原发性肝癌培训教材

原发性肝癌培训教材学习、培训内容：【定义】原发性肝癌指来源于肝细胞和胆管细胞的恶性肿瘤。我国肝癌病理协作组大体分型分为：弥漫型、块状型、结节型、小肝癌（直径<3.0cm）。镜下分为肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合型肝癌。【诊断】一、临床表现（1）肝癌高发区，中年，男性多余女性，肝癌家族史。（2）肝炎或肝硬化背景。（3）肝区疼痛，上腹肿块，消瘦、乏力、纳差，发热、腹泻。（4）少数以癌破裂出血急腹症，远处转移（肺、骨、脑、淋巴结）为首发症状。（5）晚期出现黄疸、腹水、恶病质。（6）门静脉主干癌栓常有脐周痛、腹胀、腹水、腹泻。（7）胆管癌栓表现为梗阻性黄疸。二、辅助检查1、血清学及肿瘤标志物检查（1）AFP及其异质体，AFP>400mg/l持续4周以上或AFP≥200mg/l持续8周以上，并排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺肿瘤，可确诊原发性肝癌。（2）各种血清酶GGT-Ⅱ,ALD-A,AFU,AAT,ALP-Ⅰ,5’-NPD-V,丙酮酸激酶同工酶（3）异常凝血酶原（DCP）2、影像学检查B超：小肝癌呈低回声，大肝癌表现为高回声或高低混合回声。超声诊断可以显示门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管内有无癌栓。CT：CT平扫为低密度，增强扫描动脉期为高密度，门脉期为低密度的“快进快出”表现，CT尚可明确病灶位置、数目、大小及与肝内管道关系，与临近脏器及大血管关系。MRI、肝动脉造影、放射性核素扫描有助于定位诊断。MRT1加权为低信号，T2加权为不均的稍高信号，纤维包膜为环状的低信号带。腹腔镜、肝穿活检可有病理诊断，但有创伤性。三、鉴别诊断AFP升高必须与妊娠、生殖腺胚胎性肿瘤、急（慢）性肝炎、肝硬化、肝胆管结石、胃癌、胰腺癌、前列腺癌等鉴别。肝脏发现占位性病变必须与继发性肝癌、肝脓肿、肝腺瘤、肝肉瘤、肝局灶性结节性增生、肝硬化结节、腹膜后肿瘤、肝结核等鉴别。【治疗】治疗原则：以手术治疗为主的综合治疗。一、手术治疗（一）手术适应症：1．病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。2．肝功能较好，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。3．肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内：ICGR15正常情况下<10％，可耐受2－3肝段切除<30％-50％肝脏；肝硬化时ICGR15>10%，ICGR1510-20%只能耐受1个肝段切除（15％的肝脏）；ICGR15>20％只能做局限性切除，不宜做肝段切除术。4．无不可切除的肝外转移性肿瘤。（二）术前准备1、了解肝功能和肝功能储备。包括标准肝功能、凝血功能、IcGR15。2、中度肝功能损害者术前应保肝治疗。3、术前清洁灌肠。4、术前血型鉴定及交叉配血，备血及新鲜血浆。（三）手术方式及术中注意点1、以下情况可做根治性肝切除（1）单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30％（可通过CT或MRI测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30％，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上；（2）多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。2、下述病例仅可作姑息性肝切除（1）3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除：或肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上。（2）位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VIII段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上。（3）肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；（4）周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。3、原发性肝癌合并门静脉癌栓治疗：癌栓充满门静脉主支或／和主干，进一步发展，很快将危及病人生命；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。4、原发性肝癌合并胆管癌栓治疗：可做胆总管切开取栓同时做姑息性肝切除术，如癌栓位于二级以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。5、肝癌合并肝硬变门静脉高压外科治疗。对于合并食道胃底静脉曲张、脾功能亢进者，可行肿瘤切除、贲门周围血管离断术。（四）术后处理1、循环监护，维持有效的循环血容量。2、术后吸氧48小时，鼓励早期翻身、咳痰，早日拔除胃管。3、注意复查凝血功能。4、预防胃粘膜出血给予洛赛克或雷尼替丁。5、预防性应用抗生素。二、肝癌肝移植目前国内尚无统一的标准，根据肿瘤局部情况，国际广泛应用的Milan标准或UCSF标准四）局部情况：1、意大利Milan标准：①单个肿瘤直径不超过5cm，多个肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3cm；②不伴有血管及淋巴结的侵犯。2、美国加州旧金山大学（UCSD标准）①单个肿瘤直径不超过6.5cm，多个肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过4．5m，总的肿瘤直径不超过5m；②不伴有血管及淋巴结的侵犯。三、对于不能切除的肝癌可行经肝动脉栓