分中心分院相关管理制度

-PAGE20-人事管理制度一、人员聘用1．分中心（院）因业务需要招收新员工，坚持凡进必考原则。年初上报需求计划，由人事主管部门或卫生主管部门组织招考,符合录用者，按规定签订《江苏省事业单位聘用合同书》（编内）或《聘用协议书》(编外）。新录用人员必须进行岗前培训后方可上岗。2．因岗位需要返聘退休的专业技术人员,必须经中心主任同意，签订《协议》,并报中心人事科备案。3．确因工作需要使用非专业技术人员,必须经中心主任同意，并书面报中心人事科备案。4．不得聘用非卫生专业技术人员从事卫生技术工作。5．具有执业资格的专业技术人员，单位或岗位发生变化，必须及时办理注册或变更注册手续.二、职称、职务聘任1．专业技术职务的聘任.新取得专业技术资格后，按照评聘分开的原则，在留有适当空余岗位的前提下,聘任相应的专业技术职务，兑现相应的工资待遇。2．中层干部的聘任.根据医院管理的需要，合理设置中层管理岗位，采用竞聘上岗的方式，书面报中心批准后任用。三、人员调动1．中心对分中心（院)拥有人事调配权。在不影响分中心（院)开展正常医疗业务工作的前提下，中心适当进行人力资源整合,确保中心、分中心（院）健康、持续发展。2．人员借用或本中心内各分中心（院）之间人员调动，由提出个人申请，人员所在单位与用人单位协商并签提意见，经中心主任批准，报人事科备案。3．中心外的人员调动，按人事部门规定执行。四、人员退休工作人员达到退休年龄（男性60周岁,女性干部55周岁，女性工人50周岁），按规定及时为其办理退休手续。五、其他1．各分中心（院）认真落实考勤制度。职工请假,参照《启东市机关工作人员请假制度》（启办发〔2006〕96号)执行。2．职工的《年度考核表》、《医德考评表》、《进修登记表》以及其他需要归入个人档案的资料及时送交档案保管部门.3．对重点岗位人员按上级要求实施轮岗交流制度。4．按时完成人事主管部门或卫生主管部门交办的其他相关工作。5．做好上级文件及其他需要归档资料的归档工作。财务管理制度一、正确贯彻执行各项财经纪律，加强财务监督，严格财经纪律，做好年初预算和年终决算工作,定期进行经济活动分析。设有独立的财务部门，财务人员必须持证上岗,并参加专业继续教育学习培训，以身作职,奉公守法,职责明确。严格按照现行医院会计制度进行账务处理,办理各项财务收支、经济核算、价格、收费管理事项。会计科目运用正确合理，各项计提费用及时准确，设置相应的总账和明细账，按月编制业务报表，报送及时。二、各单位应使用统一印制的收费票据,各项收入均须开具票据，现金定期送存银行，做到账款、账物分开管理，定期对账，确保相符。严禁收费不开票据,收费不报帐，私自收费.不得坐支、挪用业务收入款项或合伙截留私分收入。同时设立票据领购登记簿，健全领购、缴销、审核、盘存制度。各种票据应妥善保管，按规定使用,不得出借、转让、丢失。严格执行国家医疗卫生服务和药品等价格政策，实行统一收费标准,并按规定进行公示，接受社会监督和物价部门检查。三、原始凭证合法、规范，审批手续完备，严禁白条入帐。装修装饰工程及购入万元以上的固定资产先报中心审批备案后按政府采购办法实施.其余单笔1000元以上的支出，经中心主任审批后入账。年招待费标准为5万元加全年业务收入的0.3%。四、会计档案齐全，管理符合要求。会计人员交接按照财政部门规定办理。医疗设备管理制度一、分中心（院）应有专人负责设备管理的日常工作，对全院用于医疗、教学、科研的设备进行采购、调配、管理、维修和计量管理等。二、分中心（院）各科室、病区设设备管理员一名，负责本科室医疗设备的领用、保管等,形成设备管理网络.三、每年年初制定全年设备装备计划，列入财务预算，严格按计划实施。分中心（院）将所要购买的设备名单报至中心医疗设备科，由中心医疗设备科统一购买.购买大型设备要经过周密慎重的论证，严格按政府部门规定的办法和程序采购。