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文档简介

职工医疗救助申请书尊敬的领导：本人（或家属）系本单位正式职工，因病住院治疗需要资金支持，经请示领导并经单位审查批准，向单位申请医疗救助，具体情况如下：一、申请人基本情况姓名：性别：年龄：所在部门：工号：家庭住址：联系电话：医疗保险类型：二、疾病情况入院时间：门诊诊断：住院诊断：病情概况：预计出院时间：三、费用及申请救助原因1.治疗费用住院费用：治疗费用（如手术费、化疗费、放疗费、诊查费等）：药品费用：其他费用（如检查费、检验费、输液费等）：2.申请救助原因医院所在地区医保范围内的，医院医保报销后无法全额报销的部分；医院所在地区医保范围外的，由于医保限定无法报销的部分；医院所在地区医保外的，无法享受任何报销的部分。四、救助申请具体情况1.救助方式单项救助/综合救助（注明资助金额）：2.救助依据据此申请，本人（或家属）将申请职工医疗救助金，救助标准见《公司职工医疗救助办法》。3.申请材料申请人（包括本人及家庭成员）需要提供以下材料：申请表；病历资料（所有费用报销结算单，疾病诊断证明，治疗方案等）；所有治疗项目的原始收费收据或单据。本人（或家属）诚信承诺，所提供的材料真实有效，并愿意接受相关职能部门进行抽查核实。如违反诚信承诺的，愿承担相应的法律责任和不良信用记录。五、申请人声明和承诺本人（或家属）声明申请材料真实、准确，如实上传所需材料。本人（或家属）完全接受审核过程的要求，接受审核人员对所有材料的审核，如实提供审核过程中的补充资料。若提供的申请材料不准确，本人（或家属）承担发生的后果，并承诺申请救助

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