-职业医师技能课件

病史采集（总体思路）一、主诉二、现病史1.发病诱因2.主要症状3.次要症状4.伴随症状5.一般症状6.诊疗经过三、相关病史既往史、个人史、家族史、药物过敏史、手术史、接触史等。1咳嗽，左胸痛现病史1.发病诱因：有无烟雾、化学气味刺激、过劳等。2.主要症状：胸痛性质和程度，有否放射痛，胸部紧缩感等。3.次要症状：发热，咳嗽性质，有无咳痰、咯血等。4.伴随症状：有无呼吸困难、胸部压痛等。5.一般症状：饮食，睡觉，二便情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史：2.其他病史：有无心脏病、结核病史等。3.家族史：4.手术史、接触史。2进行性吞咽困难现病史1.发病诱因：有无进食过快，精神紧张，喜吃热烫食物等。2.主要症状：吞咽困难情况，与饮食关系，进食种类，持续时间。3.次要症状：消瘦程度、进展速度，有无贫血。4.伴随症状：胸闷、胸痛，反酸、烧心、呕吐，心慌、咳嗽、发热等。5.一般症状：睡觉，二便情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史，吸烟史。2.其他病史：有无结核病，胃肠疾病，甲亢，糖尿病，食管炎等。3.家族史：4.手术史、接触史。3上腹隐痛伴消瘦现病史1.发病诱因：饮食，精神紧张，劳累等。2.主要症状：上腹痛的特点，与饮食关系，季节的关系。3.次要症状：消瘦程度、进展速度，饮食情况。4.伴随症状：反酸、烧心、噁心、呕吐，黑便、腹泻、发热、盗汗、黄疸等。5.一般症状：睡觉，精神，二便情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史，吸烟史。2.其他病史：有无肝胆胰病史，结核病，胃肠疾病，甲状腺疾病，糖尿病等。3.家族史：肿瘤病，遗传病。4.手术史、接触史。4腹痛伴腹胀、呕吐现病史1.发病诱因：有无饱餐，激烈运动，外伤史。2.主要症状：腹痛的特点（部位、性质），有无转移性、放射痛，痛时腹部情况。3.次要症状：呕吐情况（次数、物），有无排便排气，腹胀部位。4.伴随症状：发热、乏力等全身中毒症状。5.一般症状：饮食，睡觉，小便情况，体重变化情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史，吸烟史。2.其他病史：有无胃肠疾病，腹部手术、外伤史，既往有无类似发作等。3.家族史：4.手术史、接触史。5上腹突发剧烈疼痛现病史1.发病诱因：饮食不当，精神紧张，劳累等。2.主要症状：突发上腹剧烈疼痛的性质，速度，部位，持续时间，与饮食关系等。3.次要症状：上腹疼痛的基本规律，与饮食、季节的关系，有无反酸。4.伴随症状：有否伴呕吐，排便排气停止，被动体位。5.一般症状：饮食，睡觉，小便情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史，吸烟史。2.其他病史：有无肝胆胰病史，胃肠疾病，糖尿病、既往有无类似发作等。3.家族史：4.手术史、接触史。6上腹部外伤现病史1.受伤机制：受伤状态（静、动），体位，受伤部位。2.主要症状：有无内出血征象，生命特征的变化。3.次要症状：左上腹部伤后疼痛范围、性质。4.伴随症状：活动是否受限，精神状态。5.一般症状：饮食，睡觉，大小便情况。6.诊疗经过：伤后现场处理，是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史。2.其他病史：出血病史，肝病史。3.家族史：4.手术史、接触史。9间断粘液血便现病史1.发病诱因：饮食不当（辛辣、不洁、饮酒），便秘等。2.主要症状：粘液血便的色泽和量。3.次要症状：大便性状，里急后重，便频，排便不畅。4.伴随症状：有无腹痛，发热，腹部包块，贫血。5.一般症状：饮食，睡觉，体重变化情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史。2.其他病史：有无高血压，心脏病、肝硬化病史等。3.家族史：恶性肿瘤史。4.手术史、接触史。10进行性黄染现病史1.发病诱因：饮食不当，手术，感染等。2.