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文档简介

医院病历书写基本规范与管理制度随着医疗技术的不断发展和医疗行业的不断壮大，病历作为医生日常工作中的重要工作内容和记录手段，也越来越受到重视。但是，在医院病历的书写过程中，仍然存在一些问题，例如书写不规范、字迹潦草、内容不清楚等等，这些问题会严重影响到病人的治疗和医生的工作效率。因此，本文将介绍医院病历书写的基本规范与管理制度，希望能够帮助医生们提高病历书写的质量和效率。基本规范填写时间每一次填写病历，请在病历主页上标注填写时间。对于连续入院的患者，请在每一页表格中标注填写时间。填写标准名称病历的填写标准名称应遵循以下规范：姓名填写真实姓名，不得使用化名或笔名。年龄按出生年月日计算，精确到天。性别分为男、女、未知三种。职业填写患者的当前职业。填写名称时，应与医院文档规范保持一致，不能在不同患者之间互相切换。填写病史在疾病史、既往史、家族史、个人史和婚育史等各个方面的填写，应尽量详细和准确。疾病的诊断应说明初诊时间和治疗时间。疾病治愈后，应标注“治愈”并标明治愈日期。填写诊断对于每个患者，应当填写准确的诊断。填写病历主治医师的姓名，所在科室和日期。在医院门诊就诊的患者，应填写首诊医师和复诊医师的诊断。填写医嘱医嘱应当详细、准确，尤其是药品名称、用药途径、用药剂量、用药频次等，不得存在模糊不清或者有歧义的地方。医嘱评价应具体到每个指标，表达清晰明了。字体书写在书写病历时，字体应该清晰、规范，不得潦草和难以辨认。应尽量书写整洁、美观，避免出现划线、涂改等错误。管理制度记录质量管理医院应当建立医务人员记录质量管理制度，严格控制病历质量，确保文字清晰、表述准确、实际符合病情和治疗效果。管理部门应当具体制定规章制度，将其纳入医院质量管理体系中。病历填写培训医院应当定期开展病历填写培训，不定期评估病历填写质量，对存在问题的医务人员应进行必要的培训和教育。通过不断加强对医务人员的病历培训和考核，可以提高其病历书写的质量和效率。审核抽查医院应当实行病历审核、抽查制度，加强对病历书写的监督和检查。医院应当设立专门的病历审核和抽查机构，进行定期的审核和抽查，减少医疗纠纷和错诊漏诊的风险。安全保密医院应当建立完善的病历保密制度，确保患者病历的完整性和机密性。在医务人员离岗时，必须将其所有的病历资料归档，并按照规定保存。结论在病历书写中，我们必须严格按照书写规范进行操作，不断提高自身的专业素质和书写技能，以保证医疗记录的真实性和准确性。而

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