急性胸痛的诊断和处理流程张权

急性胸痛的诊断和处理流程张权第1页，课件共47页，创作于2023年2月急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。第2页，课件共47页，创作于2023年2月

急诊科医生的任务

对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速纳入“绿色通道”。第3页，课件共47页，创作于2023年2月急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症浅深第4页，课件共47页，创作于2023年2月急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenicpain:

（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Noncardiogenicpain:肺栓塞

张力性气胸

心脏压塞

食道破裂第5页，课件共47页，创作于2023年2月急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3第6页，课件共47页，创作于2023年2月急性胸痛的诊断与处理流程第7页，课件共47页，创作于2023年2月首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.第8页，课件共47页，创作于2023年2月胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）第9页，课件共47页，创作于2023年2月病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史非常重要！第10页，课件共47页，创作于2023年2月体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下

胆囊区)下肢：单侧肿胀第11页，课件共47页，创作于2023年2月

经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。第12页，课件共47页，创作于2023年2月ACS的急诊处理流程第13页，课件共47页，创作于2023年2月急性冠脉综合征急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非Q波心梗 有Q波心梗无ST抬高的心梗2023/7/1214第14页，课件共47页，创作于2023年2月ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2023/7/1215第15页，课件共47页，创作于2023年2月

STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤30分钟，直接PCI≤90分钟(如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60分钟)。

2012ESCSTEMI指南

第16页，课件共47页，创作于2023年2月STEMI的急诊处理吸氧（SaO2<94%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶or rtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后第17页，课件共47页，创作于2023年2月ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。2023/7/1218第18页，课件共47页，创作于2023年2月再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低方便，迅速应用广泛应用溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差2023/7/1219第19页，课件共47页，创作于2023年2月ST段抬高型ACS的溶栓治疗溶栓指征：1、持续胸痛>20－30分钟以上、6小时。2、二个相邻导联ST段抬高：

1.0mv应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗则不必行PTCA。2023/7/1220第20页，课件共47页，创作于2023年2月急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在＜3ｈ时，药物间有差异，＞3ｈ时有一定的差异。

60分 90分非溶栓对照组15%21%溶栓组

SK48%51%

APSAC60%70%ｔ-PA（3ｈ）60%74%强化ｔ-PA（90min）70%84%2023/7/1221第21页，课件共47页，创作于2023年2月2、ST或BBB的AMI者溶栓后绝对有益，死亡率3、ST加BBB的AMI者死亡率21%（P＜0.00001），获益程度与ST部位相关：前壁每治疗千例可多救活37例下壁每治疗千例可多救活8例其他每治病千例可多救活37例年龄愈大获益愈多老年人37例2023/7/1222第22页，课件共47页，创作于2023年2月4、获益与溶栓开始时间迟早有关延迟／获益关系为非线性5、年龄大不是溶栓的禁忌症6、晚期溶栓仍然有益7、死亡率下降程度与患者SBP无明显关系2023/7/1223第23页，课件共47页，创作于2023年2月再灌注治疗策略：直接PCI好处更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)没有被广泛应用2023/7/1224第24页，课件共47页，创作于2023年2月直接PCI病例选择标准或适应症1、持续胸痛>20－30分钟以上、12小时2、二个相邻导联ST段抬高：

1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞2023/7/1225第25页，课件共47页，创作于2023年2月为什么AMI后需PCI急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状2023/7/1226第26页，课件共47页，创作于2023年2月AMI后PCI的分类直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流Ⅲ级率高。即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌。延迟PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。挽救PTCA：溶栓失败后立即行PCI，其并发症没有明显增加，成功率高。易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。2023/7/1227第27页，课件共47页，创作于2023年2月AMI:转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大

-YES！溶栓失败，12小时内

-YES！心源性休克，36小时内

-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。

2023/7/1228第28页，课件共47页，创作于2023年2月再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间2023/7/1229第29页，课件共47页，创作于2023年2月冠脉造影后的选择2023/7/1230第30页，课件共47页，创作于2023年2月NSTE-ACS急诊处理NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案第31页，课件共47页，创作于2023年2月ST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预入院24小时以内药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急介入干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人2023/7/1232第32页，课件共47页，创作于2023年2月不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛第33页，课件共47页，创作于2023年2月主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征

，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-Dimer升高确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查第34页，课件共47页，创作于2023年2月主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术第35页，课件共47页，创作于2023年2月肺栓塞的诊断变量分数易患因素

既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史

＋1.5近期手术或制动＋1.5癌症＋1症状

咯血＋1临床体征

心率>100次/分＋1.5深静脉血栓临床体征＋3临床判断PE外的其他诊断选择

＋3临床概率（3级）

低0-1中2-6高≥7Wells评分表第36页，课件共47页，创作于2023年2月2008ESC肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危>15%+（+）a（+）a中危3-15%-+++--+低危<1%---注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。第37页，课件共47页，创作于2023年2月可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能高度可能D-Dimer增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT进一步寻找其他原因治疗无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗第38页，课件共47页，创作于2023年2月可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件

且病情稳定寻找其他原因缺乏其他检查按肺栓塞治疗寻找其他原因

或病情不稳定考虑溶栓or血栓切除第39页，课件共47页，创作于2023年2月自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽

或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。第40页，课件共47页，创作于2023年2月张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，

其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、

烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，

肋间隙增宽，呼吸幅度减低，

可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。

听诊呼吸音消失。急救处理：

是立即排气，降低胸腔内压力。第41页，课件共47页，创作于2023年2月经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为ACS，需动态观察。第42页，课件共47页，创作于2023年2月对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，S