主要症状：黄疸发生情况（时间、程度、变化），皮肤瘙痒，大小便颜色等。3.次要症状：上腹痛和胀饱情况，有无腰背部放射痛。4.伴随症状：有否发热，腹泻，便秘，梗阻，出血。5.一般症状：饮食，睡觉，体重变化情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，什么科？做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史，药物中毒史。2.其他病史：有无胆道系统病史，胃十二指肠病史，肝炎接触史。3.家族史：4.手术史、接触史。11转移性右下腹痛现病史1.发病诱因：饮食，精神紧张，劳累等。2.主要症状：腹痛的特点，性质，何时转移到何处，与呼吸体位的关系。3.次要症状：噁心、呕吐情况。4.伴随症状：有无发热、寒战、腹泻、休克体征等。5.一般症状：饮食，睡觉，二便和月经情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史，吸烟史。2.其他病史：有无泌尿系结石病史，溃疡病史，妇产科疾病史等。3.家族史：4.手术史、接触史。12上腹心窝部绞痛现病史1.发病诱因：饮食不当（油腻、不洁）。2.主要症状：腹痛性质，特点，放射痛，转移，黄疸，发热等。3.次要症状：有无呕吐，吐出物（蛔虫）。4.伴随症状：有否便蛔虫，有无休克体征。5.一般症状：饮食，睡觉，二便情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史。2.其他病史：有无胆道系统病史，胃十二指肠病史，手术史，既往有无类似发作等。3.家族史：4.手术史、接触史。13突发上腹部刀割样疼痛现病史1.发病诱因：饮食不当，暴饮暴食，劳累等。2.主要症状：突发上腹部疼痛的性质，时间，部位，程度，与呼吸体位关系，有无放射痛等。3.次要症状：呕吐及次数、量、性质。4.伴随症状：有无发热、寒战、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，排便排气停止，便血。5.一般症状：饮食，睡觉，小便情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史，吸烟史。2.其他病史：有无溃疡病，肝胆胰病史，阑尾炎病史。3.家族史：4.手术史、接触史。14无痛性便后滴血现病史1.发病诱因：饮食不当（辛辣、饮酒、服药），便秘等。2.主要症状：便后滴血的性状、量、与大便关系，便血与粪便的关系。3.次要症状：头晕，心悸，大汗，黑矇。4.伴随症状：有无腹痛，部位、性质，与便血关系，里急后重。5.一般症状：饮食，睡觉，体重变化情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史。2.其他病史：有无痔、肛裂、腹痛、腹泻史，胃肠疾病史，服抗凝药史。3.家族史：4.手术史、接触史。15肝区胀痛现病史1.发病诱因：劳累，郁闷，用药等。2.主要症状：肝区胀痛情况：性质、程度、时间，加重缓解情况。3.次要症状：消瘦程度，饮食情况，有无恶心呕吐。4.伴随症状：有无黄疸，发热。5.一般症状：大小便情况（颜色、性质），睡觉。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史，长期用药史，饮酒史。2.其他病史：有无慢肝、肝硬化史，胃肠疾病史。肿瘤病史等。3.家族史：4.手术史、接触史。16腹痛,排气排便停止现病史1.发病诱因：有无饮食不当、饱餐汹酒，过食粘食。2.主要症状：腹痛的特点：部位、性质、程度、时间，放射痛。3.次要症状：呕吐情况（次数、物、量），排便排气停止，有无腹胀、腹内串气感，粘液血便。4.伴随症状：有无发热、寒战，及全身中毒、休克症状。5.一般症状：饮食，睡觉，小便情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史，吸烟史。2.其他病史：有无腹部手术、外伤史，既往有无类似发作等。3.家族史：4.手术史、接触史。17多食、心悸、消瘦现病史1.发病诱因：情绪，精神，劳累等。2.主要症状：每日饮食多少，增加多少，与体力活动关系，与质量关系。