多囊卵巢综合征课件整理

多囊卵巢综合征

2023/7/8由于性腺轴调节功能失常而发生多毛、肥胖、月经稀发量少甚或闭经排卵障碍、不孕或乳房发育不良或伴双侧卵巢多囊性增大等一系列症状和体征者，称为多囊卵巢综合征(PolycysticOvarianSyndrome，PCOS)。多见于17-30岁妇女患者可有正常的青春发育期，常以月经失调或不孕而就诊。2023/7/8病因病理确切的病因至今尚无定论。肾上腺过度地分泌雄激素，可能是该综合征的原因。90年代提出了部分遗传缺陷、高胰岛素血症可能是病因，情绪、环境的变化可能为本病的诱因。2023/7/8病因学说下丘脑－垂体－卵巢轴反馈功能失调

高胰岛素血症：

PCOS患者外周组织对胰岛素产生抵抗，从而代偿性增加胰岛素的分泌引起高胰岛素血症。此时性激素结合蛋白减少，使游离态雄激素升高，促进并增加LH所诱发的卵巢间质雄激素分泌。此外，胰岛素和类胰岛素生长因子I（IGF-I）也促进卵泡膜细胞生成雄激素。2023/7/8病因学说遗传学因素：可能是常染色体显性遗传方式，或X—连锁（伴性）遗传，或基因突变所致。多数患者具有正常的46XX染色体，或X染色体长臂缺失和X染色体数目及结构异常的嵌合体等。肾上腺机能异常：可因青春前期的肾上腺疾病，使网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性影响下丘脑-垂体-卵巢轴的关系，使LH/FSH比值升高继发卵巢雄激素生成增多，形成高雄激素症。2023/7/8病理卵巢约半数患者可触及双侧比正常增大1~3倍的卵巢,呈对称性和囊性,包膜厚，较坚韧，称为“牡蛎样变”。另有近半数患者的卵巢大小正常，包膜也并不增厚。子宫子宫大小一般都正常，如合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌时，子宫可稍增大。2023/7/8病因病机主要病机：先天肾气不足，或后天脾气虚弱，痰湿阻滞冲任；或肾阴亏虚、肝经郁火、灼津炼液成痰，痰瘀互结壅阻胞宫和冲任所致。因肾虚则冲脉血海不满，胞宫无血可下，故月经稀发甚或闭经；脾虚则水湿失于运化，聚而成痰，或肝经郁火灼津炼液成痰，痰湿壅阻则躯脂丰满，故而肥胖；冲任不畅，胞脉不通，故而闭经、不孕；痰瘀互结冲任，卵巢呈多囊性增大；血海蓄溢失常，全身血气偏盛，故而闭经兼见多毛。2023/7/8临床表现月经失调月经周期延长、月经稀发、间歇性闭经或持续性闭经，并有排卵障碍或月经过多，或长期少量的子宫出血或有排卵型月经周期而仅表现为黄体功能不健多毛约50%患者不同程度的多毛，主要见于上唇、两臂、腹中线、下肢、乳晕、外阴及肛门周围。阴毛可呈男性分布，毛多而粗，浓密而黑肥胖20%患者有中等程度的均匀肥胖,多数为女性体形,不孕黑棘皮症(可有面部痤疮及阴蒂肥大)2023/7/82023/7/82023/7/82023/7/8实验室及其他检查1、卵巢功能检查：如基础体温测定为单相型；宫颈粘液检查结晶不典型、拉丝度差、无周期性变化；阴道脱落细胞检查示成熟指数偏低、无周期性变化等，均提示卵巢无排卵。2、诊断性刮宫：于月经前数天或经潮6小时内行诊刮，病检子宫内膜为增生期或增生过长，甚至发现子宫内膜腺癌。3、B超：可见双侧卵巢略增大或正常大小，或可见到多个大小不等的小囊泡。4、盆腔充气造影及宫腔输卵管碘油双造影：可见双侧卵巢对称性增大，可大于子宫体阴影的1/4。2023/7/82023/7/8腹腔镜检查5.腹腔镜检查及卵巢活组织检查：可见卵巢增大、表面光滑，包膜增厚，灰白色，表面有新生的血管。用卵巢活检钳夹取卵巢组织病检，可见卵巢包膜胶元化、纤维组织增生，其下有排列成团的黄素化卵泡膜细胞，但无黄体，并有大量发育到不同阶段的卵泡及闭锁卵泡。2023/7/8激素测定6.放射免疫法激素测定：一般血清FSH下降，LH明显增高，LH/FSH>3血清睾丸酮、雄烯二酮及脱氢表雄酮普遍升高，卵巢静脉血比外周血中睾丸酮水平增高10倍左右雌激素：大多在正常范围孕二醇比正常月经卵泡期稍高，孕三醇正常或增高。尿17-酮类固醇：正常或增高，正常但明显多毛，说明雄激素来源于卵巢；增高提示肾上腺功能亢进17-羟皮质类固醇水平正常或偏低垂体、肾上腺机能检查多无明显异常2023/7/8诊断

