医学课件-泌尿及男生殖系统结核5021

泌尿及男生殖系统结核泌尿及男生殖系统结核【大纲】泌尿系统结核泌尿及男生殖系统结核生殖系统结核一、肾结核大多继发于肺结核，其次是骨关节结核及肠结核等。（一）病理1.病理型肾结核结核杆菌经血行感染，进入肾皮质的肾小球血管丛中，形成多发性粟粒状结核结节，大多均可自行愈合，常不出现症状。2.临床型肾结核结核杆菌经肾小球过滤到达肾小管，继而直接蔓延并穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，引起症状。3.输尿管结核及“肾自截”输尿管结核结节及溃疡可使输尿管壁纤维化，输尿管增粗、僵硬，管腔呈节段性狭窄，引起梗阻以上输尿管扩张和肾积水，进一步加重肾的破坏和肾功能的丧失。少数患者由于输尿管完全闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪样物质，结核杆菌不能随尿进入膀胱，膀胱的继发结核病变好转或愈合，症状逐渐消失，称为“肾自截”。4.膀胱挛缩及对侧肾积水——常见的晚期并发症。膀胱结核结节、溃疡、肉芽、肿纤维化，有时病变深达肌层，引起严重纤维组织增生和瘢痕收缩，使膀胱容量显著减少——膀胱挛缩。膀胱壁的病变使对侧输尿管口狭窄并破坏其活瓣作用，导致尿液进入膀胱受阻或反流，以及膀胱挛缩使膀胱内压力升高——对侧肾积水。5.尿道结核可来自前列腺和精囊结核，病理变化：结核性溃疡、纤维化、后尿道病变、狭窄形成。（二）临床表现90%为单侧。1.尿频、尿急、尿痛：最早出现尿频。2.脓尿：严重者呈洗米水样，含有碎屑或絮状物。3.血尿：多为终末血尿，系膀胱三角区结核性溃疡出血引起。4.腰痛和肿块当肾结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块、干酪样物堵塞时，可发生钝痛或肾绞痛。输尿管结核病变梗阻造成肾积水或肾积脓时，腰部可能触及肿块。5.全身症状合并其他器官活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。合并对侧肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。（三）诊断1.病史和临床表现①有慢性进行性加重的膀胱刺激症状，经抗生素治疗无明显疗效；②尿常规检查为酸性脓尿，尿中找见抗酸杆菌；③有肺结核或其他肾结外核病灶存在，且尿液检查异常；④发现有附睾结核者。2.尿细菌学检查：①晨尿找结核杆菌，连查3次；②尿结核杆菌培养。3.特殊检查①尿路平片：可发现钙化。②静脉尿路造影（IVU）：早期表现为肾和模糊变形，有时可见空洞形成。更为严重者，肾功能丧失，患肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水。③逆行肾盂造影：患肾显影不满意者作此检查。盏边缘不光滑，如虫蛀样改变。病变较重者，肾盏不规则扩大④膀胱镜：必要时取活检。膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕；膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。注意：膀胱挛缩容量＜50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。⑤聚合酶链反应（PCR）：检测结核杆菌DNA。⑥免疫学诊断：放射免疫测定或酶联免疫吸附试验，测定结核杆菌的抗原及抗体。4.延误肾结核诊断常见于：①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查引起膀胱炎的原因；②诊断为膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎多是继发于肾结核；③发现附睾结核而忽视了其与肾结核的密切关系，未进一步做泌尿系统检查。（四）治疗1.药物早期肾结核病变范围局限于肾盏数的1/3。常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。2.手术治疗严重肾结核需行手术治疗，术前及术后应进行抗结核药物治疗。（1）肾切除术——重要考点TANG！