胸部检查医学知识讲座培训课件

胸部体检的意义

通过体检及时发现严重病变。

通过体征变化及时了解病情变化。

将胸部体检与辅助检查有机地结合起来就能对疾病进行更为准确地诊断和观察。第一节胸部解剖和呼吸生理

一、胸部解剖一、胸部解剖一、胸部解剖胸膜

1.脏层胸膜(visceralpleura)

覆盖在肺表面2.壁层胸膜(parietalpleura)

覆盖在胸廓内面、膈上面及纵膈的胸膜胸膜腔

脏壁两层之间形成的封闭、无气空腔，有少量浆液，腔内为负压体表投影

水平裂前胸壁第四肋间侧胸壁第五肋间肺尖前锁骨上3cm

后T1肺底深吸气T12

深呼气T9

体表投影左右斜裂

后T3

侧第四肋骨

前第六肋骨与肋软骨的连接处吸气运动（主动运动）：吸气肌收缩使胸廓扩张、胸腔内负压增高，肺泡内呈负压，空气顺压力差进入肺内。呼气运动（被动运动）：吸气肌松弛，肺弹性回缩，胸廓缩小，胸腔负压下降，使肺泡内压增高，肺泡气呼出。气管

左主支气管上叶(细长、倾斜）下叶上叶

右主支气管

中叶（粗短、平直）下叶

肺循环(气体交换的功能血管)

体循环(气道和胸膜的营养血管)

支气管动脉来自胸主动脉和肋间动脉

肺的两组血管二、呼吸生理

空气气管、支气管、肺泡毛细血管膜组织

(通气)(换气)呼吸运动的调节途径

延髓化学感受器[H+]

颈动脉体O2CO2

第二节胸部的体表标志

1.标记胸部脏器的轮廓和位置。2.描述体征的位置和范围。3.指示穿刺或手术的部位。胸部的体表标志骨骼标志自然陷窝和解剖区域人工划线胸骨上切迹suprasternalnotch胸骨柄manubriumsterni胸骨角(Louis角）sternalangle胸骨下角(腹上角)infrasternalangle剑突xiphoidprocess一、骨骼标志胸骨角标志计数肋骨第二肋软骨上下纵隔分界气管分叉心房上缘T4.T5水平肋骨

rib肋间隙

Intercostalspace肩胛骨

scapula脊柱棘突(C7)

spinousprocess肋脊角

costalspinalangle

二、自然陷窝和解剖区域腋窝（left、right)axillaryfossa胸骨上窝

supraternalfossa锁骨上窝（left、right)supraclavicularfossa锁骨下窝（left、right)infraclavicularfossa上肢内侧与胸壁相连的凹陷处锁骨上方的凹陷处相当于二肺尖的上部锁骨下方的凹陷处下方为第三肋骨胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后肩胛上区（left、right)suprascapularregion肩胛下区（left、right)infrascapularregion肩胛区(left,right)scapularregion肩胛间区（left、right)interscapularregionT12三、人工划线前正中线胸骨中线锁骨中线锁骨中点向下的垂线胸骨线沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线腋前线腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线腋后线腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线腋中线腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线肩胛线（left、right)scapularline后正中线

posteriormidline脊柱中线双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线第三节肺和胸膜体位（坐位卧位特殊体位）人文关怀顺序先上后下先前后侧最后后背左右对比视触叩听一、视诊(Inspection)几种不同胸廓横断面示意图1:1.5正常胸廓扁平胸桶状胸鸡胸（一)胸廓外形桶状胸正常胸廓佝偻病串珠鸡胸pigeonchest漏斗胸funnelchest肋膈沟佝偻病胸rachiticchest

佝偻病串珠特点：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起成串珠状鸡胸pigeonchest

特点：胸廓前后径略长于左右径,侧壁向内凹陷,胸骨向前突出,形如鸡的胸廓.漏斗胸

funnelchest特点：胸前壁正中凹陷,形如漏斗状.肋膈沟因肋骨软化受呼吸影响使膈肌附着处肋骨被牵拉而内陷，下胸部前面的肋骨外翻。胸廓一侧膨隆：胸水、气胸、严重代偿性肺气肿、巨大肺囊肿、膈疝。胸廓一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连。

胸廓一侧变形脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱后凸

侧弯常见于脊柱结核、先天畸形、脊柱外伤脊

柱

后

凸

畸

形脊柱侧弯畸形（二）呼吸运动

respiratorymovement膈肌运动——胸廓下部、上腹部运动明显—腹式呼吸。正常男性和儿童。肋间肌运动—胸廓扩张明显——胸式呼吸。女性。

胸式呼吸和腹式呼吸肺、胸膜、胸壁疾病：肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折，使胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹部疾病：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期使腹式呼吸↓胸式呼吸↑吸气性呼吸困难与“三凹征”

吸气显著困难，吸气时间延长，是因上呼吸道（喉、气管、大支气管）狭窄与阻塞，气流不能顺利进入肺。当吸气时呼吸肌极度用力，胸腔负压增大,从而引起胸骨上窝，锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。呼气性呼吸困难呼气费力、呼气时间延长而缓慢，是因下呼吸道阻塞、

气流呼出不畅需要用力，从而引起肋间隙膨隆。常伴哮鸣音。见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气

肿等。因肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛

或炎症）所致。胸腹矛盾呼吸吸气相胸廓扩张而腹壁塌陷，呼气时腹部向外膨出。膈肌麻痹或疲劳时，吸气相胸腔负压增加，膈肌收缩无力，反被负压吸引上升，使腹壁下陷。呼气时胸腔负压下降，膈肌下移。