1、初潮后月经稀发，或闭经；多毛（外阴、肛周、口角上唇、四肢、腋窝）；肥胖；不孕。2、妇检：双侧卵巢增大。3、BBT单相。4、B超：双侧卵巢增大。2023/7/8诊断5、血内分泌示：LH/FSH〉3，E1/E2〉1。血睾酮偏高，或高于正常水平。尿17-酮类固醇正常，提示雄激素来源于卵巢，如增高则提示肾上腺功能亢进所致。6、子宫内膜活组织检查示：增生期子宫内膜或增生过长。7、腹腔镜见卵巢正常大小或增大，表面光滑，胞膜增厚，其下所有较多大小不等的小卵泡2023/7/8鉴别诊断1．卵巢男性化肿瘤：当血清睾酮值>6.9nmol/L时应作有关检查以予排除卵巢门细胞瘤、支持-间质细胞瘤、畸胎瘤、卵巢转移癌等均可分泌较多的雄激素，患者男性化征象明显，并常伴腹水和转移灶2．肾上腺皮质增生或肿瘤柯兴氏综合征所表现的高雄激素水平和月经失调症状，与本病很相似当血清DHEA-S>18.2umol/L时，可用地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验予以鉴别。3、甲状腺功能异常4、高泌乳素血症伴多囊卵巢综合症2023/7/8西医治疗一般治疗药物治疗降低LH水平避孕药醋酸甲羟孕酮促性腺激素释放激素激动剂降低血雄激素醋酸环内孕酮螺内酯糖皮质激素酮康唑2023/7/8降低血雄激素醋酸环内孕酮螺内酯糖皮质激素酮康唑改善的胰岛素抵抗诱发排卵手术治疗：若药物治疗无效，则作卵巢碶形切除，约为1/2—1/3的卵巢组织，使剩余卵巢组织接近正常大小，其效果因人而异。2023/7/8中医治疗治疗原则：恢复排卵月经、促使妊娠，减少多毛现象防止发生子宫内膜癌根据本病征具有月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛及卵巢囊性增大等临床表现遵循“审证求因”的原则，认识其发病机理为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀影响到冲任二脉不能相资，胞宫胞脉不能行月经和主胎孕。治疗大法：补肾健脾、清肝疏肝、涤痰化瘀、软坚散结2023/7/8对PCOS的认识及临床用药经验治法总则是补肾培脾、调肝养血。促排卵：加减苁蓉菟丝子丸合归肾丸。体型肥胖者：还少丹、苍附导痰丸加减。雄激素水平高者：龙胆泻肝汤合越鞠丸。2023/7/8患者林某某，女，48岁，已婚，初诊：2006-4-16。主诉：月经紊乱1年，阴道流血14天，加重5天。患者1年前开始月经紊乱，或提前10余天，或推后10~20天，量多。本次于4月2日开始阴道出血，初如以往月经量，5天前流血增多，至今已14天仍量多，故来就诊。现在证：阴道流血量多，色暗红，质稠，夹少许血块，伴腰痛，无腹痛，大便质稀，小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦细滑。2023/7/8既往史：否认肝炎、结核、手术及外伤史，有青霉素过敏史，否认家族遗传史。经带胎产史：14岁5~6/24~30，LMP：2006-2-20量多，色暗红，夹少许血块，伴腰痛，无腹痛。每次月经提前或推后10余天。生育G4P2+2，1990年安放IUD至今。白带量、色、质均正常。妇检：外阴：（-）。阴道：通畅。宫颈：光滑。子宫：积血、中位、稍饱满、无压痛。附件：双（-）。辅助检查：血Rt：WBC6.9×109/LN60%RBC2.46×1012/LHB85g/L2023/7/8王某，女，20岁，学生，初诊日期2006年10月23。主诉：行经腹痛3年。现病史：患者12岁月经初潮，周期正常，但每于经前、经期小腹胀痛拒按，平素性情抑郁，经前1周即出现胸胁乳房胀痛。现正值行经第一天，量不多，色紫暗有块，块下痛减，伴急躁易怒乳房胀痛，舌紫暗，脉弦。月经史：12初潮，5～6/28～30量中，末次月经2006年9月25日，5天，色暗有块。