3.次要症状：消瘦程度、心悸与活动关系，脉率快慢与睡眠关系。4.伴随症状：有无出汗、怕热、易怒、颈部便粗、手颤，多饮等。5.一般症状：睡觉，二便情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史。2.其他病史：有无结核病，肿瘤史，糖尿病，月经史等。3.家族史：遗传病。4.手术史、接触史。18呕吐隔夜食物现病史1.发病诱因：饱餐、饮酒、苦闷、过劳。2.主要症状：呕吐时间、次数，与腹胀关系，呕吐物的性质，量。3.次要症状：上腹部胀闷不适情况，发生情况，有无腹痛，腹痛规律，有无嗳气、反酸。4.伴随症状：有无腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、手足抽搐。5.一般症状：饮食，睡觉，体重、二便情况。6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查（胃镜）。用过何药。二、相关病史1.药物过敏史。2.其他病史：有无胃肠道病史，胆道系统病，手术及外伤史。3.家族史：4.手术史、接触史。1920病例分析（总体思路）根据：1症状（现病史）2体征（体检、专科情况）3辅助检查（血、尿、粪、生化、X线、B超CT等）1诊断（要全，没有把握的诊断写出后＋？）2诊断依据（症状、体征、辅助检查）3鉴别诊断（写出病名，尽量全面）4进一步检查5治疗原则（一般治疗、针对诊断疾病的治疗）21十二指肠球溃上消化道出血1症状上腹部痛、黑便、呕血。2体征剑突下压痛、血压、面色。3辅助检查血常规、粪OB、GI、胃镜4初步诊断十二指畅球部溃疡、上消化道出血、失血性贫血。5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断胃癌、肝硬化、咯血7进一步检查胃镜、肝功8治疗原则抗溃疡、内镜、手术22十二指肠球溃伴幽门梗阻1症状上腹部痛、呕吐。2体征剑突下压痛、消瘦、胃型、振水音（+）。3辅助检查电解质、GI、胃镜。4初步诊断十二指肠球部溃疡、幽门梗阻、营养不良性贫血。5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断胃癌，胃泌素瘤。7进一步检查胃镜，血尿粪。8治疗原则胃肠减压，抗溃疡、纠正水电、酸碱平衡手术23胃癌1症状上腹部饱胀、食欲下降、消瘦、黑便2体征剑突下压痛3辅助检查粪OB、GI、胃镜4初步诊断胃癌、上消化道出血、慢性失血性贫血。5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断胃溃疡、慢性胃炎。7进一步检查胃镜、CT。8治疗原则手术、化疗。24急性胰腺炎1症状会餐后上腹部痛、呕吐。2体征腹胀、中上腹压痛、反跳痛。3辅助检查血常规、腹部平片、血、尿淀粉酶。4初步诊断急性胰腺炎5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断急性胆囊炎、胃十二指肠球部溃疡、急性肠梗阻、急性心梗。7进一步检查血、尿淀粉酶、电解质、腹部平片、心电图、B超、CT、。8治疗原则维持生命征、减少胰液分泌、抗感染。25肝癌1症状食欲下降、右季肋部疼痛、消瘦。2体征消瘦、贫血、肝大不平质硬。3辅助检查AFP、B超、CT4初步诊断原发性肝癌5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断肝硬化，继发性肝癌、血管瘤、肝脓肿。7进一步检查B超CTMRIAFP。8治疗原则手术、放化疗、免疫中医治疗。26急性胆囊炎1症状进食油腻后急性右上腹部痛、放射右肩背部。2体征右上腹压痛、反跳痛、Murphy征（＋）。3辅助检查胆道B超血常规。4初步诊断急性胆囊炎。5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断急性胰腺炎、胃十二指肠球部溃疡、胆管结石。7进一步检查血、尿淀粉酶、B超、CT。8治疗原则非手术治疗，胆囊切除术。27食管癌或贲门癌1症状进行性吞咽困难，呕吐。2体征消瘦，左锁骨上淋巴结肿大。3辅助检查血常规、便常规及隐血。4初步诊断食管癌或贲门癌5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断食管炎、贲门失弛缓症、食管良性狭窄等。7进一步检查胃镜、鋇餐、B超、CT、肝肾功、淋巴结活检等。8治疗原则手术、化疗、放疗、生物治疗、对症治疗。28结肠癌1症状大便习惯改变、黏液血便。2体征消瘦、贫血、腹部包块。3辅助检查粪、X线、CEA。4初步诊断结肠癌失血性贫血。

