伤寒学-少阴病辨证论治

少阴病辨证论治辨少阴病脉证并治概说一、少阴之生理：〔一〕少阴之气是对心肾功能的概括，为人身之根本。其功能有三：主持精神意识活动；调节水液代谢及血液运行；温养五脏六腑。〔二〕与其他脏腑关系：1、肾中之阴阳源于先天，滋养于后天。2、少阴与太阳互为表里。〔三〕少阴之经脉循咽喉挟舌本。二、少阴之病理：少阴病为心肾阴阳虚衰之病变。〔一〕病机：心肾阴阳虚衰，以阳虚为主。〔二〕病位：心肾〔属里〕〔三〕病性：全身虚衰证〔四〕成因：它经转属〔太阳病汗下太过，内夺肾阳；太阴病误治，脾损及肾〕自然传变、风寒直中。三、少阴病的诊断及分型：〔一〕主证：但欲寐主脉：微细〔二〕经络病症：咽痛〔三〕分型：寒化证：但欲寐，恶寒肢厥、下利清谷，小便清，脉微欲绝。热化证：心烦不得眠，舌红少苔，脉细数。四、少阴病治那么：阳虚寒化证：温经回阳——四逆汤为代表阴虚热化证：育阴清热——黄连阿胶汤为代表五、少阴病治禁：汗、下。六、少阴病预后：寒化证；阳回那么生，阳亡那么死。热化证：可有伤津动血、动风之变。五、少阴病发病示意图太阳病太阴病误治损伤心肾失治自传脾损及肾邪盛直犯少阴病厥阴病少阴病本证：寒化证四逆汤证通脉四逆汤证白通汤证白通加猪胆汁汤证真武汤证附子汤证吴茱萸汤证桃花汤证热化证黄连阿胶汤证猪苓汤证少阴病兼变证：兼太阳麻黄附子细辛汤证麻黄附子甘草汤证兼阳明——少阴三急下证——大承气汤证气郁致厥——四逆散证咽痛证甘草汤证、桔梗汤证猪肤汤证苦酒汤证半夏散及汤证太少两感证第一节少阴病概论教学要求：掌握少阴病提纲；熟悉少阴寒化证辨证要点；了解少阴病治禁。少阴病提纲〔281/P303〕脉微——微弱无力，似有似无——心肾阳虚，煽动无力细——脉形细小如丝——阴虚血少，脉道不充证：但欲寐表现：精神萎靡不振，似睡非睡，精神恍惚，极度疲乏机理：心肾阳气虚衰，心神反为阴寒所困要点：一脉一证，揭示了少阴病心肾阳虚，阴寒内盛的本质执简驭繁，从简单处把握疾病本质防微杜渐，不必待厥、利、吐逆，凶险毕至，方识少阴病面目强调望诊、切诊在危重证诊断中的作用原有证：欲吐不吐---下焦阳虚，寒邪上逆，胃失和降心烦---虚阳与寒邪相争但欲寐----阳虚已甚，神失所养病程：五六日---病经数日，邪更深入现在证：自利---肾阳虚衰，火不暖土，脾失升运口渴---下焦阳虚不能蒸化津液小便色白---肾阳虚衰，不能制水病机：阳气衰微，阴寒内盛诊断：少阴病形悉具辨证：“虚故引水自救〞//“以下焦虚有寒，不能制水〞少阴虚寒证辨证要点〔282/P304〕少阴病欲吐不吐与少阴腹满而吐心烦但欲寐与心烦不得寐自利而渴与自利不渴小便色白与小便黄赤不同

辨证特点步步深入：“自利而渴者属少阴〞——定位“少阴〞“虚故引水自救〞——定性“虚证〞“小便色白者，以下焦虚有寒〞——定性“虚寒证〞两个虚字：“虚故引水自救〞，“以下焦虚有寒〞辨小便的意义识津液存亡辨病位病机审证候属性断预后良恶脉象：脉阴阳俱紧---里寒偏盛，三部脉沉而紧证状：反汗出---阴寒太盛，逼阳外亡诊断：亡阳也---真阳外亡，证属少阴同时见证：咽痛---阴寒极盛，虚阳上浮吐利---火不暖土，腐熟无权

