婴幼儿哮喘早期治疗

婴幼儿哮喘早期治疗1第1页，课件共42页，创作于2023年2月婴幼儿喘息和哮喘的早期治疗2第2页，课件共42页，创作于2023年2月婴幼儿喘息的临床表现反复发作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒、易疲劳喂养困难、喂奶时喘鸣Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting20013第3页，课件共42页，创作于2023年2月婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为：患病率增长最快喘息发生率最高就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊≥300万人次/年因喘息需急诊57万人次/年因喘息需处方＞870万张/年Gentileetal57thAAAAImeeting2001；NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001N76808488929600年英国每周新的哮喘病人数(每100,000一个年龄组)0–4岁5–14岁15岁1801601401201008060402004第4页，课件共42页，创作于2023年2月喘息的病因哮喘是喘息的重要原因但并非所有的喘息都是哮喘对发作年龄早、生长发育落后，喂养时呕吐、或伴紫紫、杵状指趾，对支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素等抗炎药物效果差的患儿，应谨慎诊断！5第5页，课件共42页，创作于2023年2月儿童喘息与感染密切相关研究显示，在83例小于2岁的儿童毛细支气管炎住院患儿中，继发喘息者占很高的比例。KorppiMetal.AmJDisChild1993;146:628-631喘息儿童的比例(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年龄(岁)66第6页，课件共42页，创作于2023年2月RSV毛细支气管炎可能与哮喘的进展有关3%30%05101520253035RSV组

(n=47)对照组

(n=93)儿童在7.5岁时发生哮喘的比例(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507对140例儿童的研究显示，婴儿期曾经感染过RSV的儿童在7.5岁时发生哮喘的比例明显高于对照组。77第7页，课件共42页，创作于2023年2月儿童哮喘的诊断MartinezFDetalThorax19978第8页，课件共42页，创作于2023年2月婴幼儿喘息的分类

GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分为三类：暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention20069第9页，课件共42页，创作于2023年2月各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200610第10页，课件共42页，创作于2023年2月晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006各种婴幼儿喘息的特点11第11页，课件共42页，创作于2023年2月婴幼儿喘息患者哮喘的诊断反复发作的喘息（>1次/月）出现运动诱发的咳嗽/喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续10天以上使用哮喘药物后症状改善GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200612第12页，课件共42页，创作于2023年2月高度提示哮喘诊断的临床症状症状在以下情况下出现或加重接触长毛动物化学雾粒温度变化屋尘螨药物（阿司匹林，阻断剂）运动花粉呼吸道（病毒）感染烟雾强力的情绪表达GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200613第13页，课件共42页，创作于2023年2月婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素3岁之前的喘息患者如果存在1个主要或2~3个次要危险因素则预示3岁以后哮喘可能发生主要危险因素：父母有哮喘病史湿疹次要危险因素：嗜酸粒细胞水平升高非上呼吸道感染的喘息过敏性鼻炎GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200614第14页，课件共42页，创作于2023年2月中国儿童支气管哮喘防治常规

——婴幼儿喘息无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性，部分出现特应性炎症至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会出现持续性喘息由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是必要的中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(行)2003年修订15第15页，课件共42页，创作于2023年2月为什么要早期预防16第16页，课件共42页，创作于2023年2月PohunekPetal.PediatrAllergyImmunol2005;16:43-51

嗜酸性细胞的改变在早期出现非哮喘患者哮喘患者嗜酸粒细胞数（每mm2）在哮喘临床诊断之前，支气管粘膜嗜酸粒细胞已经显著增加17第17页，课件共42页，创作于2023年2月哮喘的气道重塑形成于早期PohunekPetal.PediatrAllergyImmunol2005;16:43-51

在哮喘临床诊断之前，已经出现气道重塑现象非哮喘患者哮喘患者上皮下网状层厚度18第18页，课件共42页，创作于2023年2月儿童气道重塑PayneD.N.R,etal,EarlythickeningofthereticularbasementmembraneinchildrenwithdifficultasthmaAmJRespirCareMed2003;167:78-8219第19页，课件共42页，创作于2023年2月婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关LoweLAetal.AmJRespirCritCareMed2005;171(3):231-7

早期的肺功能影响0.550.670.821.001.221.491.822.232.723岁时测定的特异性气道阻力（kPa/秒）00.10.20.30.40.50.60.70.80.915岁时喘息持续发生的概率20第20页，课件共42页，创作于2023年2月

MorganWJ.AmJRespirCritCareMed2005;172:1253–1258早发暂时性喘息对以后的肺功能影响

呼气中段流速（FEF25-75）21第21页，课件共42页，创作于2023年2月6岁以前-曾经发生喘息16岁时-肺功能仍显著低于从未发生过喘息的人群早期暂时喘息对以后肺功能的影响婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关-88-86-84-82-80-78-76-74-72-70-68暂时早期喘息持续性喘息-87P=0.03-75P=0.02MorganWJ.AmJRespirCritCareMed2005;172:1253–1258FEV1（ml）22第22页，课件共42页，创作于2023年2月MartinezFD.NEngl.

