第二十五章-抗慢性心功能不全药-2011春季幻灯片

附子——“回阳救逆第一品”功效：回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。强心、升压又有降压作用、扩张血管、现代药理研究具有：增加血流、改善血液循环、抗休克、心肌保护、镇痛、增强肾上腺皮质系统的功能

……抗慢性心功能不全药

Treatmentofchronicorcongestiveheartfailure慢性心功能不全(充血性心力衰竭）

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）

各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,

心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心室重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）

(ACEI，AT1拮抗药)（β受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节治疗CHF药物的分类强心苷类地高辛等利尿药与血管扩张药噻嗪类、硝普钠等血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利等受体阻断药卡维地洛等其他治疗CHF药

磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农

钙增敏剂：匹莫苯

钙通道阻滞药：氨氯地平

受体激动药：多巴酚丁胺

【临床应用】一、治疗CHF：各型药理学基础：（1）正性肌力作用①改善心脏泵血功能，使每博输出量增加，缓解CHF时A供血不足症状②缓解V供血不足，使外周血管扩张，心脏射血阻力↓→心输出量↑③心率加快，收缩期↓，舒张期↑→回心血量↑→缓解全身V淤血症状（2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能，减慢心率强心苷强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好

3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄,心包积液）几乎无效。【临床应用】强心苷

二、心律失常：

1.心房纤颤：350-600次/分（f波）强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓

2.心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓；

3.阵发性室上性心动过速强心苷兴奋迷走神经

(现已少用)强心苷【临床应用】房扑房颤fff不良反应与注意事项胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！！！快速型心律失常：室早、二联律

(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞。〔中毒救治〕停药！！

①补钾：快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合；②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；/抑制迟后除极③利多卡因：室性心动过速和室颤；④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；⑤地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。地高辛抗体Fab片段地高辛抗体Fab片段是通过裂解绵羊抗地高辛抗体免疫球蛋白制造的,这些抗体片段可以与地高辛结合,解除地高辛对钠泵的结合,并使之失活.

1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）

2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml--停药；

3.注意药物相互作用：奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量

30-50%。排钾利尿药：低血钾—

加重毒性，注意补钾；钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%；消胆胺类树脂:吸附剂--血药浓度↓。【中毒预防措施】给药方法经典给药法：较少采用每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loadingdose)的维持量法，可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。减轻心脏负荷药

利尿药(Diuretics)

1.EffectsonCHF

①↓血容量↓前负荷

②血管扩张↓后负荷(促钠,↓血管内Ca2+)2.Clinicaluses：

轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米

/螺内酯血管扩张药

特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。血管扩张药【抗CHF机制】扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。

硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。

血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药

卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等

[抗CHF的作用机制]抑制AngI转化酶的活性：AngII生成↓降低儿茶酚胺、加压素、(内皮素)ET1含量,恢复下调β1缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngⅡ；不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）-Blocker【EffectandMechanism】①拮抗CHF时过高的交感神经活性

（HR、心肌收缩力、肾素分泌、

RAS）②上调受体，抗心律失常③carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）ClinicalUses:

以心肌状况严重恶化之前为宜。 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。

注意：

应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。

不能突停。-Blocker钙通道阻滞药（CCB）短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-α及IL等作用。钙增敏剂增加肌钙蛋白C对钙离子敏感性，增加收缩力但不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张期张力副作用。多数