脑脊液教学课件

CerebrospinalFluid,CSF

Cerebrospinalfluid

CSFisaclearcolourlessfluid

containedinthesubarachnoid

spaceandventricularsystemof

thebrainandspinalcord.

、概述overview

（一）历史：

（二）CSF的生成:

（三）CSF循环：

（四）CSF的功能:

（五）CSF的组成成分:

（六）CSF检杳目的（下一张）

（二）CSF的生成：

婴儿为50ml；成人为150ml

警CSF生成率是0・3~0.4ml/min,每天

分泌的量不超过400~500ml,4~8

小时更新1次，每日更换3~4

次。（返回）

（三）CSFW上矢状静肪孔

脉络丛（脑室）主

动分泌和超滤作第三脑室

用产生,导水管

小脑幕

侧脑室一》室间孔小脑，

一第3脑室一中脑导第四脑室

水管一第4脑室Magendie孔

一正中孔和外侧孔蛛网膜下腔一解

〉脊修神经根

x

—珠网膜下腔一►珠脊髓神经根

网膜上矢状窦

（静脉窦）吸收

后进入静脉

（四）CSF的功能

*1.保护功能

*2.调节颅内压

*3.代谢作用

返叵

(五)CSF的组成成分：

Blood-brainbarrier(BBB):Thebarrier

existsbetweenthebloodandthecentral

nervoussystem,thebrainandthespinal

cord.

亲1.易透过的物质：Na+,cl-,Mg2+,CO2,乙醇。

今2.不易透过的物质：清蛋白，葡萄糖，尿素，氨基

酸,肌酎，酮体，酶，乳酸。

率3.最不易透过的物质：纤维蛋白原,胆红素，抗

体,补体，胆固醇等。

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二、CSF采集

（一、）穿刺部位方即

CSF压力的正常值

卧位坐位

腰椎穿刺60~180mmH20350-400mmH2O

lumbarpuncture

小脑延髓池穿刺8-100mmH2O0

cerebellomedullarycistem

脑室穿刺70~120mmH2O0或负数

lateralventricle

（二）腰椎穿刺适应证

lumbarpunctureindication

琳不明原因剧烈头痛、昏迷、瘫痪

脑膜刺激症

撵疑颅内出血，脑膜白血病，神经

梅毒

琳锥管给药、造影、腰麻

（二）禁忌llEcort/raiftdicatiort

琳疑有颅内高压者

警处于休克，衰竭或濒危状态者

琳腰椎TB、穿刺部位有化脓性感

染灶

撵颅后窝有占位性病变或伴有脑

干症状者

（四）标本采集印ecimencollection

无菌采集压力测定收集三管

*T1bacterialexamination

*T2chemicalandimmunologicalexamination

*T3cellcount

各2mL立即送检。

二CSF常规检查内容

contentofCSFroutinexamination

一）—般性状检查examination

1.颜色

2.混浊度加r〃汕less即透明度Jransparency

3.薄膜阳形成和凝块coagulum

4.比密gm吹y

5.pH

1.颜色co/o〃r：

正常：无色透明

(1)红色

病理：呈红色、红褐色、柠檬

黄色或淡黄色。

血性CSF的大致红细胞数

外观和性状估计红细胞数/L

轻度浑浊(500~1000)X106

粉红色(1000~3000)X106

明显红色大于5000X106

血性大于10000X106

区别新鲜出血和陈旧出血

三管试验:

穿刺出血:田取标本时，第一管为血

性，以后两管颜色逐渐变淡，红细

胞计数结果也依次减少。

珠网膜下腔出血：三管呈均匀红色。

区别新鲜出血和陈旧出血

新鲜出血陈旧出血

外观：浑浊、易形成凝块较透明

离心沉淀：无色透明红、褐、黄

上清液OB(+)