5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断慢性细菌性痢疾、结肠炎、肠梗阻、肠TB。7进一步检查肠镜、气鋇造影、便常规及隐血、B超、CT、CEA。8治疗原则手术、综合治疗。29腹部闭合性损伤脾破裂1症状外伤后左上腹部痛。2体征血压、面色、腹式呼减弱、全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、脾区扣痛、移动性浊音（+）。3辅助检查血常规、腹部平片、腹部B超。4初步诊断腹部闭合性损伤脾破裂、失血性休克。5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断肝破裂、空腔脏器破裂。7进一步检查腹腔穿刺、胸片、腹部B超、CT。8治疗原则抗休克、急诊手术。30腹部闭合性损伤肝破裂1症状外伤后右上腹部痛。2体征血压、面色、腹式呼减弱、全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、肝区扣痛、移动性浊音（+）。3辅助检查血常规、腹部平片、腹部B超。4初步诊断腹部闭合性损伤肝破裂、失血性休克。5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断脾破裂，空腔脏器破裂。7进一步检查腹腔穿刺、胸片、腹部B超、CT。8治疗原则抗休克、急诊手术。31直肠癌1症状大便习惯改变、黏液血便，大便变形。2体征消瘦、贫血、肛门指诊。3辅助检查粪、X线、肠镜。4初步诊断直肠癌5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断结肠炎、肠梗阻、肠TB、痔、息肉。7进一步检查B超CTCEA。8治疗原则手术、综合治疗。32急性阑尾炎1症状转移性右下腹部痛。2体征右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。3辅助检查血常规、尿常规、腹部平片。4初步诊断急性阑尾炎5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断胃、十二指畅球部溃疡穿孔、右输尿管结石、妇产科疾病。7进一步检查腹部B超、妇检。8治疗原则手术、抗炎。33绞榨性肠梗阻1症状腹痛阵发性发作、持续性疼痛、呕吐、肛门停止排气排便。2体征腹胀、全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱。腹水征（+）。3辅助检查血常规、腹部平片、B超、CT、下腹穿刺液。4初步诊断绞榨性肠梗阻5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断绞榨性肠梗阻7进一步检查下腹穿刺8治疗原则胃肠减压、抗炎、纠正水电、酸碱平衡、急诊手术。34左股骨干骨折1症状外伤后，左大腿疼痛。2体征左大腿肿胀明显，触及骨擦音及骨擦感，血压85/60mmHg。3辅助检查血常规、拍片。4初步诊断左股骨干骨折、创伤性休克。5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断病理性骨折，其他部位骨折。7进一步检查拍片（骨、胸）、血尿常规、CT。8治疗原则抗休克、稳定后手术。35左肩关节脱位1症状外伤后，左肩疼痛，活动受限。2体征左肩肿胀明显，左肩方肩，左肩关节弹性固定，Dugas征（＋）。3辅助检查血常规、拍片。4初步诊断左肩关节脱位。5诊断依据症状、体征、辅助检查6鉴别诊断左肩锁关节脱位，左锁骨骨折，左肱骨骨折。7进一步检查拍片。8治疗原则手法复位，手术。36左髋关节后脱位1症状