病人少阴病阴盛阳亡的脉证〔283/P305〕少阴病禁汗〔285/P305〕少阴病脉象细——阴虚沉——主里证数——主阳虚或有热阴虚有热或阳衰阴盛决诊：病为在里治禁：不可发汗少阴病禁下〔286/P306〕少阴病凭脉辨禁禁汗脉微——阳气虚，表气亦虚不可发汗——阳随汗泄亡阳故也禁汗下阳已虚——脉微，为阳气虚尺脉弱涩——为阴血虚违禁后果〔补〕：假设误汗下——亡阳、竭阴注：“互文见义〞写作手法小结：少阴病提纲---少阴寒化证辨证---阴盛亡阳证---治禁〔汗下〕由抽象到一般，由轻证到重证，由证到治〔禁〕，层层深入，突出了少阴病篇特点〔危急证〕重点〔寒化证〕第二节

少阴病本证

一、少阴病寒化证四逆汤证〔323/P306〕少阴病脉沉沉而微细----阳气虚衰，阴寒极盛举脉略证----应有但欲寐等证治疗急温之----早期治疗宜四逆汤---回阳救逆

少阴寒化阳虚寒饮内生与胸中实邪阻滞两大病证的辨证〔324/P307〕胸中痰实膈上寒饮饮食入口那么吐心中温温欲吐正气向上驱邪，痰食胶着不去寒饮上逆，〔脾肾〕阳虚不运辨治：始得之，手足寒，脉弦迟----邪结阳郁“胸中有实邪〞---禁下，当吐---瓜蒂散手足厥冷，脉沉微弱，下利清谷---寒饮留膈〔虚〕---温之，不可吐---四逆汤〔二〕通脉四逆汤证〔317/P309阴盛格阳的证治〕少阴病主证下利清谷——脾肾阳衰，水谷不化四肢厥冷——阳衰不能充达四末脉微欲绝——心肾阳衰，不能煽动血脉身反不恶寒——寒盛于内，格阳于外或然证腹中痛——脾肾阳虚，阴寒内盛面赤咽痛——虚阳浮越于上干呕——阴寒上逆犯胃利止脉不出——泻利过甚，阳衰阴竭病机：里寒外热〔少阴阳衰，阴寒内盛，格阳于外〕治疗：破阴回阳，通达内外——通脉四逆汤一、白通汤证与白通加猪胆汁汤证314：阴盛戴阳证的证治病人证候少阴病——当有脉微细，但欲寤，肢厥等下利——脾肾阳虚，阴寒内盛，水谷不化面赤——虚阳浮越于上病因病机：病及少阴，阴盛于下，格阳于上〔戴阳〕治疗：白通汤——破阴回阳，宣通上下315：阴盛戴阳证，服药后发生格拒的证治与预后少阴病证候厥逆——阳衰，不能充达四肢无脉——心肾俱衰，阳虚阴竭，血脉不充干呕——阴寒极盛，逼虚阳上越烦——虚阳上扰利不止——真阳衰微，不能固摄病机：阴盛于下，格阳于上，且阴液欲竭治疗：白通加猪胆汁汤——破阴回阳，通达上下，佐以咸寒苦降预后：服药后，脉暴出——阴竭阳脱——“死〞服药后，脉微续——阴未竭，阳气渐复——“生〞鉴别：面赤虚阳浮越——红而妖嫩，游移不定，且必伴寒证阳明热盛——面部通红不游移，必伴热证身热阳浮于外——自觉发热而热必不甚，且久按之不热，口和舌润虽渴不多饮，或喜热饮。阳明热盛——身热灼手，多口舌枯燥，大渴引饮鉴别：白通汤证〔戴阳证〕通脉四逆汤证〔格阳证〕病机阳衰阴盛，阴阳格拒格阳于上格阳于外主证利、微、厥面赤为主身反不恶寒为主治法破阴回阳宣通上下宣通内外续前：方药附子、干姜用葱白交通上下阳气，不用甘草，恐其留恋中焦重用姜、附破阴回阳，宣通内外，并用甘草补中鉴别：四逆汤证通脉四逆汤证病机阳衰阴盛虚阳外越阴阳格拒主证脉微细但欲寤下利清谷手足厥逆无假热明显的身反不恶寒，面赤，咽痛，脉微欲绝治法回阳救逆通达内外姜附草重用姜附通脉四逆汤证与四逆汤证鉴别同点：病机-阳衰阴盛；主证-脉微细，但欲寐，下利清谷，手足厥逆治法：回阳救逆异点通脉四逆汤病机-虚阳外越，阴阳格拒；主证-身反不恶寒，面赤咽痛，脉微欲绝治法-通达内外，方药-四逆汤重用姜附鉴别：白通汤〔戴阳证〕//通脉四逆汤〔格阳证〕病机：阳衰阴盛，阴阳格拒白-格阳于上；通-格阳于外主证：利、微、厥白-面赤为主；通-身反不恶寒为主治法：破阴回阳白-宣通上下；通-宣通内外方药：附子、干姜白-用葱四茎，交通上下阳气，不用甘草，恐留恋中焦通-重用姜附。破阴回阳，宣通内外，并用甘草补中少阴病阴盛戴阳证服热药发生格拒的证治与预后〔315/P312〕证候：厥逆---阳衰，不能充达四肢无脉---心肾俱衰，阳虚阴竭，血脉不充干呕---阴寒极甚，逼虚阳上越烦---虚阳上扰利不止----真阳衰微，不能固摄病机：阴盛于下，格阳于上，且阴液欲竭治疗：白通加猪胆汁汤---破阴回阳，通达上下，佐咸寒苦降预后：服药后脉暴出---阴竭阳脱---死脉微续---阴未竭，阳气渐复----生

