2018-7-19如何辨别甲状腺结节良恶性

如何辨别甲状腺结节的良恶性1案例一患者女性，55岁，9年前发现“甲状腺结节”2.5×1.8cm行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现“甲状腺功能减退症”，长期口服“左甲状腺素钠片”2年前再次发现颈前一肿物，约红枣大小，因肿物逐渐增大就诊甲状腺二次手术，术中发现“甲状腺解剖结构紊乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺右叶全切”。病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。术后查降钙素和癌胚抗原仍明显增高，考虑甲状腺癌病灶残存。

案例一案例二患者女性，74岁，发现甲状腺右叶结节10年，2.8×1.6cm，形态规整，边界清晰，每年复查1-2次，无变化。2018-5月再次复查甲状腺结节2.7×1.7cm，形态尚规整，边界欠清晰，同时血清降钙素增高。住院后穿刺活检，诊断甲状腺髓样癌，顺利手术，术后降钙素正常。主要内容5主要内容6我国甲状腺结节的发病率18.6%1.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.甲状腺结节发病率（%）流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（≥20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。7甲状腺结节的超声检出率为20%～76%触诊检出率为3%～7%超声检出率为20%～76%8少数甲状腺结节为恶性

5%～15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）85%～95%良性甲状腺结节9韩国2011年的发病率较1993年增高15倍，然而，死亡率并未明显增高；1997～2009年，美国甲状腺癌的年发病率每年增加6.6%，但1988～2009年美国男性患者死亡率每年有0.8%的增加；2003～2011年间我国甲状腺癌的发病率以每年20%的速度显著增长；天津肿瘤医院甲状腺癌手术2006年764例，2016年5903例。甲状腺癌的流行病学甲状腺癌增加的原因1、环境因素，电离辐射，肥胖；2、健康体检，影像技术的进步。3、穿刺活检技术的发展。日本核辐射后甲状腺癌患病情况主要内容13甲状腺结节的分类分类描述良性结节局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤恶性结节分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡癌）未分化癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌14甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。甲状腺结节的评估要点15甲状腺结节良恶性鉴别病史临床表现辅助检查16甲状腺结节恶性风险增加的因素

头颈部辐射史甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型、乳头状甲状腺癌家族史年龄＜14岁或＞70岁男性结节变大结节质硬颈淋巴结病结节固定持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难

甲状腺结节良恶性鉴别：病史家族史性别既往史甲状腺结节男性甲状腺结节者

存在时间变化情况甲状腺癌家族史放射性物质接触史、放射治疗史182.吴在德，吴肇汉.外科学[M].人民卫生出版社，2008:298.临床表现鉴别要点症状多数甲状腺结节患者无症状

少数合并甲状腺功能异常

伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查结节触诊：结节数目、大小、质地

颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度甲状腺结节良恶性鉴别：临床表现19甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查实验室检查超声检查FNAB核素显像其他检查20实验室检查内容甲状腺功能（T3/T4、TSH）甲状腺球蛋白（Tg）降钙素（Ct）21实验室检查1：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。22甲状腺结节患者TSH水平≥5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍血清TSH水平（mU/L）甲状腺癌检出率（%）4.HaymartMR,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:809–814.1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH水平。甲状腺结节患者TSH水平与分化型甲状腺癌（DTC）的相关性。23实验室检查2：甲状腺球蛋白与降钙素5.CostanteG,etal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:450–455.检测项目临床意义指南建议Tg多种甲状腺疾病均可引起Tg水平升高不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性Ct血清Ct＞100pg/ml，提示甲状腺髓样癌（MTC）不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测24指南推荐：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。25PET提示甲状腺结节什么情况下需要行超声检查？X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节触诊怀疑甲状腺结节26甲状腺结节良恶性的超声鉴别

良性结节的超声特点海绵状回声（结节内＞50%为纤细分隔的囊性结构）囊性结节包膜光整大部分囊性结节（＞50%）含胶质成分（强回声伴「彗星尾」征）结节边缘「蛋壳样」钙化恶性结节的超声特点乳头状癌

实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号结节纵横比>1低回声结节伴边缘毛刺或分叶征低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘良性结节的超声改变纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节29实性低回声结节结节内血供丰富甲状腺癌的超声征象结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化30颈部淋巴结异常超声征象淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变31超声检查小结所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。