十万元以上设备购置计划,要经过中心医疗设备管理委员会论证，中心主任办公会讨论决定.四、新购设备到货后,要严格履行开箱验收手续，及时组织安装验收，如果发现问题及时处理。四、各类设备都要建账。每年对全院设备进行一次清点核对，定期与财务科对账,确保账物相符，账账相符。六、分中心（院）应设兼职设备档案管理员一名，负责全院医疗设备档案的搜集、整理、立卷、归档工作。新设备验收交付使用后，设备档案管理员应及时建立起设备的技术档案。万元以上设备都要建档，其他设备尽可能建档.七、调拨、馈赠的设备，要按照实际价格或评估价格入账，列入正常管理。八、新设备投入使用,要及时制定操作规程和有关的管理办法，对操作人员进行培训，严格按规程操作。九、对五万元以上设备执行使用登记制度，使用科室每日做好使用登记.对五万元以上的设备的运行状况和五万元以上设备的使用、收入情况按月进行统计，对十万元以上设备投入使用五年内定期进行成本效益分析，根据分析，提出改进意见。十、设备维修要进行登记和分析：填写医疗器械检修单，记载检修日期、故障现象和原因，更换配件、消耗费用，大型设备重大修理后，要在该设备技术档案维修卡片上做文字记录，重大故障修理后要作相应的分析，提出相应的整改意见。十一、医疗设备符合下列条件之一者，可以申请办理报废手续：1．国家主管部门明令淘汰禁用的产品；2．达不到国家计量标准,又无法校正修复者;3．严重污染环境，不能安全运转或可能危及人身安全和健康，又无法修复或无改造价值者;4．超过使用寿命，性能指标明显下降，又无法修复者；5．粗制滥造,质量低劣，不能正常运转，又无法改造利用者办理设备报废手续，须由使用科室填写“报废申请单"，详细说明报废原因,逐级上报审核鉴定后,再按国有资产处置管理的有关规定处理。后勤资产管理制度一、固定资产的管理分中心（院）应有专人负责后勤资产管理的日常工作，对全院用于医疗、教学、科研的各类物资的购进、调配、使用、维修及报废等进行全面的登记和管理。二、资产的盘点登记1、分别做好固定资产、低值易耗品的登记，为方便院内资产的统计，应分科室进行登记。2、每年对全院固定资产进行一次清查盘点,并定期与财务科核对，确保账物相符,账账相符。三、资产管理指引1、资产的购置、调拨、转让、报废等均须按程序审批，未经批准，不能办理相关手续。2、资产管理需统一，并在资产上粘贴标识，确定资产责任人，确保资产的合理使用及管理.3、未经中心同意,不得将资产外借和供无关人员使用。4、库存物资原则上应不超过两个月需用量，印刷品、塑料袋不应超过一年需用量。5、资产的使用部门和使用人须合理使用物资，并注意物资维护、保养。由于使用、保管不善造成的遗失和损毁，责任人需按资产价格赔偿损失.四、资产购置、调拨、转让、报废的审批程序1、每年年初应制定年度物资采购计划，列入财务预算，严格按计划实施。2、单品种价格在2千元以上的物资采购需报中心批准,二千元以下的物资可由分中心(院）自行购买。3、资产转让、报废由分中心（院）提出申请，填制《固定资产报废申请表》,报至中心总务科，由中心总务科审核鉴定，交中心主任办公会讨论决定后按国有资产处置管理的有关规定处理。安全保卫工作制度一、保卫科在本单位党政领导和公安机关的业务指导下进行工作。二、宣传教育群众，提高警惕，增强法制观念和安全防范意识,做好群防群治工作。三、加强内部治安管理,认真落实安全防范措施,建立健全各种治安保卫组织，建立健全各级治安保卫责任制，切实做好防火、防盗、防破坏和防治安灾害事故工作，预防和打击犯罪，维护内部治安秩序。四、负责追查破坏事故和破坏嫌疑事故，参与调查重大事故.五、加强对贵重仪器、设备、易燃、易爆、剧毒、剧麻等物品的管理，严密各类防范措施，切实保障重要部门和要害部门的安全，切实做好保密工作。六、定期进行安全检查，随时掌握内部治安新动向，及时发现和消除安全隐患，充分发挥治安保卫职能(教育、指导、监督、检查、督办）作用.