肾上腺疾病课件

1肾上腺疾病的外科治疗祥云县人民医院外五科主要内容1、肾上腺解剖；2、肾上腺常见外科疾病。2023/7/10天医泌外同学会肾上腺与肾4肾上腺的解剖大体与毗邻：

*成人肾上腺最大横径为3-5cm，重约5g,橘黄色，较周围脂肪组织色深。*右侧腺体成金字塔形，周围组织有：肝前外侧、十二指肠前中部、下腔静脉中部；2023/7/10天医泌外同学会肾上腺与肾5左侧呈新月形，其上方和前方与胃、胰尾和脾血管相邻。2023/7/107肾上腺血管动脉血来源有三上方：膈下动脉中间：主动脉直接分支下方：同侧肾动脉分支静脉都是位于前中部的一支左侧与膈下静脉汇合入左肾V右侧直接入下腔静脉后外侧淋巴回流沿静脉走行，入主A周围淋巴结球状带球状带:位于被膜的下方，较薄，约占皮质的15%，是由圆或椭圆形上皮细胞成团构成的。毛细血管丰富，壁薄，呈血窦状。球状带细胞分泌盐皮质激素.如醛固酮(aldostcrone)．它能促进肾远曲小管和集合小管重吸收Na+及排出K+（保钠排钾），同时刺激胃黏膜、唾液腺和汗腺吸收Na+，使Na+浓度升高．K+浓度降低，维持血容量；盐皮质激素的产生受“肾素一血管紧张素系统”的影响。ACTH调控是次要的。2023/7/1010束状带束状带:是皮质中最厚的部分，占皮质总体积约80%。索间为窦状毛细血管和少量结缔组织。皮质束状带细胞分泌糖皮质激素主要为皮质醇和皮质酮,还有皮质素，可促进蛋白质及脂肪分解并转变为糖，同时还有降低免疫应答和抗炎等作用，束状带细胞受腺垂体分泌的促肾上腺皮质激素ACTH的调节。2023/7/1011网状带网状带位于皮质的最内层，占皮质总体积的5%-7%．细胞索相互吻台成网状，网间是丰富的血窦和少量结缔组织。网状带细胞主要分泌雄激素，雄激素分泌效力相当于睾丸五分之一。也分泌少量的雌激素和少量的糖皮质激素，故也受促肾上腺皮质激素ACTH的调节。2023/7/1012临床表现

发病年龄高峰为30～50岁高血压低血钾肾浓缩功能下降可引起心肌损害，心电图呈低血钾表现

诊断

1．推荐下列高血压人群应行PHA筛查试验：（1）难治性高血压，或高血压2级（JNC）（＞160～179/100～109mmHg），3级（＞180/110mmHg）；（2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；（3）发病年龄早者（＜50岁）；（4）早发性家族史，或脑血管意外＜40岁者；（5）肾上腺偶发瘤；（6）PHA一级亲属高血压者；2．推荐血浆ARR为首选筛查试验血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/ml/h）≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性。（二）PHA的定性诊断

（1）体位试验及血浆18-羟皮质酮(18-OHB)测定：主要用于鉴别IHA与APA。正常人及非原醛症高血压病人站立4小时后肾素活性轻微增加，醛固酮可增加2～4倍；特发性皮质增生者（IHA）比站立前增加至少33％；腺瘤型（APA）无明显增加（2）地塞米松抑制试验：怀疑糖皮质激素可抑制的原醛症，可采用该实验。GRA血钾、血压及血醛固酮水平恢复至正常，以后终生需服用小剂量地塞米松；IHA及APA病人，醛固酮水平可被地塞米松一过性抑制，但抑制时间短，且不能降至正常水平。（三）PHA的定位诊断

B超检查准确率约70％CT1cm以上的肾上腺腺瘤，检出率达90％以上MRI空间分辨率低于CT，可用于CT造影剂过敏者选择肾上腺静脉取血（adrenalveinsample,AVS）（二）药物治疗

主要是盐皮质激素受体拮抗剂，钙离子通道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等也具一定疗效。治疗指征：（1）IHA；（2）能耐受手术或不愿手术的APA者。药物选择：

螺内酯（安体舒通）：推荐首选。结合盐皮质激素受体,拮抗醛固酮。依普利酮：高选择性醛固酮受体拮抗剂，推荐于不能耐受螺内酯者。钠通道拮抗剂：阿米洛利。保钾排钠利尿剂，能较好控制血压和血钾，无明显副作用。钙离子通道阻断剂：抑制醛固酮分泌和血管平滑肌收缩。如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等。ACEI和血管紧张素受体阻断剂：减少IHA醛固酮的产生。常用卡托普利、依那普利等。皮质激素：推荐用于GRA。3．注意事项：