①一侧肾结核破坏广泛，对侧肾正常——切除病肾；②双侧肾结核——先抗结核治疗，后切除严重无功能的肾；③一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水——若肾功能代偿良好——先切除无功能肾，再解决对侧输尿管的梗阻；若肾功能代偿不良——先引流积水的肾脏，再切除无功能肾。（2）肾部分切除术——适用于与肾盂相通、局限在肾一极的结核病灶。（3）肾结核病灶清除术——适用于与肾盂不相通、位于肾表面的结核空洞病灶，药物治疗3～6个月无效者。（4）输尿管狭窄的手术：使用抗结核药物治疗3～6个月后，切除如狭窄邻近膀胱——输尿管膀胱吻合术。（5）挛缩膀胱的手术治疗：狭窄段输尿管行对端吻合术；①膀胱扩大术：切除病肾，经抗结核药物治疗3～6个月，待膀胱结核治愈后，手术；②输尿管皮肤造口术——适用于：挛缩膀胱合并对侧肾积水，输尿管全程明显扩张；③肾造口术——适用于：伴有尿毒症，全身状况较差，不能耐受较大手术者。二、附睾结核（一）临床表现1.阴囊肿胀。2.附睾触到硬结。输精管变粗，可触及串珠状小结节，无触痛。3.有时形成寒性脓肿，当与阴囊皮肤粘连或破溃流脓，可形成经久不愈的窦道。（二）诊断与鉴别诊断疑有附睾结核者，应全面检查泌尿系统有无结核病变。鉴别诊断：1.慢性附睾炎。2.睾丸肿瘤：B超有助于鉴别。3.阴囊内丝虫病。（三）治疗1.药物：联合应用抗结核药。2.手术：若病变较重，形成脓肿、窦道者，先抗结核治疗，待病变局限后，再作附睾切除术，并同时切除阴囊壁窦道。【实战演习·自测版】1.“肾自截”现象见于下列哪种疾病A.肾盂肾炎B.肾结核C.肾透明细胞癌D.肾蒂损伤E.输尿管损伤2.病变部位主要在肾脏，而临床表现却在膀胱的泌尿系疾病见于A.肾结石B.肾癌C.肾盂癌D.肾结核E.肾积水3.泌尿系统结核最易引起的生殖系统结核是A.前列腺结核B.输精管结核C.附睾结核D.睾丸结核E.精囊结核4.肾结核的主要症状为A.发热、寒战B.尿频、尿痛C.血尿、脓尿D.腰痛、头晕E.以上都是5.病人长时间表现膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为A.急性肾小球肾炎B.肾结石C.输尿管结石D.泌尿系结核E.急性膀胱炎6.肾结核早期最常见的临床表现是A.肾区绞痛B.蛋白尿C.尿频、尿急、尿痛D.全身结核中毒症状E.急性肾功能不全7.肾结核最常见的晚期并发症是A.自截肾B.膀胱阴道瘘C.膀胱直肠瘘D.附睾结核E.膀胱挛缩和对侧肾积水8.一侧肾结核A.输尿管口关闭不全B.输尿管口狭窄合并对侧肾积水的发生机制不包括C.膀胱挛缩D.输尿管下段狭窄E.常常合并对侧肾结核9.有关泌尿系结核下列说法不正确的是A.肾结核行肾切除前应用药物治疗2～3周B.肾结核行肾脏切除后一般不放引流管C.双侧肾结核，一侧轻时，切除重病侧肾D.肾结核诊断的同时必须检查是否并发生殖系结核E.肾结核切除术后，不需抗结核药物治疗10.中年女性患者，尿频、尿痛、尿急3个月余，伴尿液混浊，一般抗菌药物治疗无效，下一步应先做哪项检查A.CTB.排泄性肾盂造影C.膀胱镜D.逆行肾盂造影E.膀胱造影11.关于早期肾结核，下列叙述错误的是A.早期肾结核病变局限在肾皮质，并无临床症状B.尿中可以发现结核杆菌C.影像学检查不能发现病变D.尿常规检查可发现酸性尿、蛋白及脓血尿等E.病变发展到肾髓质时成为临床肾结核12.男性患者，29岁，1年前因左肾核治疗8个月。目前患者尿A.结核引起的尿、左输尿管及膀胱结核，行左肾和左输尿管切除术，术手后行抗结常规检查阴性，IVP显示右肾轻度积水，但患者尿频症状明显加重，原因是道综合征B.膀胱结核未能控制C.结核复发D.合并有泌尿系E.膀胱挛缩13.男性患者，32岁，1年前诊断为右肾结核行右肾切除术，术后转。IVP（静脉肾盂造影）示左肾轻度积水，膀胱如乒乓球大小。治疗应考虑统感染继续使用抗结核药物，但尿频不见好A.继续抗结核治疗B.肾造瘘C.左输尿管皮肤造口术D.左肾切除术E.结肠膀胱扩大术14.尿液检查项目中哪一项对诊断泌尿系结核A.尿液显微镜检查找结核菌C.尿pH值检查比重E.尿结核菌PCR检测男，31岁，尿频、尿急、尿痛1年余，有时尿混浊，服用多种抗生没有意义B.尿D.尿素治疗无效。尿液检查：脓球满视野，蛋白（++）。15.最可能的诊断为A.膀胱炎B.膀胱肿瘤C.膀胱结石D.泌尿系结核E.膀胱憩室16.确诊最有价值的辅助检查是A.同位素肾图B.膀胱镜C.IVP及尿结核杆菌检查D.B超E.MRI女性患者，32岁，反复尿频、尿急及尿痛4年。尿检见大量红细胞及白细胞。IVP发现左肾下盏有破坏灶，形成空腔。