七、做好消防器材的合理配备、管理、和维护，使其随时保持在完好的应急状态.八、加强对保安队、门卫、义务消防队等安全防范组织的管理和教育。把一切隐患防范于未然。医政管理制度医政管理原则：以强化服务质量为抓手,以完善基层医疗服务体系，提高医疗服务能力为关键，按“质量、安全、服务、信用"医疗管理年方针，建立分工协作机制，加强对分中心、分院的扶持与监管，提升医院能力建设。一、加强医院质量管理，强化对基层医疗技术、人员的准入管理，以规范化建设，手术分级管理，医疗机构核验，医疗机构不良执业行为记分管理为抓手，加强对分中心、分院医疗质量安全工作监管，严格执行诊疗常规和操作常规，执行《卫生部2011版病历书写规范》，2009年《江苏省病历缺陷标准》，《医院感染管理规范》，《医疗废物处置规范》，处方质量、病历质量、护理文书质量、病案管理等各方面符合规范要求，处方合格率100%，门诊、住院病历、护理文书合格率﹥95%,建立健全院感制度,严格医疗安全责任制，杜绝医疗事故,医疗纠纷赔偿控制在一定额度，建立医疗纠纷回顾性分析与点评制度并落实到位。二、加强医疗服务，门急诊人次，出诊人次,辅助检查总人次，住院床日数，观察输液病假数合理增长。全面改善医疗服务，深入开展“全面改善医疗服务，推进医德医风建设"专项行动。以人性化，亲情化为要求，规范医务人员接诊方式,时间和改善服务环境。为患者提供安全，有效、方便的医疗服务，并建立出院患者回访制度，回访率到80％以上.三、医疗费用，次均住院和门诊费用的增长幅度不超过全市平均水平，并实施相应数量的单病种限额,促进基药制度的顺利实施,做到“三合理”即“合理用药，合理检查，合理治疗”规范。四、促进临床技术能力提高，充分利用本中心内在信息技术，人才管理等方面的资源优势，加强协作,做大做强专科建设,中心负责对分中心,分院的医院管理、人才培训、继续教育培训；原则上每月定期一次管理知识培训，每月一次医政定期或不定期检查,每季度一次医政综合检查及例会。加强对基导的法律法规，核心制度的学习、贯彻、落实及考核。五、建立分工协作机制，加强内在联系,长期稳定的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模式。加强会诊管理,分中心分院如需中心医生会诊，首先向中心医务科申请备案，由医务科组织落实安排，普通会诊在24小时内到位，急会诊在1小时内到位。建立双向转诊制度,并由医务科组织落实规范登记.六、全面改善医患关系，以平安医院创建、医院投诉、管理医患沟通为三大重点,努力构建和谐医患关系,提高抗风险意识和能力，积极应对认真处理各类医患矛盾纠纷，中心建立医疗事件专家咨询机制，有效化解矛盾，避免群体性事件，严格投拆管理，建立完善投诉接待网络，规范投诉登记。中心定期召开医患纠纷形势分析会,医疗纠纷点评形势会，努力将矛盾纠纷化解在萌芽状态，切实维护患者的知情权、同意权、选择权。七、加强医疗机构审批和执业监管,建立“依法治医，依法治院”理念,履行医改部门对医疗机构,医务人员,医疗技术，医疗广告等医疗服务要素的准入和监管职能，坚持依法行政，强化待业监管，规范执业行为，严格执行《侵权责任法》，《执业医师法》，《执业护士法》,《传染病防治法》等各种卫生法律法规。八、加强医疗技术准入和应用监管，认真贯彻《医疗机构管理条例》，《医疗技术临床应用管理办法》,加强分中心分院各类医疗技术的准入和应用监管，分院分中心将自身开展各类技术作好登记并报中心医务科登记备案。九、严格落实医疗核心制度，制度管理是医院基础的核心，重在落实。重点抓好首诊负责院内会诊、交接班、病房值班、分级护理、分级手术，知情同意等制度的贯彻落实，中心负责对分中心分院的十七项核心制度规范化培训,并加大督导检查力度组织，开展住院病历，质量执行检查，核心制度落实暗访和医政管理相关规范化标准执行情况抽查活动，中心定期组织45周岁以下人员“三基”抽考,落实“三基三严”规范。