冠心病治疗进入微时代

冠心病治疗进入微时代1第1页，课件共26页，创作于2023年2月2013ESC指南重新定义SCAD2OldTextinhere左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多支主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状New不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管功能障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状传统指南ESC2013指南1./TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.第2页，课件共26页，创作于2023年2月

微血管功能障碍是SCAD的基本发病机制之一

31./TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛*以上机制可能重叠，并随着时间的迁移而改变第3页，课件共26页，创作于2023年2月

冠脉造影只能检测到5%的冠脉树

95%的冠脉微血管不可见

41.HerrmannJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(22):2771-2782b..*微血管指冠状动脉直径＜100μm第4页，课件共26页，创作于2023年2月所入选患者：冠脉造影正常或非阻塞性狭窄；女性/男性比例65%vs35%约有11.5%～37%的患者在PCI术后发生无复流/慢血流现象心脏X综合征发病率占住院心绞痛患者的3%～11%高血压心肌肥厚者冠脉血流储备(CFR)能力下降，与冠脉阻力升高和阻力小动脉血管外压力增大相关心梗后患者冠状微血管病变的发生率为53%冠脉微血管病变涉及的患者人群广泛51.中国心脏调查组.中华内分泌代谢杂志2006;22(1):7-10.2.LowieMRVanAssche,etal.JCardiovascMagnReson.2011;13(Suppl1)147.3.KawaiY,etal.EurHeartJ.2009Apr;30(7)765-72.4.VermeltfoortIA,etal.ClinResCardiol.2010Aug;99(8):475-81.5.JespersenL,etal.EurHeartJ.2012Mar;33(6):734-44.6.李小鹰.中国病理生理杂志2000.10.15;16(10):1022-1024.急性心肌梗死后2冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%女性冠心病5冠心病合并糖尿病1冠心病合并高血压6心脏X综合征4PCI术后无复流/慢血流3冠脉微血管病变第5页，课件共26页，创作于2023年2月微血管功能障碍与阻塞性冠心病共存比例高6

研究共纳入212例冠脉显著狭窄（＞50%）的冠心病患者，评估其经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）或支架植入手术前后的冠状血流速度储备（CFVR）改变，CFVR≥3.0定义为正常参考值的切点，CFVR＜3.0提示存在微血管病变结果显示PTCA和支架置入术后CFVR＜3.0的患者比例均超过60%1.QianJ,etal.Herz.1999Nov;24(7):548-57.冠状动脉血流速度储备＜3.0的患者比例(%)第6页，课件共26页，创作于2023年2月1.BologneseL,etal.Circulation.2004Mar9;109(9):1121-6.合并微血管病变显著降低患者生存率7生存率（%）无事件生存率（%）AB无微血管病变无微血管病变月月无微血管病变患者生存率和无事件生存率显著高于存在微血管病变患者，P值均＜0.0001合并冠脉微血管血管病变显著降低了患者的生存率P＜0.0001P＜0.0001第7页，课件共26页，创作于2023年2月血管平滑肌KATP通道是调节微血管功能的

重要环节8主动脉近端血压毛细血管微静脉远端血压

前小动脉(＜500μm）微小动脉(＜200μm）微小动脉（大型，直径100～200μm）通过内皮细胞调节血管舒缩反应微小动脉（中型，直径40～100μm）通过血管平滑肌上的感受器调节管腔压力变化，从而调控血管舒缩又称“肌源性控制”，包括磷脂酶C、KATP等微小动脉（小型，直径＜40μm）通过心肌代谢活动调节血管舒缩反应，如一氧化氮、KATP等1.HerrmannJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(22):2771-2782b..第8页，课件共26页，创作于2023年2月血管平滑肌细胞尼可地尔Ca2+

KATP通道开放作用K+超极化[Ca2+]i降低血管舒张尼可地尔扩张微血管的独特机制9T型Ca2+通道关闭，Ca2+内流↓1.JahangirA,etal.JMolCellCardiol.2005Jul;39(1):99-112.第9页，课件共26页，创作于2023年2月尼可地尔有效扩张微小冠脉101.AkaiK,etal.EurHeartJ.JCardiovascPharmacol.1995Oct;26(4):541-7..大冠脉（直径235±8μm）中冠脉（直径149±11μm）微小冠脉（直径87±4μm）尼可地尔（μg/kg/min）尼可地尔（μg/kg/min）尼可地尔（μg/kg/min）直径（ID）变化%注：数据来源于动物实验研究第10页，课件共26页，创作于2023年2月尼可地尔有效扩张冠脉微血管并增加血流量1100.512345正常冠脉组冠脉狭窄组时间（分）时间（分）冠脉血流量变化率（%）冠脉血流量变化率（%）尼可地尔6mg（n=6）尼可地尔6mg（n=6）1.OkamuraA,etal.JAmCollCardiol.2001Mar1;37(3):719-25.此项研究纳入6例正常冠脉和6例冠脉狭窄的患者，评估静脉输注尼可地尔对冠脉血流量的影响研究结果显示尼可地尔可以显著增加正常冠脉组和冠脉狭窄组的血流量，不发生冠脉窃血现象第11页，课件共26页，创作于2023年2月术前应用尼可地尔显著减少PCI术后