少阴病〔五〕附子汤证〔304、305/314〕证候身体痛、骨节痛---寒湿不化，凝滞筋骨手足寒、背恶寒---阳衰，不能充达四末寒凝阳气所布之处脉沉：里阳不举病机：少阴阳衰，寒湿凝滞，营血不利治：服附子汤---温经祛寒除湿灸大椎---祛寒邪关元---助元阳少阴病身痛鉴别：麻黄汤证病机主症寒邪郁表，营阴郁滞治法身痛必伴恶寒，发热脉浮，手足不寒发汗解表新加汤证气阴两虚，肌体失养汗后身痛，脉沉迟补益气阴，和营止痛附子汤证少阴阳虚，寒湿凝滞身痛伴手足寒，脉沉温阳散寒，除湿止痛背恶寒鉴别太阳病——寒邪袭表，卫阳被遏——与发热头痛，脉浮并见阳明病——邪热内炽，汗出肌疏，津气缺乏——背恶寒较轻必口中燥渴引饮少阴病——阳虚寒盛，失其温煦——背恶寒重，口中和，脉沉无热象〔六〕真武汤证〔少阴阳虚水泛的证治〕少阴病主证腹痛下利——阳虚水泛，水饮浸渍胃肠小便不利——气化不行，水停下焦四肢沉重疼痛——水气浸渍肌肉筋脉或然证咳——水寒犯肺小便利——阳虚不能制水下利〔指利甚〕——水寒下趋肠道呕——水寒犯胃病机：肾阳虚衰，水气不化，水饮泛滥治疗：真武汤——温肾化气利水〔316/P316〕附子汤：术、附倍用，并伍人参，重在温补元阳〔阳虚身痛〕四两二枚真武汤：术、附半量，更佐生姜温散水气〔阳虚水泛〕二两一枚〔七〕桃花汤证〔306、307/P316〕证候下利不止---下焦虚寒，失于固摄便脓血----寒凝血腐，脉络损伤腹痛----阳虚寒凝，气机不畅小便不利----利久津伤病机：阳虚寒盛，脉络损伤，固摄无权治疗：桃花汤----温阳止利，涩肠固脱少阴病鉴别：病机证候实热实热壅遏大肠，蒸腐气血，化为脓血脓血鲜明，臭秽，里急后重明显，腹痛较剧，热、渴、苔黄脉数，多属新病。虚寒脾肾阳虚，寒湿中阻，脉络损伤，统摄无权脓血晦暗，臭秽不甚，或为腥气，无里急后重，腹痛绵绵，喜温喜按，无热、渴，苔白脉弱，多属虚证〔八〕正虚气陷证〔325/P318〕少阴病脉证下利——脾肾阳虚，运化失职脉微涩——气虚血少呕——阴寒犯胃汗出——阳虚卫外不固，阴盛逼阳外越数更衣——阳虚气陷，下利频数反少者——阴液将涸，便量反少治法：当温其上——温上以升阳，阳回阴亦复治疗：灸之——〔补〕百会穴，中脘穴二、少阴病热化证303：少阴病，正虚邪实，阴虚阳亢的证治少阴热化证的成因：寒邪化热伤阴阳明之热伤阴温热之邪内灼真阴具备真阴伤，邪热炽之脉证即为少阴热化证病机：少阴生理心肾少阴病理心肾心肾相交水火相济心火亢于上肾水亏于下阴虚阳亢热盛阴亏〔一〕黄连阿胶汤证〔303/P319〕病程：得之二三日证状：心中烦---肾阴缺乏，心火独亢，神不安藏不得卧---阴虚火旺，心烦，神志不宁病机：正虚邪实，阴虚阳亢，心肾不交治疗：黄连阿胶汤---滋阴清热

