&晚期肝硬化患者治疗原则

坚果类巧克力豌豆&蚕豆玉米香菇蜜糖贝壳&螺类动物肝&血1.限制富含铜饮食

多高氨基酸\高蛋白饮食可促进尿铜排泄

副作用:恶心\重症肌无力\关节病\天疱疮

\骨髓抑制\狼疮样综合征&肾病综合征(1)D-青霉胺(D-penicillamine)

成人1~1.5g/d,儿童20mg/kg.d,分3次服

首次用药须青霉素皮试尽早用药，需终生用药2.驱铜药物治疗150mg/d,分3次服，减少铜吸收(2)硫酸锌

三乙基四胺(TrietylTetramine)

疗效\药理类似D-青霉胺，成人1.2g/d,p.o

药源困难,价格昂贵，副作用小用于青霉胺毒性反应患者

二巯基丁二酸钠(Na-DMS)

含双巯基的低毒高效重金属络合

10%Glucose40ml+1g缓慢i.v,1~2次/d,5~7d

间断用几个疗程副作用：牙龈出血&鼻衄等2.驱铜药物治疗

护肝治疗：肝泰乐\肌苷\维生素C等

肌强直&震颤：安坦\金刚烷胺，症状明显者用美多芭\息宁

精神症状：抗精神病药

智力减退：促智药3.对症治疗

脾切除术

肝移植

治疗无效的严重肝衰竭病例

严重脾功能亢进→白细胞&血小板显著↓者4.手术治疗肌张力障碍Dystonia

主动肌与拮抗肌不协调\过度收缩引起的肌张力\动作&姿势异常概念

分类:

按病因分:

特发性\继发性按肌张力障碍部位分:

全身性\局限性\节段性&偏身性

环境因素(创伤\过劳)可诱发基因携带者发病口-下颌肌张力障碍与病前面部\牙损伤史有关书写痉挛\打字员痉挛\运动员肢体痉挛与一侧肢体过劳有关

常染色体显性(30%~40%外显率),缺损基因DYT1定位于9q32-34,编码ATP结合蛋白扭转蛋白A(torsinA)常染色体隐性X连锁隐性遗传散发性病例

特发性扭转性肌张力障碍(idiopathictorsiondystonia)病因&发病机制

药物诱发左旋多巴酚噻嗪类丁酰苯类胃复安病因&发病机制

继发性扭转性肌张力障碍(secondarytorsiondystonia)

纹状体\丘脑\蓝斑\脑干网状结构病变所致

肝豆状核变性核黄疸神经节苷脂沉积症苍白球黑质红核色素变性进行性核上性麻痹特发性基底节钙化甲状旁腺功能低下脑血管病变中毒\脑外伤\脑炎

是全身性扭转性肌张力障碍(torsiondystonia)临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)

特征:分布于四肢\躯干,甚至全身剧烈的不随意扭转动作&姿势异常特发性扭转性肌张力障碍继发性扭转性肌张力障碍特发性扭转性肌张力障碍

儿童期起病，严重功能障碍有家族史，出生发育史正常不自主扭转动作或姿势异常，自两侧或单侧下肢开始临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)

成年期起病,不发生严重致残,有病因可寻自上肢或躯干开始异常运动&姿势手臂过度旋前,伴屈腕&手指伸展,腿伸直伴足跖屈内翻,躯干过屈\过伸,躯干为轴扭转最具特征扮鬼脸\痉挛性斜颈\睑痉挛\口-下颌肌张力障碍等缺乏其他神经系统体征

继发性扭转性肌张力障碍临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)

孤立出现特发性扭转性肌张力障碍的某些特点临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍

痉挛性斜颈睑痉挛口-下颌肌张力障碍痉挛性发音困难(声带)

书写痉挛(一侧上肢)

胸锁乳突肌等颈部肌群阵发性不自主收缩使颈部向一侧扭转

30~40岁起病，女性较多早期发作性，最终持续性(1)痉挛性斜颈(spasmodictorticollis)

试用特发性扭转性肌张力障碍的治疗药物选择切断脊髓副神经及上位颈神经根肉毒毒素局部注射--最有效疗法2.局限性扭转性肌张力障碍(2)Meige综合征

睑痉挛(blepharospasm)

不自主双睑闭合,数秒~数分，少数单眼起病渐波及双眼紧张\注视加重，讲话\咀嚼减轻，睡眠消失

口-下颌肌张力障碍(oromandibulardystonia)

不自主张口闭口\噘嘴\缩拢口唇\伸舌扭舌等讲话\咀嚼可触发痉挛,触摸下颌&压迫颏部可减轻2.局限性扭转性肌张力障碍

Meige综合征睑痉挛-口下颌肌张力障碍

书写时手\前臂呈肌张力障碍姿势，握笔如握匕首,

手臂僵硬，手腕屈曲，肘向外弓形抬起，手掌面向侧面,包括弹钢琴\打字\用螺丝刀&餐刀等职业痉挛(3)书写痉挛(writercramp)2.局限性扭转性肌张力障碍(4)手足徐动症(athetosis)