红细胞形态：无变化或无皱缩有改变

白细胞数:不增加继发性或反

应性增加

红细胞/白细胞：500：1失去正常比例

2.黄色：CSF黄变症cxanfhoc/7romM

♦出血性

餐郁滞性

奈梗阻性

琳黄疸性

■其他色素

3.其他颜色

*棕色或黑色

集绿色

♦米汤样浑浊

警乳白色

2.混浊度即透明度

奈观察方法：在腰穿后1小时取

CSF3~5mL置无色透明玻璃试

管内，在自然光线下进行观察。

琳报告：清亮

微混

混浊

3.薄膜形成和凝块

normal：

pathology：

purulentmeningitis往往1~2小时内形

成薄膜，凝块或沉淀

tuberculousmeningitis12~24小时形成

膜状物或纤细凝块

neurosyphilis出现小絮状凝块而不形成

薄膜一

subarachnoidcavityobstruct其远端部

位的CSF因蛋白含量呈黄色胶豚状

4.比密

警正常：1.006-1,008

*增高：cephalitis、meningitis、brain

hemorrhage、brainverminosisand

tumor,etc。

5.PH

正常:7.31-7.34

二、显微镜检查

microscopicexamination

CSF细胞的种类

CSF主要于血液中的细胞

去向主要通过淋巴系统引流、

变性和血液回流。

正常：

病理：

1.细胞计数

(1)细胞总数

(2)白细胞计数法

(3)红细胞计数

(4)白细胞正常值：070X106/L

2.白细胞分类

(1)直接法：

(2)染色法:

正常淋巴：单核=7：3

4.临床意义:

clinicsignificance

(1)CSF中性粒细胞增多：脑膜炎症,

特别是急性炎症的渗出期；出血和脑

挫伤等。

(2)淋巴细胞占优势：急性病毒感染、

急性细菌性感染的恢复期、慢性细菌

性感染或霉菌性感染，肉芽肿等。

(3)嗜酸细胞增多：见于脑寄生虫病、

变态反应性疾病。

(4)白细胞增多，原始/幼稚增多：急

性脑膜白血病。

(5)吞噬细胞：如出现多见于中枢神经出血、

炎症、外伤等，最常见于珠网膜下腔出血。

(6)肿瘤细胞：脑、脊髓或软脑膜恶性肿瘤,

特别是肉瘤如黑色素肉瘤或髓母细胞瘤

(7)细胞数X106/L：化脑、流脑极度增高大

于1000X106/L以中性粒细胞为主。

结脑初以中性粒细胞为主，后淋巴细胞增

多，10-500X106/Lo

（三）

1.蛋白J^protein:

蛋白含量（mg/l）

脑室50-150

脑池100-250

腰部脊髓珠网膜下腔150-400

1)蛋白定性：正常阴性

(1)潘氏法(Pandyas)：蛋白+石炭酸——不溶性

蛋白盐白色沉淀，沉淀量与蛋白量成正比结果易于观

察。

样本用量少，操作简单，灵敏度高，总蛋

白大于0.25g/l即可阳性。

(2)Ross-Jone5s：球蛋白+半饱和硫酸钱---白色

沉淀

检测球蛋白，敏感性较弱。

(3)Nonne-Apetfs(诺-爱)

先测球蛋白，除去球蛋白后，再以加热醋酸法

测白蛋白，特异性高于潘氏，但操作较繁，极少选用。

(4)李文生试验Levinsoifs：用磺硫酸、氯化高汞分

别沉淀蛋白根据两管沉淀物比例以区分化脑/结脑。

2)蛋白定量

(1)比浊法：磺基水杨酸(沉淀白蛋白)一硫酸钠

(沉淀球蛋白)浊度法。

操作简单，敏感性不如考马氏亮蓝法，必须先离

心，以排除细胞及细胞蛋白的影响。

(2)染料结合法：考马氏亮蓝法G・250

灵敏度高，标本用量少，重复性好，但对球蛋白

的显色过浅，使结果偏低；对pH要求较严；形成的考

马氏亮蓝■蛋白复合物易黏附器皿，影响比色杯清洗

困难，要用95%乙醇或甲醇清洗。

(3)化学结合法：邻苯三酚红铝络和法

敏感度同上，色素不吸附器皿，国产价格低廉,

故应用较广。

3）临床意义significance

增高脑梗阻、脑炎、脑出血、脑

软化、及脑退行性变、颅内占位

病变等。

减低CSF鼻漏、耳漏、颅内压

增高、甲亢。

2.葡萄糖g/〃cose

腰穿：2・5~4.4mmol/L

小脑延髓池:2・8~4.2mmol/L

脑室：3・0~4.4mmol/L

CSF中葡萄糖含量取决于以下几种因素:

1,血液葡萄糖的浓度

2,血脑屏障的通透性

3.CSF中葡萄糖的酵解程度

4,携带运转系统的功能

1）定性（半定量）：基本同尿糖班氏法

2）定量：葡萄糖氧化酶法

3）临床意义:

增加：糖尿病、早产儿、新生儿、脑水

肿、脑溢血。

下降：化脑减少最明显、霉脑、结脑、

脑瘤、神经梅毒、低血糖。

3.氯化物c〃/oride

CSF中氯化物主要是NaCI含量高于血中

正常“OL/：120~130mmol/L

临床意乂“加icsignificances

减低见于结脑最明显、流脑、化脑、

低氯血症，病毒性脑炎无显著变化。

增高见于尿毒症、肾炎。

（四）细菌检查"c%rio/ogicexamination

l.directsmear

Gram,stainNeisseriamenigitidis、

streptococcuspneumoniae

Acid-faststaintuberclebacillus

IndiainkpreparationCryptococcus

l.bacterialculture

Staphylococcusaureus>streptococcus

pneumoniae、Hemolyticstreptococcus、

Escherichiacoli

Neisseriamenigitidis>Haemophilusinfluenzae

三、选择检验项目

（一）蛋白

1.蛋白电泳：

（1）CSF和血清蛋白电泳的正常值

蛋白成分脑脊液（%）血清（％）

前白蛋白2~6无

白蛋白55-6550-68

%球蛋白3~82~6

%球蛋白4*96*13

P球蛋白10T86T2

丫球蛋白4T310~20

(2)临床意义：

前白蛋白白蛋白四球蛋白的球蛋白

舞蹈病脑血管脑部感染脑部肿瘤

帕金森氏疾病

P球蛋白丫1球蛋白丫2球蛋白________

退行性变周围神经炎多发性硬化症

脑肿瘤病毒脑

2・蛋白商proteinquotient

指球蛋白与清蛋白的比值

(1)球蛋白

按公式计算：比值二-----------

清蛋白

正常：0・3~0.7

(2)比值增加：神经梅毒、多发性硬化症、

脑脊髓膜炎、结节病等。

减低：脊髓压迫症、脑瘤、化脑的急

性期。

3.免疫球蛋白immuneglobulin

CSF免疫球蛋白正常值

类型参考值（mg/L）

IgA0~6

igG10-40

igM0T3

igE0

CSF免疫球蛋白正常值

IgG亚型占IgG总量的百分比（％）

igd66±

igG223±

叫7±4

igG44±2.5

1970年Tourtellotte建议：IgGCSF比值=lgGCSF/Alb

CSF(<0,28)

1972年Delpech和Lichtblau建议：IgG指数

1977年Tibbling对此指标进行标记化

IgGcsF/AlbCSF

------------------------------<0.7

IgGS/Albs

1975年Tourtellotte为了更好地评价中枢神经IgG合成率

创立了每日中枢神经IgG合成率(lgGsYN)：

IgGSYN=[(IgGcsF」gG§/369)■(AlbCSF.AIB§/230)

XlgGS/AIBsX0.43]X5(mg/dl)<3.3mg/dl

4.髓鞘碱性蛋白

myelinbasicprotein,MBP

MBP测定作为多发性硬化症的辅助

诊断指标，但缺乏特异性。急性中枢

神经系疾病如神经梅毒、脑血管意外、

外伤等。

正常:<4ug/L

（二）酶学检查

enzymelabeledcompoundassay

有关疾病CSF酶诊断指标的选择

疾病名称CSF酶

细菌性脑膜炎LDH及其同工酶、LYS、腺甘酸激

酶、CK及其同工酶

病毒性脑膜炎LDH及其同工酶、ADA

恶性肿瘤脱氧腺甘酸酶、CK同工酶、烯醇化酶

软脑膜继发性肿瘤LDH同工酶

脑血管疾病CK同工酶、AST、ALT

脑损伤CK、AST、NSE、腺甘酸激酶

结核性脑膜炎ADA、LYS

（二）其他o/er

1.乳酸acid:

正常小于2.8mmol/L

增高：脑缺氧、缺血、脑损伤、出血、脓

肿、多发性硬化症、细菌性脑膜炎和结脑等。

2.环磷酸腺昔加印〃WecAMP

正常13.0±2.3nmol/L

增高：当脑和脑膜疾患时，由于细胞代谢

紊乱而导致CSF中CAMP含量的改变，且较

蛋白、糖、细胞计数敏感。

四、细胞学检查①加/必examination

（一）细胞收集方法

1.沉淀室法：

2.微孔薄膜筛滤法：

3.玻片离心法：

4.纤维蛋白网细胞捕获法:

（二）细胞检查

CSF基于近代细胞学、免疫学理论分为六

大类细胞

1.CSF腔壁细胞（脉络丛细胞，室管膜细胞，珠

网膜细胞）

2.免疫活性细胞（小淋巴细胞，转化型淋巴细胞,

淋巴样细胞，浆细胞）

3,单核吞噬细胞（单核细胞，激活型单核样细胞,

巨噬细胞）

4.多形核粒细胞（中性粒细胞，嗜酸性粒细胞）

5.肿瘤细胞

6.污染细胞（软骨细胞，骨髓细胞）

（三）常见细胞形态及临床意义

细胞________形态意义

小淋巴细胞与血中淋巴相似正常CSF主要细胞，占

60-70%o增加见于慢性

细菌、病毒感染

大淋巴细胞正常偶见意义同小淋巴细胞

激活淋巴细胞着色较大淋巴淡增加见于感染、珠血、脑梗

、脑瘤

单核与血中单核相似正常CSF中占30%

增加见于病毒性脑膜炎

单核样激活细胞浆多，有突起正常少见，意义同单核

细胞

浆细胞与血中相似正常无

增加见于炎症、肿瘤、珠

血等

巨噬细胞由单核进一步激活增加见于炎症、出血、外伤

核偏侧多见核仁1~2个等疾病中后期

中性细胞与血中相似正常无

增高见于炎症、外伤、出血、

梗塞、恶性肿瘤

嗜酸细胞与血中相似正常小于1%,婴幼儿4%

增加见于结核、寄生虫、病毒

、脑瘤

脉络丛细胞常成团出现，核正常偶见，无诊断价值

圆偏于一侧，浆常见于婴幼儿脑积水、脑室

丰，粉红/蓝灰穿孔或造影术后

白血病与骨髓/血中幼稚脑膜白血病

细胞相似

肿瘤细胞核大，核仁多而肿瘤

大，核染色质多

大淋巴细胞

单核细胞

浆细胞

浆2

激活单核细胞

退化及老化的中性粒细胞

吞噬细胞

印戒细胞

化脓性脑膜炎

急性淋巴细胞白血病

淋巴瘤

瘤巨细胞

瘤细胞吞噬细胞

裸核

泡沫浆细胞

室管膜细胞

嗜碱性粒细胞

嗜酸性粒细胞

脂肪细胞

珠网膜细胞

转化型淋巴细胞

（四）常见脑、脑膜疾患的CSF改变

疾病压力外观凝固细胞蛋白格氯化物细菌

化脑TT混浊可凝固中性细胞中、.明显Ta化脓菌

结脑TVT透/混薄膜早中性、晚淋巴中1抗酸杆菌

病毒脑炎T透(-)早中性、后淋巴轻正正(-)

新隐球菌脑T透/微(±)淋巴中隐球菌

脑室/珠血T血性（土）红细胞轻度增加正(-)

脑瘤T透(-)淋巴轻度正正(-)

脑脓肿T微混(±)淋巴轻度正正(+)/(-)

serousmembranefluid

SMF

visceralserouscoat

Serousserouscavity

coatparietalserouscoat

Serouscavityeffusion:

Accumulationofserous

fluidinserouscavity.