药物治疗需监测血压、血钾、肾功能。螺内酯和依普利酮在肾功能受损者（GFR＜60mL/min/1.73m²）慎用，肾功能不全者禁用，以免高血钾。原发性醛固酮增多症围手术期处理1、术前准备：纠正高血压、低血钾症。肾功能正常者，术前螺内酯100-400mg，每天2-4次。如果低钾严重，应口服或者静脉补钾。一般准备1-2周，在此期间注意监测血压血钾改变，肾功不全者螺内酯酌减以防止高钾血症。2、术后处理：术后第1天即停钾盐、螺内酯、降压药，如血压波动可调整用药。静脉补液不需要氯化钾（除非血钾<3mmol/l）皮质醇增多症（cs库欣综合征）为机体长期暴露于异常增高糖皮质激素一起的一系列临床症状和体征。由于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称为库欣病。临床表现：满月脸、水牛背、皮肤紫纹为最经典表现，体重增加和向心性肥胖是最常见的体征。高血压和糖尿病常见。部分患者可能以月经紊乱或精神心理异常为首诊主诉，少数出现类似躁狂、忧郁或精神分裂症样表现。严重的骨质疏松可使患者丧失行走能力。正常人及库欣综合征血浆皮质醇分泌情况2．推荐CT/MRI解剖定位

（1）垂体MRI：推荐于ACTH依赖性CS。库欣病中垂体微腺瘤（直径＜10mm）占90%以上。（2）肾上腺CT/MRI：推荐于ACTH非依赖性CS。CT对肾上腺的分辨率最高，肾上腺MRI主要用于肾上腺疾病的分型，提示细胞内脂肪存在与否，有利于良性腺瘤的诊断。ACTH依赖性CS也可有肾上腺结节，双侧可不对称，故生化检查功能定位是影像解剖定位的基础。（3）胸腹部CT/MRI：推荐于垂体影像正常、CRH兴奋试验无反应和HDDST无抑制的ACTH依赖性CS。查找异位内分泌肿瘤。治疗

病因不同，治疗方案迥然，针对病因的手术是一线治疗。CS治疗的基本内容和目标：（1）原发肿瘤的切除；（2）高皮质醇血症及其并发症的及早有效控制；（3）减少永久性内分泌缺陷或长期的药物替代。征病理生理及临床表现。（一）ACTH依赖性CS的治疗

1．垂体肿瘤和异位分泌ACTH肿瘤的手术切除库欣病首选显微镜下经鼻经蝶窦垂体瘤切除术，初始缓解率60%～80%，长期完全缓解率50%～60%，复发率20%，垂体激素缺乏发生率达50%。原发肿瘤的切除可使异位ACTH综合征的根治率达40%，完全缓解率达80%。2．垂体放疗垂体放疗为库欣病的二线治疗，推荐用于垂体肿瘤手术无效或复发，并且不能再次手术者。3．ACTH靶腺（肾上腺）切除

（1）靶腺切除一般作为治疗ACTH依赖性CS的最后手段，目的在于快速缓解高皮质醇血症，推荐指征如下：1）库欣病垂体瘤术后复发或放疗及药物治疗失败者；2）异位ACTH综合征原发肿瘤寻找或切除困难，病情危重（如严重感染、心衰、精神异常）者；3）药物治疗控制不满意或要求妊娠者。（2）肾上腺组织保留与否国外推荐双侧肾上腺全切术，术后终身皮质激素替代。但约8.3%～47%的库欣病者术后会出现尼尔森综合征。国内有推荐一侧肾上腺全切、对侧次全切，目的在于控制高皮质醇血症的同时避免或减少皮质激素替代，但肾上腺组织保留多少尚有争议。（3）推荐腹腔镜肾上腺切除术，根据病情行双侧一期或分期手术。4．药物治疗

（1）药物仅仅是辅助治疗，推荐用于下列情况：1）手术前准备；2）存在手术/放疗禁忌证或其它治疗失败或不愿手术者；3）隐匿性异位ACTH综合征者；4）严重的或恶性相关的CS的姑息性治疗。（2）药物选择肾上腺阻断药物-作用于肾上腺水平，如抑制皮质醇合成酶起作用的美替拉酮（甲吡酮）、对抗肾上腺素能的密妥坦等药物。神经调节药物-作用于垂体水平抑制ACTH的合成，主要包括溴隐亭、罗格列酮、奥曲肽、卡麦角林等抑制ACTH合成的药物。（二）ACTH非依赖性CS的治疗