也称指痉症,肢体远端缓慢弯曲的蠕动样不自主运动

治疗1.特发性扭转性肌张力障碍

左旋多巴

药物对症治疗可部分改善异常运动对多巴反应性肌张力障碍有戏剧性效果抗胆碱能药可给予最大耐受剂量安坦20mg,3次/d氟哌啶醇\酚噻嗪类\丁苯喹嗪巴氯芬(baclofen)\卡马西平地西泮\硝西泮可能有效可能有效可能有效

手术:

副神经\上颈段神经根切断术，适于严重痉挛性斜颈，部分可缓解症状立体定向丘脑腹外侧核损毁术丘脑切除术苍白球脑深部电刺激术(DBS)2.局限性肌张力障碍

药物治疗:基本同特发性扭转痉挛

局部注射肉毒毒素A(botulinumtoxinA)

在最严重痉挛肌&EMG明显异常放电肌群注射剂量个体化，疗效可维持3~6个月，重复注射有效其他运动障碍性疾病OtherMovementDisorders

一、特发性震颤(Essentialtremor,ET)

病因未定，遗传可能:1/3以上的患者有家族史常染色体显性遗传已确认的3个致病基因

又称家族性、良性特发性震颤唯一表现:姿势性&动作性震颤

无其他神经系统体征临床表现

成年早期发病

姿势性\动作性震颤是唯一症状累及单手\双手或头部，逐渐明显手完成精细动作(如书写)有障碍

少量饮酒症状可暂时减轻

阿普唑仑最大剂量

3mg/d,分次服

治疗药物治疗

心得安(propranolol)40~120mg,分2次

阿罗洛尔(arotinolol)10mg,3次/d

扑痫酮,50mg/d开始,

每2周增加50mg/d

有效剂量100~150mg,tidß-受体阻滞剂镇静剂手术治疗丘脑损毁术丘脑深部电刺激(DBS)

特征:缓慢起病&进展的舞蹈病&痴呆二、亨廷顿病(Huntingtondisease,HD)

人群患病率约5/10万

Huntington(1872)作了系统的描述病因&发病机制

常染色体显性遗传,完全外显患者后代50%发病,多在30~50岁出现症状遗传早现现象(anticipation):后代发病连续提前倾向HD:CAG重复序列>40个Huntingtin基因(4p16.3)突变Huntingtin蛋白正常:

CAG重复序列11~34个CAG重复序列减少细胞死亡功能异常

粗大的舞蹈样动作，

常先出现烦躁不安临床表现

通常30~40岁发病,逐渐加重

易激惹\抑郁\反社会行为等，晚期进行性痴呆

多有家族史，偶有散发临床表现Westphal变异型(运动症状不典型)

多为儿童期发病进行性肌强直\运动减少为主，无舞蹈样动作癫痫&小脑性共济失调伴痴呆家族史EEG弥漫性异常遗传学检测:Hungtingtin基因CAG重复数↑CT\MRI36月后基线时间MRI示HD患者尾状核进行性萎缩30~40岁发病,进行性加重家族史慢性进行性舞蹈样运动晚期出现痴呆

检测Huntingtin基因CAG重复数>40

可确诊或发现临床前病例1.诊断①良性遗传性舞蹈病：常染色体显性&隐性遗传，

儿童早期出现舞蹈样动作，成年不进展，不伴痴呆③Wilson病：常染色体隐性遗传，K-F环(＋)，血清铜\铜蓝蛋白↓②小舞蹈病：

须与Westphal变异型HD鉴别儿童期发病，后者进行性肌强直，无舞蹈样动作2.鉴别诊断

遗传学检测可确诊&症状前诊断后代接受遗传咨询用基因标志物检出症状前HD治疗&预防

目前无法治愈，起病后10~20年死亡

药物对症治疗可缓解症状治疗&预防运动障碍/舞蹈症对症治疗药物①多巴胺D2-受体阻断剂氟哌啶醇0.5~4mg,qid

氯丙嗪25~50mg,tid

泰必利0.1~0.2,tid

自小剂量开始，逐渐增量，注意锥体外系副作用③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)

氟西汀等②耗竭神经末梢DA

利血平0.1~0.25mg,tid;丁苯那嗪12.5~50mg,tid三、抽动秽语综合征(GillesdelaTouretteSyndrome)(MultipleTics-coprolaliaSyndrome)

生化机制：

可能与脑内DA递质过剩&DA受体超敏有关

DA受体拮抗剂