、^Cxsloverview:

正常病理

胸腔20ml以下积液一胸腔积液

pleuraleffusion

腹腔小于50ml积液一腹腔积液

peritonealeffusion

心包腔15~30积液T心包腔积液

SMF检验的目的

aimofSMFexamination

1.鉴别SMF性质

2.寻找病原

二、标本采集要求

1.无菌术

2.抗凝

3.立即送检

留取中段积液:

常规10ml

生化10ml

细胞学检验20ml

细菌10ml

厌氧菌培养5ml

结核菌培养100ml

三、积液形成机理和常见疾病

漏出液（滤出液）

浆膜腔积液transudate

按性质和病因

渗出液

exudate

液transudate

1、血浆胶体渗透压下降

2、毛细血管流体静水压升高

3、淋巴回流受阻

Atransudateisderivedfluidsubstance

fromplasma,whichhaspassedthrough

amembraneorbeenextrudedfroma

tissue.

渗出液exudate

见于细菌性胸腹炎、腹膜炎、

心包炎、恶性肿瘤、结缔组织病

等。

Material,suchasfluid,cellsorcellulardebris,

whichhasescapedfrombloodvesselsandhas

beendepositedintissuesorontissuesurfaces,

usuallyasaresultofinflammation.Anexudate,

incontrasttoatransudate,ischaracterizedby

ahighcontentofprotein,cellsorsolid

materialsderivedfromcells.

四、"般检查examination

理学检查examination

漏出液渗出液

transudateexudate

1.里

2.色淡黄、黄绿色草黄、棕红、乳白、绿色

3.透明度透明、微混不同程度浑浊，因含有细

、细胞所致

4.比密小于1.015大于1.018

5.凝固性一般不凝固一般凝固，但有大量纤溶酶

时可不凝固

漏出液渗出液

transudateexudate

1.PH：7・46土0.05一般偏低

2.粘蛋白试验:(-)(+)

rivaltatest

3.蛋白质总量:小于25g/L大于40g/L

4.葡萄糖测定:与血糖相近降低

（三）酶学检查

enzymelabeledcomoundassay

Light提出：

LD活性大于200WL

积液LD/血清LD比值大于等于0.6

可作为渗出液的指标

（四）显微镜加crosco〃icexamination

1.细胞计数:漏出液渗出液

（意义不大）小于100X106/L大于500X106/L

2.分类：

（有一定意义）以淋巴和间皮为主较多，各种细胞

3.病原体:微生物、寄生虫

4.结晶体:

（五）积液的实验室一般检查结果

检验项目渗出液漏出液

外观浑浊、不透明或血性清晰、透明、淡黄色

比密大于1.018小于1.015

总蛋白量（g/L）大于30小于30

积液/血清蛋白比值大于0・5小于0.5

乳酸脱氢酶（LD）大于200U/L小于200U/L

积液/血清LD比值大于0・6小于0.6

白细胞数/L大于500X106/L,以小于100X106/L单个

（有核细胞数）中性细胞为主核细胞超过50%,以

淋巴、间皮细胞为主、

红细胞数/ul大于100/川，尤其是小于100/ul但创伤性积

恶性肿瘤积液可大于100

凝固性可凝固不易凝固

近年来，国内外用1972年Light推

荐的渗出液诊断标准，已被广泛接受:

1.LDH大于200U/L

2.蛋白质（积液/血清）大于0.5

3.LDH（积液/血清）大于0.6,恶性肿瘤大于

1・0。

1.以上三项中二项符合即为渗出液，反之为

漏出液。

2.但标有5%误判，特别是大于40岁以上的。

五、选择性检验项目

(一)蛋白

1.铁蛋白(/BP):

含量可作为肿瘤性积液与结核性胸膜

炎性积液的鉴别诊断指标

癌性积液铁蛋白常大于600ug/L

2.纤维连接蛋白(fibronectin,FN)

恶性腹水FN173.9土65ug/mL非恶性

13.4±6.8ug/ml

3.纤维蛋白原降解产物(FDP)

恶性肿瘤大于结核性胸膜炎及腹

膜炎大于肝硬化

如果积液FDP大于1000mg/L5提示恶

性积液的可能性较大

4.C反应蛋白(CRP)

漏出液小于等于10mg/L

渗出液大于10mg/L

5.抗结核菌体蛋白衍生物(PPD)

可明确提供TB感染依据，是一种快速

诊断指标

。酶

1.溶菌酶(lysozyme,Lzm):

胸水V65ug/ml提示恶性可能

>80ug/ml提示结核可能

2.腺昔脱氢酶总活性测定