1．肾上腺原发肿瘤分泌皮质醇的肾上腺腺瘤推荐腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。双侧腺瘤者推荐保留肾上腺。肾上腺皮质癌患者预后差，放疗和化疗不敏感，手术切除是首选治疗，有远处转移者，尽可能切除原发肿瘤和转移灶，以提高药物治疗或放射治疗的效果。2．AIMAH和PPNAD曾经认为双侧肾上腺切除术是治愈的主要手段，但术后需终生皮质激素替代。AIMAH和PPNAD均为良性病变，治疗目的在于控制CS，因此保留肾上腺的手术方式可能是合理的选择，推荐腹腔镜手术。皮质醇增多症围手术期处理一、术前准备1、充分术前评估，除常规检查外，尚需骨骼系统X线和骨密度评价骨质疏松和可能的骨折。2、尽可能将血压控制在正常范围，血糖控制在10mmol/l以下，纠正电解质酸碱平衡紊乱，改善心脏功能。3、术前应用广谱抗生素预防感染4、注意少数患者存在精神心理障碍5、双侧肾上腺切除或者肾上腺腺瘤切除手术者，在术前一天补充糖皮质激素。（二）糖皮质激素替代治疗和肾上腺危象的处理

1．皮质激素治疗（1）指征：1）所有分泌皮质醇的病因肿瘤的切除；2）库欣病、AIMAH、PPNAD行双侧肾上腺全切或一侧肾上腺全切、对侧次全切者；3）亚临床CS，肾上腺偶发瘤术后肾上腺皮质功能低减者。（2）给药原则：糖皮质激素的替代治疗目前尚无统一方案，不同医疗单位在用药习惯和经验方面可能存在差异，但应遵循下列基本原则：①术中、手术当日静脉予氢化可的松。②术前酌情予地塞米松或醋酸可的松肌注。③术后禁食期间可选择静脉或肌注给予氢化可的松、地塞米松或醋酸可的松，进食后改为强的松口服。④皮质激素剂量逐渐递减至停药。遇疾病和生理应激因素或出现肾上腺皮质功能减退症状时应及时增加剂量1/2～1倍，症状明显者静脉给予氢化可的松。肾上腺危象的处理肾上腺术后表现为:畏食、恶心、呕吐、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、血压下降、体温上升。最初1~2小时内迅速滴注氢化可的松100~200mg,5~6小时内达500~600mg，第2~3天可予300mg，然后每日减少100mg，患者可能有血压下降和离子紊乱，应予以补液、应用血管活性药纠正离子紊乱。预后

CS有效治疗皮质醇恢复正常后标化死亡率可接近正常人群，但5年内仍有较高的心脑血管疾病发生率，而治疗后皮质醇症未纠正者，标化死亡率是正常人群3.8～5.0倍。5年生存率肾上腺皮质腺瘤为90%，异位ACTH综合征51%，皮质癌为10～23%。异位ACTH分泌者，非肺部神经内分泌肿瘤或小细胞肺癌多预后不良，肺类癌预后较好。儿童CS早期治疗可改善身高，但最终矮于正常人群。随访

术后10～14天复查血尿生化及激素指标（激素替代者停药24h），CRH–刺激试验可判断垂体肿瘤是否残留等。术后2周内血浆皮质醇低于50nmol/L(1.8μg/dL)可能是库欣病缓解的最佳指标。长期随访每6～12月复查1次。儿茶酚胺增多症（hypercatecholaminemia）：

由于肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤）与肾上腺髓质增生的共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和/或多巴胺），而引起相似的临床症状，统称为儿茶酚胺增多症。嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)病理和病理生理

PHEO/PGL主要分泌儿茶酚胺（catecholamine，CA）如去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）和肾上腺素（epinephrine，E），极少可分泌多巴胺（dopamine，DA）。CA、交感神经系统以及α-、β-受体下调和敏感性的降低等多种因素参与维持其血流动力学变化。PHEO/PGL还可分泌其它激素或多肽如ACTH、血管活性肠肽、神经肽Y、心房利钠素、生长激素释放因子、生长抑素、甲状旁腺素相关肽、白细胞介素-6等而引起不同的病理生理和临床表现。肾上腺素能受体：α受体使血管和平滑肌收缩β1受体加快心率，增加心肌收缩力β受体扩张血管扩张支气管平滑肌临床表现