十、加强血液质量管理：科学用血，每月用血情况上报中心医务科.作好互助用血工作，规范《江苏省互助献血登记表》的登记并将互助献血活动落到实处，。十一、推进中医药工作，建立发挥中医药的重要作用。十二、规范台账管理,建好各类台账并落实专人管理。业务学习登记本、死亡病人讨论记录本、医疗差错事故防范措施及登记本、转院转诊登记本、医疗质量小组活动记录、院务会诊记录、药物不良反应记录、法律法规学习登记本，会诊登记本、危重病人抢救登记本，及三基考试台账资料健全到位。十三、加强村级医疗机构及村级管理，建立健全各项规章制度,严格执行操作规程，文明行医,依法执业，落实启卫发[2011]43号文件，确保基本药物制度全面实施，基层医疗卫生服务体系进一步健全，服务能力进一步提升.附：核心制度1、首诊负责制2、三级医师查房制3、病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、分级护理制度8、查对制度9、病历书写基本规范10、值班交接班制度11、新技术准入制度12、临床用血审核制度13、医患沟通制度14、知情同意制度15、手术安全核查制度16、麻醉术前术后访视制度17、临床危急值报告制度护理质量管理制度护理质量管理是医院管理的重要环节，是提高护理技术水平和服务质量的有效举措。为进一步改善护理服务模式，提高护理质量,特制定护理质量管理方案及措施如下：一、护理质量管理组织体系实行院科二级质量管理组织，院级质量管理由分管业务的副院长、感染科科长、手术室主任及护士长组成。各护理单元质量管理小组由护士长、护理骨干组成。二、有关制度质量管理小组不定期检查有关内容,每月不少于四次，科室对10项质量管理合格率每月检查一次、护理部每季检查一次。质量组成员要尽职尽责，按要求及有关标准认真检查，并做好记录，检查结果与综合目标管理责任制及奖金挂钩。三、重视护理质量管理1．首先加强护士的素质培养，进一步加强护理人员的职业道德教育，提高护士的道德修养,全院护士必须做到仪表端庄、服饰整洁、言行规范、态度和蔼、服务周到、回答耐心、不戴首饰.各病区由科室护士长组织召开工休座谈会，每月不少于一次，以调查护理人员的服务质量、工作态度并记录。对提出的意见有处理结果,院部每月发放满意度调查表，服务态度好的给予表扬，服务态度差的有教育处理意见。2．加强护理人员的业务素质教育：定期组织全院性业务学习，重视在职护士的业务技术训练，进行业务考核和业务讲座，全年业务讲座不少于四次、理论考试不少于四次、操作考核不少于二次。以提高业务技术水平。3．加强护理质量督察,将检查结果与分中心及分院部考核方案挂钩。四、抓好环节质量管理护理工作过程中每个环节的质量如何都直接影响到护理质量的好坏,下列环节作为重点抓：基础护理、常规护理、重症病人护理质量控制、护理文件书写质量、护理三基理论、护理操作、医院感染管理等。以上内容在质量管理措施中具体阐述。五、护理质量管理标准(目标)(一）临床病区考核项目：1．病房管理（合格标准为85分）≥90％2．基础护理合格率(合格标准为85分）100％3．特护、一级护理合格率（合格标准为80分)≥85%4．急（抢）救室管理（合格标准为90分）100%5．消毒隔离（合格标准为95分）100％6．护理文件书写合格率（合格标准为80分）100％7．护理安全管理合格标准为90分8．护理服务规范合格标准为85分9．护理教学管理（合格标准为85分）90％10．护理台帐合格率（合格标准为90分）≥90%（二)单项考核有：手术室、供应室、门诊护理工作考核,对各项考核制定标准并按百分量化考核。六、质量管理措施1．有全院统一的综合性管理制度及疾病护理常规，护理工作实行业务院长、护士长二级管理检查制,病区实行护士长、护士二级查房制，护士长负责病区晨会交接班质量，床头交接班质量，跟班检查护士工作质量，有重点实施质量控制。