17.可能的诊断为A.肾积水B.肾癌C.肾母细胞瘤D.肾结核E.肾盂肾炎18.治疗应考虑A.肾切除B.肾造瘘C.肾部分切除D.抗痨治疗E.免疫治疗（共用备选答案）A.睾丸肿瘤B.鞘膜积液C.隐睾D.附睾结核E.精索静脉曲张19.男性，35岁，发现阴囊肿大半年。查体：左侧阴囊增大，囊性感，透光试验（+）。20.男性，30岁，发现右侧阴囊肿块2周，无痛。查体：右附睾尾部可及不规则硬结，与阴囊皮肤粘连。（共用备选答案）A.尿中可查到结核杆菌，仅可发现少量白细胞B.尿中可查到结核杆菌，尿液呈酸性，有膀胱刺激症状C.继发于肺结核，尿中偶见结核杆菌D.全身结核症状E.尿中可查到结核杆菌，尿液呈碱性21.肾皮质结核22.临床肾结核【实战演习·解析版】1.“肾自截”现象见于下列哪种疾病A.肾盂肾炎B.肾结核C.肾透明细胞癌D.肾蒂损伤E.输尿管损伤『正确答案』B2.病变部位主要在肾脏，而临床表现却在膀胱的泌尿系疾病见于A.肾结石B.肾癌C.肾盂癌D.肾结核E.肾积水『正确答案』D3.泌尿系统结核最易引起的生殖系统结核是A.前列腺结核B.输精管结核C.附睾结核D.睾丸结核E.精囊结核『正确答案』C4.肾结核的主要症状为A.发热、寒战B.尿频、尿痛C.血尿、脓尿D.腰痛、头晕E.以上都是『正确答案』C5.病人长时间表现膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为A.急性肾小球肾炎B.肾结石C.输尿管结石D.泌尿系结核E.急性膀胱炎『正确答案』D6.肾结核早期最常见的临床表现是A.肾区绞痛B.蛋白尿C.尿频、尿急、尿痛D.全身结核中毒症状E.急性肾功能不全『正确答案』C7.肾结核最常见的晚期并发症是A.自截肾B.膀胱阴道瘘C.膀胱直肠瘘D.附睾结核E.膀胱挛缩和对侧肾积水『正确答案』E8.一侧肾结核合并对侧肾积水的发生机制不包括A.输尿管口关闭不全B.输尿管口狭窄C.膀胱挛缩D.输尿管下段狭窄E.常常合并对侧肾结核『正确答案』E9.有关泌尿系结核下列说法不正确的是A.肾结核行肾切除前应用药物治疗2～3周B.肾结核行肾脏切除后一般不放引流管C.双侧肾结核，一侧轻时，切除重病侧肾D.肾结核诊断的同时必须检查是否并发生殖系结核E.肾结核切除术后，不需抗结核药物治疗『正确答案』E10.中年女性患者，尿频、尿痛、尿急3个月余，伴尿液混浊，一般抗菌药物治疗无效，下一步应先做哪项检查A.CTB.排泄性肾盂造影C.膀胱镜D.逆行肾盂造影E.膀胱造影『正确答案』B，高度怀疑泌尿系结核，排泄性肾盂造影可以明确双肾、输尿管的形态及双肾功能。11.关于早期肾结核，下列A.早期肾结核病变局限在肾皮质，并无临床症状现多量结核杆菌C.影像学检查不能发现病变D.尿常规检查可发现酸性尿、蛋白及脓血尿等叙述错误的是B.尿中可以发E.病变发展到肾髓质时成为临床肾结核『正确答案』B12.男性患者，29岁，1年前因左肾、左输尿管核治疗8个月。目前患者尿常规检查阴性，IVP显示右肾轻度积水，起的尿道综合征未能控制复发及膀胱结核，行左肾和左输尿管切除术，手术后行抗结但患者尿频症状明显加重，原因是A.结核引B.膀胱结核C.结核D.合并有泌尿系统感染E.膀胱挛缩『正确答案』E13.男性患者，32岁，1年前诊断为右肾结核行右肾切除术，术后继续使用抗结核药物，但尿频不见好转。IVP（静脉肾盂造影）示左肾轻度积水，膀胱如乒乓球大小。治疗应考虑A.继续抗结核治疗B.肾造瘘C.左输尿管皮肤造口术D.左肾切除术E.结肠膀胱扩大术『正确答案』E14.尿液检查项目中哪一项对诊断泌尿系结核没有意义A.尿液显微镜检查B.尿找结核菌C.尿pH值检查D.尿比重E.尿结核菌PCR检测『正确答案』D男，31岁，尿频、尿急、尿痛1年余，有时尿混浊，服用多种抗生素治疗无效。尿液检查：脓球满视野，蛋白（++）。15.最可能的诊断为A.膀胱炎B.膀胱肿瘤C.膀胱结石D.泌尿系结核E.膀胱憩室『正确答案』D16.确诊最有价值的辅助检查是A.同位素肾图B.膀胱镜C.IVP及尿结核杆菌检查D.B超E.MRI『正确答案』C女性患者，32岁，反复尿频、尿急及尿痛4年。尿检见大量红细胞及白细胞。IVP发现左肾下盏有破坏灶，形成空腔。17.可能的诊断为A.肾积水B.肾癌C.肾母细胞瘤D.肾结核E.肾盂肾炎『正确答案』D18.治疗应考虑A.抗痨治疗+肾切除B.抗痨治疗+肾造瘘C.抗痨治疗D.抗痨治疗+肾部分切除E.抗痨治疗+免疫治疗『正确答案』C（共用备选