一、血压改变高血压为主。阵发性高血压45％，持续性高血压50％，此型病人相对较重，甚至可呈恶性进展。部分病人可因肿瘤骤然发生出血、坏死以致停止释放CA或由于大量CA释放等可出现低血压甚至休克。头痛、心悸、出汗是本病发作时最常见的三组症状发作终止后迷走神经兴奋的表现：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时；发作频率：数月一次或一日数次。随着病情发展，有发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压。诱因：精神刺激、弯腰、排便、咳嗽、麻醉诱导期。临床表现二.代谢紊乱基础代谢率增高血糖升高脂代谢紊乱低血钾症三.心脏表现儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰等。四.其他表现少数病人表现为胃肠道症状、眼底改变等。诊断

PHEO/PGL（副神经节瘤）的诊断主要是根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对于有遗传倾向者尚需基因筛查。（一）可疑病例的筛查指征：（1）伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压；（2）顽固性高血压；（3）血压易变不稳定者；（4）麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压；（5）PHEO/PGL家族遗传背景者；（6）肾上腺偶发瘤；（7）特发性扩张性心肌病。（二）定性诊断：

1.实验室检查实验室测定血浆和尿的游离CA（E、NE、DA）及其代谢产物如VMA（香草基杏仁酸）是传统诊断PHEO/PGL的重要方法。24小时尿CA：仍是目前定性诊断的主要生化检查手段。敏感性84%，特异性81%，假阴性率14%。结果阴性而临床高度可疑者建议重复多次和/或高血压发作时留尿测定，阴性不排除诊断。24h尿VMA（可选）：敏感性仅46%～67%，假阴性率41%，但特异性高达95%。缺点：肿瘤CA的释放入血呈“间歇性”，直接检测CA易出现假阴性。2、药理试验1、激发试验（注射胰高糖素1mg后3min内，如血浆CA水平升高3倍以上或血压较冷加压试验最高值增高20/15mmHg以上则为阳性，可诊断为嗜铬细胞瘤。）用于可疑病例。血压>170/110mmHg时禁此试验。胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。2、阻滞试验适用于血压>170/110mmHg者。可乐宁(肾上腺素能受体阻滞剂)试验（三）定位诊断

包括解剖影像学和功能影像学。1．解剖影像学定位①超声检查（可选择）：敏感性低，但因其简便、无创、价格低廉，可作为初筛检查。②CT平扫+增强（首选）：优点是价格适中、敏感性高、扫描时间短。可发现肾上腺0.5cm和肾上腺外1.0cm以上的PHEO/PGL。肿瘤内密度不均和显著强化为其特点，能充分反映肿瘤形态特征及与周围组织的解剖关系。③MRI：优点是敏感性与CT相仿、无电离辐射、无造影剂过敏之虞。PHEO/PGL血供丰富，T1WI低信号、T2WI高信号，反向序列信号无衰减为其特点。推荐以下情况代替CT作为首选定位或补充检查：1）儿童、孕妇或其它需减少放射性暴露者；2）对CT造影剂过敏者；3）生化证实儿茶酚胺升高而CT扫描阴性者；4）肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯。5）全身MRI弥散加权成像（DWI）有助于探测多发或转移病灶。鉴别诊断

各种原因引起的高血压年轻的高血压不稳定性高血压早期原发性高血压冠心病心绞痛甲状腺机能亢进症绝经期综合症嗜铬细胞瘤围手术期处理1术前药物准备*控制血压：α受体阻滞剂，酚苄明，最初剂量5-10mg2次每日，据血压调整剂量，每2-3日递增10-20mg，发作性症状控制、血压正常或略低、体位性低血压或鼻塞出现提示药物剂量恰当一般每日30-60mg，分3-4次口服不超过2mg/kg/d。钙离子通道阻滞剂疗效与α受体阻滞剂相当，但不会引起体位性低血压。控制心率失常：对于CA或者α受体阻滞剂介导的心动过速（>100~120次每分）或室上性心率失常需加用β受体阻滞剂控制心率在<90次每分。高血压危象的处理：推荐硝普钠、酚妥拉明、呢卡地平静脉泵入。术前药物准备时间和标准准备时间至少10~14天，发作频繁者需4-6周一下几点提示术前药物充分1、血压控制在120/80mmHg左右，心率小于80-90次/分2、无阵发性血压升高、心悸多汗等现象3、体重呈增加趋势，血细胞比容<45%4、轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失，甲床红润等表明循环灌注良好。（二）手术治疗

手术切除是PHEO/PGL最有效的治疗方法。麻醉方式多主张全麻。1．手术方式根据病情、肿瘤的大小、部位及与周围血管的关系和术者的经验合理选择开放性手术或腹腔镜手术。（1）腹腔镜手术与开放手术相比，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中CA释放少、血压波动幅度小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是肾上腺PHEO首选的手术方式。（2）开放手术推荐于肿瘤巨大、疑恶性、PGL、多发需探查者。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体，为肿瘤的好发部位，是