少阴病〔二〕猪苓汤证〔319/P321〕少阴病证候小便不利——津伤，水热互结，膀胱气化失司下利——水气偏渗大肠咳——水气犯肺呕——水气犯胃渴——水热互结，津不上承心烦不得眠——热扰心神病机：阴虚水热互结实热或虚热湿或水饮治疗：滋阴清热利水——猪苓汤鉴别：水气为患与真武汤证相似真武汤证为阳虚寒盛，兼水气不利，除咳、呕、下利外，并见四肢沉重疼痛。猪苓汤证为阴虚有热，而水气不利，除咳、呕、下利外，更有心烦不得眠等证。心烦不得眠与黄连阿胶汤证相似黄连阿胶汤证为阴虚有热，不兼水气，且热邪与阴虚均较重。猪苓汤证以水气不利为主，热势、阴虚均不甚。除心烦不得眠外，更兼咳、呕、渴、小便不利等。〔三〕大承气汤证燥实伤津，真阴将竭，治当急下〔320/P322〕少阴病病程：二三日——为病不久证候口燥咽干——少阴热化，灼伤肾阴阴亏不能上润腹满硬痛，不大便——少阴热化，津伤肠燥，邪归阳明病机：津伤热结，邪归阳明，化燥成实治法：急下存阴方药：大承气汤热结旁流，火炽津枯，法当急下〔321/P322〕少阴病证候自利清水——下利无糟粕色纯清——肝胆有热心下必痛——邪结热壅口枯燥——热灼津液治疗：急下之——宜大承气汤热结旁流少阴病自利多属虚寒——下利清谷，伴肢厥、脉微猪苓汤证——下利，小便不利，伴热、渴热结旁流——下利清水，量少，秽臭，伴心下痛，口枯燥肠燥阻滞，土实水燥，治当急下〔322/P322〕少阴病病程：六七日——病情转变，邪从热化证候腹胀——腑气不通不大便——燥屎内结治疗：急下之——宜大承气汤鉴别：少阴三急下阳明三急下阳明腑实阴液消耗水竭致土燥土燥致水竭来路不同证情一致治法相同二、少阴病热化证303：少阴病，正虚邪实，阴虚阳亢的证治少阴热化证的成因：寒邪化热伤阴阳明之热伤阴温热之邪内灼真阴具备真阴伤，邪热炽之脉证即为少阴热化证病机：少阴生理心肾少阴病理心肾心肾相交水火相济心火亢于上肾水亏于下阴虚阳亢热盛阴亏〔一〕黄连阿胶汤证〔303/P319〕病程：得之二三日证状：心中烦---肾阴缺乏，心火独亢，神不安藏不得卧---阴虚火旺，心烦，神志不宁病机：正虚邪实，阴虚阳亢，心肾不交治疗：黄连阿胶汤---滋阴清热