慢血流现象12全部患者术后慢血流发生率（%）P＜0.0001ACS患者术后慢血流发生率（%）P=0.0031.KawaiY,etal.EurHeartJ.2009Apr;30(7)765-72.一项随机、双盲、前瞻性临床研究共纳入408例经PCI手术的患者，随机分组后给予静脉输注尼可地尔或安慰剂，研究结果显示尼可地尔能够显著减少患者慢血流发生率第12页，课件共26页，创作于2023年2月尼可地尔对稳定性心绞痛患者冠脉事件的影响

—IONA随机对照研究

作者：IONA研究组出版杂志：Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.

1.IONAStudyGroup.Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.13第13页，课件共26页，创作于2023年2月研究设计145126例稳定性心绞痛患者标准治疗＋尼可地尔组（n=2565）标准治疗＋安慰剂组（n=2561）临床终点主要终点：冠心病死亡、非致死性心梗、因心源性胸痛意外住院次要终点：冠心病死亡或非致死性心梗其它结果：急性冠脉综合症、全部心血管事件随机、双盲、安慰剂对照研究随访时间1～3年（平均1.6年）1.IONAStudyGroup.Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.前2周：尼可地尔10mg，2次/日随后：尼可地尔20mg，2次/日第14页，课件共26页，创作于2023年2月随访时间(年)无事件发生率安慰剂尼可地尔风险降低17%P=0.014尼可地尔显著降低主要终点发生率15主要终点包括：冠心病死亡、非致死性心梗、因心源性胸痛意外住院HR：0.8395%CI：0.72～0.971.IONAStudyGroup.Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.第15页，课件共26页，创作于2023年2月尼可地尔显著降低心血管事件风险16无事件发生率无事件发生率1.IONAStudyGroup.Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.尼可地尔安慰剂随访时间(年)风险降低21%P=0.028尼可地尔安慰剂风险降低14%P=0.027随访时间(年)HR：0.7995%CI：0.64～0.98HR：0.8695%CI：0.75～0.98急性冠脉综合征全部心血管事件第16页，课件共26页，创作于2023年2月IONA研究影响ESC指南2006年ESC稳定性心绞痛防治指南除了抗心绞痛作用，尼可地尔被认为有心脏保护作用IONA研究显示：在传统治疗基础上，与安慰剂比较，尼可地尔显著降低稳定性心绞痛患者主要冠脉事件发生率EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381第17页，课件共26页，创作于2023年2月2013年ESCSCAD指南7.1.3.3.5Nicorandil.Nicorandilisanitratederivativeofnicotinamidethatcanbeusedforthepreventionandlong-termtreatmentofangina,177andmaybeaddedafterb-blockersandCCBs.ItisEMAbutnotFDAapproved.NicorandildilatesepicardialcoronaryarteriesandstimulatesATP-sensitivepotassiumchannels(KATP)invascularsmoothmuscle.IntheprospectiveImpactOfNicorandilinAngina(IONA)study,overameanof1.6yearsin5126patientswithSCAD,CVeventswerereducedby14%(relativerisk0.86;P?0.027).However,symptomreliefwasnotreported.177Long-termuseoforalnicorandilmaystabilizecoronaryplaqueinpatientswithstableangina.311Occasionalside-effectsincludeoral,intestinalandperianalulceration.尼可地尔可用于长期治疗和预防心绞痛IONA证明在5126例SCAD患者中尼可地尔减少心血管事件14%长期口服尼可地尔可稳定冠脉斑块第18页，课件共26页，创作于2023年2月1.SakataY,

etal.JournalofCardiology.2012;59:14-21.出院后口服尼可地尔治疗与PCI术后死亡率降低相关—OACIS研究

作者：SakataY,NakataniD,ShimizuM,

etal.出版杂志：JCardiol.2012Jan;59(1):14-21.

19第19页，课件共26页，创作于2023年2月研究设计201846例患者（入院接受急诊PCI治疗，存活出院）尼可地尔组（n=535）对照组（n=1311）临床终点（全因死亡、非致死性再发心梗、因心衰再入院治疗、冠状动脉重建术包括PCI和冠状动脉旁路移植术）前瞻性、多中心、观察性研究随访（3、6、12个月、2、3、4、5年）数据记录（社会背景、病历、治疗措施及临床事件）1.SakataY,

,

etal.JournalofCardiology.2012;59:14-21.第20页，课件共26页，创作于2023年2月存活率尼可地尔组(n=535)对照组(n=1311)P=0.0358事件发生时间(天)风险降低43%211.SakataY,

,

etal.JournalofCardiology.2012;59:14-21.研究结果显示，尼可地尔治疗组与对照组全因死亡发生率分别为2.4%和4.2%，尼可地尔治疗组风险降低43%

调整各变量后，两组存活曲线差异显著，P=0.0358尼可地尔治疗组全