JMed2003;349(15):1473儿童早期是哮喘发生发展的关键时期肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发生慢性结构改变，从而导致严重的持续性哮喘发生。气道重构始于哮喘早期哮喘预防应从儿童早期开始防止哮喘发生阻断哮喘于发病早期23第23页，课件共42页，创作于2023年2月如何早期预防治疗24第24页，课件共42页，创作于2023年2月早期干预的措施应用吸入性糖皮质激素白三烯调节剂的作用应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴露等25第25页，课件共42页，创作于2023年2月AlejandroMT,etal.CurrentOpinioninAllergyandClinicalImmunology2006;6:152-154GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006喘息患儿的吸入激素治疗目前对于有哮喘高危因素的5岁以前的婴幼儿糖皮质激素的应用有一定的争议应用ICS可以改善肺功能、降低气道反应性、增加气道直径、改善气道重塑但另外有一些研究发现ICS并不能预防哮喘的发生26第26页，课件共42页，创作于2023年2月短程ICS治疗对婴幼儿喘息的作用BisgardH.NEnglJMed2006;354:1998-2005这是1个单中心、随机、双盲、前瞻性、安慰机对照、持续3年对短程吸入激素治疗对于婴幼儿喘息的作用的研究。研究包括411名1个月大的喘息婴儿，在第1次喘息发作时随机分组，给予布地奈德（每天400μg）吸入或安慰剂，治疗为期2周，此后每半年随访1次，跟踪3年。结果显示两组之间无症状天数没有显著差别(P>0.05)。27第27页，课件共42页，创作于2023年2月长期ICS对婴幼儿喘息的作用（PEAK）P=0.006哮喘未发作时间比例（%）88.485.993.28682848688909294治疗期(2年)观察期(1年)安慰剂氟替卡松P=0.78W.Guilbert,etal.NEnglJMed2006;354:1985-9728第28页，课件共42页，创作于2023年2月长期ICS对婴幼儿喘息的作用（IFWIN）5岁时对照组Flu组对照＋FluFlu组＋Flu目前有喘息34％45％61％62％被诊断为哮喘55％57％73％68％FEV1基础值(L/s)1.041.051.031.00扩张剂使用后的FEV1(L/s)1.141.141.111.09ClareSM,etal,Lancet2006;368:754-76229第29页，课件共42页，创作于2023年2月对于激素使用的另外一些担心身高的增长（cm）13.719.912.619.210121416182022治疗期（2年）2观察期（1年）安慰剂氟替卡松P=0.008P<0.001长期使用激素对于儿童身高发育的影响W.Guilbert,etal.NEnglJMed2006;354:1985-9730第30页，课件共42页，创作于2023年2月抑制气道嗜酸粒细胞炎症抑制炎症介质和细胞因子释放降低呼出气一氧化氮抑制气道LTC4释放改善肺功能，降低气道的高反应性抑制气道重塑白三烯调节剂的作用StelmachIetal.JAllergyClinImmunol2002;109:2572263WuAY,etal.ClinExpAllergy2003;33:359-366BrattonDL,etal.PediatrPulmonol1999;28:402-407VolovitzB,etal.JAllergyClinImmunol1999;104:1162-1167HendersonWR,etal.AmJRespirCritCareMed2002;165:108-11631第31页，课件共42页，创作于2023年2月顺尔宁有效减少因感染诱发的哮喘（PREVIA）2.341.600123Montelukast4mg

(n=265)Placebo

(n=257)年发作率32%p0.00132第32页，课件共42页，创作于2023年2月顺尔宁显著减少感冒季节的发作（PREVIA）病人发作次数(%)冬春夏秋顺尔宁4mg对照组月份(北半球)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月51001533第33页，课件共42页，创作于2023年2月顺尔宁对于婴幼儿喘息的作用NanulescuMV,etal.JAllergyClinImmunol113;S161顺尔宁可显著减少喘息的发作次数P=0.001气道收缩发作次数00.511.522.533.54安慰剂孟鲁司特治疗前治疗后P=0.06734第34页，课件共42页，创作于2023年2月

BisgaardH,etal.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383顺尔宁减轻病毒引起的气道症状孟鲁司特可显著减少白天和夜间的症状白天和夜间无症状天数比例（%）051015202530安慰剂孟鲁司特安慰剂孟鲁司特P=0.01535第35页，课件共42页，创作于2023年2月

BisgaardH,etal.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383顺尔宁缩短病毒引起的气道症状天数孟鲁司特可显著增加无症状天数051015202530安慰剂孟鲁司特至发作时间（天数）P=0.04436第36页，课件共42页，创作于2023年2月孟鲁司特可显著减少医疗资源的占用

RoberstonCF,etal.AmJRespirCritCareMed2007;175:323-9短疗程给予白三烯调节剂对

婴幼儿间歇性哮喘的作用（Pr