2．重症病人护理质量控制分级护理制度中，对危重病人要做到：（1）九知道（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状态、检查的阳性结果等）。（2)保持病人三短六洁（头发、胡须、指(趾）甲短，头发、皮肤、口腔、会阴、手、足清洁）.（3）各种引流管保持通畅、清洁。（4）按危重病人的护理要求书写护理记录单,以判断重症护理的质量。3．护理文件书写质量各种表格质量：体温单、医嘱单、护理记录单、手术安全核查记录、手术清点记录、交班报告合格率100％。护士长定期或不定期对病历进行检查，严格把关，对现病历进行审查、修正并签名.发现问题及时指出、改正。4．加强护理业务知识及技术操作的训练（1)组织全院性业务考核:毕业五年以内的护士每月考核一次,5年以上及护师每季度考核一次，主管护师及以上人员每年考核两次。科室每月进行一次理论考核。理论考试80分合格，操作考核85分合格，不合格者按照分中心及分院的考核方案实施。（2)各科定期组织业务学习，利用晨会进行业务学习提问，并有记录，定期组织业务查房,每月一次。科室每月进行一次操作培训与考核.（3）鼓励更多的护士参加护理自学考试等各种形式的继续教育,以拓宽自己的知识面，更好地服务于病人。5．护理查房：通过检查病区管理、基础护理、分级护理、危重病人护理、护理文件书写等内容，了解护理工作的优劣,发现护理工作的薄弱环节，解决工作中疑难问题，研究危重病人的护理措施,总结护理工作中的经验.（1）院部定期参加病区个案护理查房，每季度一次，并有记录。（2）科室定期组织护理工作查房,检查各项工作质量，对护理存在问题及时解决并有记录，每周不少于一次.6．医院感染管理（1）加强业务学习，定期组织全院性业务学习，每季度一次，科室每月一次。(2）定期召开兼职监控人员会议，每季度一次，组织学习有关制度、职责以及管理条例，使他们能独立完成本科室的消毒隔离、灭菌的监控与指导工作。（3)平时收集资料、定期检查汇总、总结经验、纠正缺点,不断完善管理制度。（4)定期或不定期对各科室的消毒隔离制度的执行进行检查，每月不少于一次。医院感染管理制度一、医院感染管理组织1．院领导负责的医院感染管理小组。2．明确一名兼职人员负责医院感染管理工作.3．定期召开医院感染管理专题会议。4．医院感染管理兼职人员经过市级以上卫生行政部门组织的医院感染知识培训。5．制订医院感染管理方案,定期(每月至少一次）开展医院感染管理质量督查、指导、考核评价工作，监管到位.二、医院感染管理制度依据相关法规结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度并切实落实.基本的医院感染管理制度包括：医院消毒隔离制度医院感染管理制度病房、供应室、手术室、治疗室、换药室等医院感染管理制度医疗废物管理制度医务人员职业暴露处理流程消毒药械、一次性使用医疗卫生用品监督管理制度三、医院感染管理监测1．环境卫生学，消毒、灭菌效果监测。2．监测结果异常的及时反馈、分析、整改，复测达标。四、传染病预检分诊管理设立预检分诊点：预检分诊点应标识明确,相对独立、通风良好、流程合理，符合消毒隔离要求,配置必要的防护用品。五、手卫生1．各诊室须有非手接触式流动水洗手设施或配备快速手消毒剂。2．医务人员手卫生依从性。六、医院感染知识培训1．有全院医务人员医院感染知识培训方案，培训合格率〉80％.2．制定方案分期培训计划并落实。3．结合本院三基训练，同步考核。七、重点科室管理消毒供应室管理(详见附表）口腔科管理（详见附表）治疗室、处置室、换药室、注射室管理(详见附表）手术室质量管理（详见附表）病房管理:1．感染与非感染病人分开安置，特殊感染病人单间收治，感染病人有明显标识（在病人一览表中显示)。接触隔离——兰色空气隔离——黄色飞沫隔离——粉色2．禁止在病房清点使用后的被服.3．