120出诊院前急救病历书写

第1页共13页-1120院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范制订必须符合卫生《病历书写基本规范》的要求。凭。章求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救监活。条、。条色。条写。条，错第2页共13页-2明去。条关病。本。进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病记。条采用2小时制记录。第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗者因系时。因第3页共13页-3况者代。章容条成（一）一般项目（包括医院名称和急救站编号、病案书写日、系人及电话、病史提供人。（二）病案表格（包括疾病类型、病情、救治结果。（三）病历记录（包括主诉、现病史、既往史、药敏史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象、救治处理措施、医护签名和日期时间。（四）知情告知内容及告知双方签字。（五）其它：病历续页等。第十二条院前急救病历书写范围（一）凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者。（二）如为联动待命的院前急救，被救者已被1019功解救，次出诊任中止，不填写院急救病。第4页共13页-4（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。第十三条求（一）病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，语句中的名。（二）病历各项不能为空，如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。（三病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，采。条容（一）医院名称要求注明全称，中文书写。病案编号：急救站编号年月号病历流水号（在去年病历位数前加一位零。如002089（二）各项时间、来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、转完成G作或反馈该项时间。第5页共13页-5、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用Am如20月1日来电时间2132时3分。跃00的（月）23间日03、病案书写时间填写“年、月、日，医护签名时间填写分，患方知情告知签字时间填“年月、日、时、分。（三）其它一般和相关项目患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址、联系人及电话要用文字和数字书写不能提供患者姓名时姓名处应书“无名氏氏氏；，该项应填写“无。在相应的项目上用“√”选择。选择跟有“”的“其它”要用文字进行书写身份民族国籍若不详要在其它后注“不详。病情选填要求依据采集的病史查体的结果等选“轻、料的患者或第6页共13页-6病情”应选择“重。行亲属“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场、“途中，并注明救后死亡时间。如“患方配合”选填“拒绝救治的且病情所状态较为定暂可不治的应选“稳”后病情无改变治应“余治，选择“有效。、病史提供人为现场病史主要提供者。第十五条求求部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。、书写格式为“主要症状或体征﹢时间，高度概括，文字简要。正确书写：间断心前区疼痛年，突发意识丧失1分钟。第7页共13页-7梗迷1分钟。晕。、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。（二）现病史书写及要求现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始演变疗全过的述简扼主内包：因。程。缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。、一般情况：与本次主诉有关的。、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状避免阳性症状与阴性症状交叉描述现病史只需记录第8页共13页-8。。求。血。（四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。（五）体格检查书写及要求格检查项目无法实施或患方拒绝救治体格检查相关项目也不允许空项应在相应项目中注“未查检，患配格项该中不。的。、。度伤患者，救前死亡患者除外。用循环、呼吸、胸腹、运动、言语个参数分别按轻重程度记为分、分和分项分数相加总分－1分为轻度－分为中重度≤分为极重度。辅助检查心电图和简易血糖仪凡疑有心脏系统疾病或临第9页共13页-9凡昏迷特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量检查结果写在“辅助检查”栏内。意类。（六）初步诊断书写及要求使支成D等。理能级。、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状或体征）原因待查；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？。并。，为。，断。第10页共13页-10、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为“救前死亡，死亡原因待查。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。（七）救治措施书写要求目的文字上用“√”选择，如“止血、包扎”等。、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体：必须写明药物名称剂量使用途径如生理盐水250脉点滴标）、如救治措施不在上述范围内，应在“其它”后用文字书写注明。、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。（八）医护签名及日期时间书写要求，。。条求（一）告知患者的内容，要在相应的阿拉伯数字下打“√。、凡是正常完成的院前急救病案，第一项是必告知内容。第11页共13页-11写。（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字”处用文字加以说明。（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。（四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。第十七条求载，要。。院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章书第十八条院前告知书使之急救医生在急救现场或转送途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措施的书面送签。第十九条施第12页共13页-12相特患管理条例实施细则（1月2日卫生部令第3号第8条）有关规定执行。第二十条前是对患者院前急救阶段病情诊疗情况进行简要总结的记录院前院内交接记录包括命及征心电监护、血糖监测等辅助检查情况及初步印象（危重者床边交接、主要救治措施摘要、送达时间、送达医院、交接双方医务人员签字、完成记录时间等。时间记录应当具体到分钟。第四章打印病历容及要求第二十一条打印病历是指