对触诊怀疑，或是X线、CT、MRI或PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。32FNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。33FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%6.CarmeciC,etal.Thyroid,1998,8(4):283-9.敏感度83%（65%～98%）特异度92%（72%～100%）阳性预测率75%（50%～96%）假阴性率5%（1%～11%）假阳性率5%（0%～7%）34术前FNAB会减少不必要的甲状腺结节手术7.CarpiA,etal.JClinOncol.,1996,14(5):1704-12.参数1972年～1979年1980年～1992年甲状腺结节患者1,1405,403术前穿刺活检例数05,403甲状腺结节手术例数1,140483术后甲状腺癌检出率3.1%（35例）32.7%（158例）35甲状腺结节FNAB指征√直径＞1cm的甲状腺结节√直径＜1cm的甲状腺结节，合并以下情况

•高危病史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史

•超声征象超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常

•其他影像学检查18F-FDGPET显像阳性

•实验室检查伴血清Ct水平异常升高36FNAB不作为常规的情况√直径＜0.5cm的低风险结节，应进行超声监测而非活检√甲状腺结节，合并以下情况

•超声征象超声提示为纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节

•核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”37指南推荐：超声引导下FNAB超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。38超声引导下FNAB的取材成功率提高15%P=0.00038.ASCan,etal.BMCResearchNotes2008,1:12.1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。百分比39FNAB结果判定FNAB结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材无法诊断或不满意1%～4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0%～3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变不确定5%～30%细胞增生活跃或滤泡性病变可疑恶性60%～75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%～99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤40FNAB小结

FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%。术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。41什么情况下适合行核素显像？42直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。42核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况正常甲状腺显像43甲状腺失去正常形态在甲状腺解剖部位可见放射性浓集区对侧叶未见显像或显像模糊双侧叶内放射性分布均匀未见到明显的放射性分布稀疏区或浓集区甲状腺肿大，形态不完整可见单一放射性分布稀疏区或缺损区异常核素显像的分类热结节温结节冷结节44相关指南推荐：其他辅助检查

不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。对于术前检查不能明确诊断的甲状腺结节，结合甲状腺穿刺和基因检测，可有效提高临床诊断的准确性45甲状腺结节评估小结甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。46主要内容47良性甲状腺结节的处理手术治疗非手术治疗随访48指南推荐：甲状腺良性结节的随访间隔为6～12个月多数甲状腺良性结节的随访间隔为6～12个月。49颈部超声随访内容病史采集体格检查50随访中FNAB的适应证和提示结节恶变征象体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。征象描述结节明显生长结节体积增大50%以上

至少有2条径线增加超过20%症状与体征声音嘶哑、呼吸/吞咽困难

结节固定、颈部淋巴结肿大随访中提示结节恶变的征象甲状腺超声结节形态变得不规则或边缘不清晰51多数甲状腺良性结节的随访间隔为6～12个月。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。良性甲状腺结节随访小结52指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。53良性甲状腺结节手术适应证良性甲状腺结节手术治疗适应证出现于结节明显相关的局部压迫症状合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者肿物位于胸骨后或纵隔内结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。54

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。

少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗。良性甲状腺结节处理小结55甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”5657指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时给予L-T4手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。甲状腺癌术后TSH抑制治疗58TSH部分抑制方案，L-T4口服TSH控制目标：＜0.4～0.6mU/LTSH完全抑制方案TSH控制目标：＜0.1mU/L甲状腺微小癌这4种情况不能等可观察的微小癌有明确的适应证主要内容62特殊人群甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节妊娠妇女甲状腺结节63儿童甲状腺结节的特点特点描述恶性结节比例恶性结节比例达20%恶性结节性质多灶性，伴淋巴转移和远处转移几率高恶性结节预后DTC长期生存率90%以上MTC5年和15年生存率85%以上复发率10%～35%64儿童甲状腺结节的评估建议对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。

儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。65儿童甲状腺结节评估处理重点项目重点评估•慎行颈部CT检查•甲状腺核素显像的“热结节”要进一步评估•有MTC或MEN2型家族史者建议进行RET基因突变检测处理•恶性结节的治疗宜选择：全/近全甲状腺切除术+术后131I治疗•RET基因突变阳性者：可考虑预防性全甲状腺切除66妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点9.中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.项目重点评估•妊娠期间甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理基本相同•妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和131I治疗处理•如结节为恶性，在妊娠3～6个月做手术较为安全，否则应在产后择期进行