一次性使用无菌医疗用品管理符合规范要求。4．非一次性无菌物品必须一人一用一灭菌。5．氧气湿化瓶、引流瓶等消毒符合要求.6．病房床铺应湿式清扫，一床一巾(套)。7．床旁桌擦拭一桌一巾一用一消毒。8．体温表的清洗消毒符合规范要求。9．血压计袖带、听诊器应保持清洁，每周清洗、消毒一次，被血液、体液污染时及时消毒。10．病人出院、转院或死亡后,病室实施终末消毒。药事管理工作制度一、药事管理与治疗学组由各所在分中心（分院)的主任（院长）、药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成.负责检查、指导临床合理用药,实施药品不良反应的监测。日常工作由药剂科负责。二、根据南通市基本药物整合版制订本分中心（分院）基本用药目录,定期组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，每年修订一次，增添新药和淘汰疗效较差的药品，及时研究解决医疗用药的重大问题。药事管理与药物治疗学组活动定期每季举行一次，负责审定分中心（分院)用药计划，研究药事管理工作，对分中心（分院）医疗用药的重大问题必须及时研究和处理。三、采购人员应根据《南通市基本用药目录》整合版和药品的库存结构及使用情况，提出采购计划,经分中心主任（分院院长）审核后,由采购人员在保证满足医疗需求的前提下有机购进，避免药品因积压、过期失效造成的损失。对药品中质量不合格，数量短缺或破损的品种，应及时与经销单位联系退货或协商解决。各分中心分院不得自行采购药品。四、药品验收应根据“供货发票”(盖供货单位印章的送货单）内容，对到货药品进行逐批验收。验收药品应在待验区内进行，在规定的时限内及时验收.一般药品应在到货后2个工作日内验收完毕,特殊药品及冷藏药品必须在2个小时内验收入库。验收时应根据有关法律、法规规定,对药品的包装、标签、说明书以及有关证明文件进行逐一检查。验收中发觉效期在6个月以内的药品应拒绝购进，同时应做好“药品购进验收记录”。五、按照安全、方便、节约、高效的原则,正确选择仓位，合理使用仓容,堆码规范、合理。对不合格药品实行控制性管理，不合格药品应单独存放,并有明显标志.实行药品的效期储存管理，对效期不足6个月的药品应按月进行催销。特殊药品贮存必须配备保险箱(柜）。六、调拨药品应掌握“拨陈储新”的原则，严格查对拨出药品的数量和质量.各分中心分院调拨到各卫生服务站的药品应全部是国家基本药物，卫生服务站不得使用省增补药品。处方调配中拆零药品应做好拆零记录。七、每年定期组织一次直接接触药品的药剂人员健康体检，并建立健康检查档案。对患有传染病,皮肤病及精神病的人员,应及时调整工作岗位。建立药剂人员健康档案（档案名称、目录、药剂人员花名册并注明体检结果和体检表编号、每位人员的加盖体检单位原印章的体检表与辅检报告单位）。八、加强特殊药品的使用管理，按照药品管理法有关规定使用管理特殊药品。九、加强药库药房管理，每季度对本机构辖区内各药库药房进行盘点一次，盘点误差率小于千分之三，药品损耗率小于万分之五。十、抗菌药物使用实行分级使用审批制度，卫生服务站不得使用二级、三级抗生素。公共卫生服务和一体化管理制度一、合理配备专兼职专业技术人员,指导、督促、落实院本部和所辖社区卫生服务站的公共卫生服务，抓好医院卫生服务站的镇村一体化管理.二、抓好医院本部健康教育、传染病管理、慢性病管理、医疗废弃物管理、污水处理、妇女保健、孕产妇住院分娩补助、妇女叶酸补服等公共卫生服务，按时参加中心组织的会议培训，掌握工作动态，及时报送相关信息。二、社区卫生服务站的基本医疗制度落实、业务工作量完成、规范药房建设、基本药物制度执行等基本医疗服务以及新农合门诊报销工作、人事财务管理、服务站建设与管理、医疗卫生一体化管理等由分中心、分院根据市局《关于进一步加强社区卫生服务站管理的意见》（启卫发【20