少阴病〔二〕猪苓汤证〔319/P321〕少阴病证候小便不利——津伤，水热互结，膀胱气化失司下利——水气偏渗大肠咳——水气犯肺呕——水气犯胃渴——水热互结，津不上承心烦不得眠——热扰心神病机：阴虚水热互结实热或虚热湿或水饮治疗：滋阴清热利水——猪苓汤鉴别：水气为患与真武汤证相似真武汤证为阳虚寒盛，兼水气不利，除咳、呕、下利外，并见四肢沉重疼痛。猪苓汤证为阴虚有热，而水气不利，除咳、呕、下利外，更有心烦不得眠等证。心烦不得眠与黄连阿胶汤证相似黄连阿胶汤证为阴虚有热，不兼水气，且热邪与阴虚均较重。猪苓汤证以水气不利为主，热势、阴虚均不甚。除心烦不得眠外，更兼咳、呕、渴、小便不利等。〔三〕大承气汤证燥实伤津，真阴将竭，治当急下〔320/P322〕少阴病病程：二三日——为病不久证候口燥咽干——少阴热化，灼伤肾阴阴亏不能上润腹满硬痛，不大便——少阴热化，津伤肠燥，邪归阳明病机：津伤热结，邪归阳明，化燥成实治法：急下存阴方药：大承气汤热结旁流，火炽津枯，法当急下〔321/P322〕少阴病证候自利清水——下利无糟粕色纯清——肝胆有热心下必痛——邪结热壅口枯燥——热灼津液治疗：急下之——宜大承气汤热结旁流少阴病自利多属虚寒——下利清谷，伴肢厥、脉微猪苓汤证——下利，小便不利，伴热、渴热结旁流——下利清水，量少，秽臭，伴心下痛，口枯燥肠燥阻滞，土实水燥，治当急下〔322/P322〕少阴病病程：六七日——病情转变，邪从热化证候腹胀——腑气不通不大便——燥屎内结治疗：急下之——宜大承气汤鉴别：少阴三急下阳明三急下阳明腑实阴液消耗水竭致土燥土燥致水竭来路不同证情一致治法相同第三节少阴病兼变证一、少阴病兼表证301：少阴病兼表证的证治少阴病病程：始得之——得病之初脉证反发热——正气抗邪——太阳表证脉沉——少阴里脉病机：肾阳素虚，初感外寒，局部表邪乘机内陷少阴之经，病势较急治疗：麻黄细辛附子汤——温阳解表303：少阴兼表轻证的证治少阴病二、三日——邪当传里之时无里证正气虚而未甚邪气轻太少两感轻证治：麻黄附子甘草汤——温经微汗301条302条太少两感里虚不甚病邪初感，势重而急，表证明显温经发汗解表——麻细附汤病经一二日，病轻势缓温阳微汗解表——麻附草汤二、热移膀胱证少阴阴虚热化，移热膀胱

阳复太过，损伤血络的少阴病变证---血热证临床可见于更年期尿血证//传染病危重期出血症三、伤津动血证少阴病火劫伤阴的变证〔284/P326〕证候咳---阴伤，水热互结，水气上逆犯肺下利---脾胃运化失职，水气停留谵语---火邪内扰心神小便难---少阴阴伤，气化无源原因：被火气劫//强责少阴汗---火邪迫汗，夺汗伤正引申：少阴病禁火劫〔由误治后果推断〕少阴病少阴病强汗动血的变证〔294/P327〕常见于危重证DIC//厥、出血第四节少阴病疑似证一、四逆散证318：阳气内郁，气机不畅的证治病人主证：四逆〔手足逆冷较微〕阳气内郁，气机不畅，阳郁不达四末或然证腹痛——肝木乘土，气机阻滞泄利下重咳——肺寒悸——心阳不振小便不利——气化失司气机升降失常病机：肝气郁结，气机不畅，阳气内郁治法：疏肝和胃，透达郁阳-----四逆散二、吴茱萸汤证〔309：阳虚阴盛，正邪剧争的证治〕少阴病证候吐——中焦虚寒，胃气上逆利——阴寒内盛，脾运失司厥——中阳被困，不达四末烦躁欲死——正邪相争，阳气欲伸，且呕吐频剧病机：肝寒犯胃治疗：吴茱萸汤——暖肝温胃，散寒降逆第五节咽痛证〔310-313〕证型病机证候治法猪肤汤证少阴阴虚虚热上扰咽痛下利，胸满心烦滋阴润燥，扶脾除烦止利甘草汤证桔梗汤证邪热客于少阴经，上犯咽部咽喉局部轻度红肿疼痛清热解毒，利咽止痛苦酒汤证热与痰浊阻闭咽部咽中伤，生疮，不能语言，声不出涤痰消肿敛疮止痛半夏散及汤风寒兼痰浊客于少阴经脉，咽喉不利咽痛伴恶寒，气逆欲吐，痰多等通阳散寒，涤痰开结第六节少阴病预后小结〔共11条〕：少阴病寒化证以阳气存亡为根本阳气未亡/可治阳亡阴竭/病危阴阳离绝/死亡伤寒论重阳气，留得一分阳气，存得一线生机温病学重阴液，留得一分津液，便有一分生机都是从当时实践提出的观点危重证的观察要点按体温：手足温，反发热，欲去衣被，手足逆冷、四逆诊脉象：脉紧反去，脉阳微阴浮，脉不至，脉微细沉察呼吸：息高者死测肢温：四逆，恶寒而身倦，脉不至，不烦而躁者死。观神志：躁烦、不烦而躁，复烦躁不得卧寐者查小便：假设不尿，腹满加哕者，不治与现代医学危重症重视生命体征：T、P、R、BP、神志、出入水量极相吻合少阴病篇小结心肾系人体生命中枢，少阴为病，多为危笃重证刘渡舟：“原著思路清晰，章法