(三)呼吸频率、节律和幅度

respiratoryfrenquency、respiratoryrhythmandrange正常成人静息状态下，R12-20次/分R:P≈1:4新生儿的呼吸约为44次/分，随年龄的增长而逐渐减慢。正常人静息状态下，呼吸节律规整，幅度均匀。1)呼吸过速：R>24次/分。缺氧.代谢旺盛(发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰)

2)呼吸过缓：R<12次/分。呼吸中枢受抑制，如麻醉剂、镇定剂过量、颅压增高。

3)呼吸变浅呼吸中枢抑制，呼吸肌无力（麻醉剂或镇静剂过量和格林-巴利综合症）严重鼓肠、腹水和肥胖以及肺部疾病(广泛肺炎、肺水肿、大量胸水和气胸)。4)呼吸变深剧烈运动、情绪激动、过度紧张。酸中毒大呼吸（KussmaulRespiration)：在急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增加，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，使通气增加，出现深长规则的呼吸。5)周期性呼吸和叹息样呼吸潮式呼吸（Cheyne-StokesRespiration)间停呼吸（BiotsRespiration)：常在临终前发生。较潮式呼吸严重。呼吸中枢兴奋性降低，对呼吸节调节失常的表现叹息样呼吸：多为功能性的改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。常见呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停搏Biot’s呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害通常于延髓水平Cheyne-Stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐减少以至呼吸暂交替出现药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损害通常于脑皮质水平Kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒（四）胸壁

（1）静脉曲张（2）皮下气肿血流方向判断：

自上而下自下而上意义：上腔静脉阻塞：下腔静脉阻塞：门静脉高压：门脉高压致胸部静脉曲张胸壁浅表静脉的怒张二、触诊

触诊内容胸壁胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感(一)胸壁

胸壁压痛：用手指轻压胸壁，正常无压痛。肋间神经炎、肋骨软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折白血病时胸骨压痛和叩击痛皮下气肿（subcutaneousemphysema)：肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下触诊：捻发感、握雪感

（二）胸廓的扩张度

（thoracicexpansion)

平静呼吸及深呼吸时两侧胸廓动度是否对称，胸廓动度较大部位--胸廓前下部及背部两手置胸廓

下部前侧胸壁前胸廓扩张度拇指指向剑突拇指与中线平行两手置背部约第十肋水平一侧胸廓扩张度受限一侧肺弹性降低或含气量减少一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀一侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张见于大量胸腔积液、气胸、胸膜肥厚等

病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤语颤示意图

语颤检查方法示意图

（三）语音震颤胸部语音震颤的检查方法影响语音震颤主要因素

发音发音强、音调低＞发音弱、音调高

气管、支气管是否通畅、距离距气管、支气管距离近的区域语颤增强胸壁厚薄、传导是否良好固体＞液体＞气体

生理性语颤改变男性＞女性，成人＞儿童，瘦者＞胖者前胸右上部＞左上部；前胸上部＞下部；后胸下部＞上部；肩胛间区的语颤较强语音震颤的意义减弱或消失见于：支气管阻塞肺气肿胸腔积液或积气严重胸膜肥厚胸壁皮下气肿及水肿增强见于：肺实变巨大空洞压迫性肺不张（四）胸膜摩擦感

Pleuralfrictionfremitus

发生机制:各种原因引起胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于胸膜，使其表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦。见于胸膜炎早期或恢复期。

检查方法:胸廓运动明显的部位--前下胸部或腋中线第5、6肋间。类似皮革互相摩擦。三、叩诊Percussion叩诊音（正常、异常）肺界肺底活动度叩诊内容：(一)叩诊的手法1、间接叩诊法（mediatepercussion）2、直接叩诊法（directpercussion）

间接叩诊法（mediatepercussion）板指：左手中指第二指节叩诊锤：右手中指指端要点：贴中指抬四指，叩打前部要垂直落下就起两三下，腕指协调力一致

胸部叩诊的手法右手中间3指并拢掌面直接击打适于检出大范围病变精确性差直接叩诊法（directpercussion）(二)影响叩诊的因素胸壁的厚度：肥胖、肌肉发达、水肿——浊化过于消瘦、儿童——过清胸膜腔的病变：积气、积液肺泡含气量：肺气肿、肺实变

（三）叩诊音的分类

（percussionsound)

根据叩诊部位下方含气量的多少从不含气到完全含气可依次呈实音、浊音、清音、过清音、鼓音5种。叩诊音的分类和意义（四）正常胸部叩诊音3422111．清音：正常肺泡的叩诊音。2．浊音（清+实）（相对浊音）左侧——心肺交界右侧——肝肺交界3．实音（实质器官）（绝对浊音）纵隔、心脏肝脏（不被肺盖的部分）44．鼓音：（胃泡区）。2(五)肺界的叩诊1、比较叩诊2、定界叩诊

（1）心浊音界（2）肺上界--Kronig峡（3）肺下界6、8、10肋间（4）肺底移动度：6-8cm肺界的叩诊1、肺上界：肺尖的宽度，4-6公分，清音，因右肺尖位置较低，右侧肩胛带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄。肺上界增宽肺气肿、气胸、肺尖部的肺大疱一侧肺上界变小肺尖有肺结核、肺炎、肺肿瘤、胸膜肥厚、胸膜顶包裹性积液2、肺前界：心脏的浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置（沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线）。左肺前界相当于胸骨旁线第4-6肋间隙缩小肺气肿

扩大心脏扩大心包积液

3、肺下界：锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙上.胖瘦可使肺下界上升或下降一个肋间隙。下降：肺气肿、哮喘发作期、内脏下垂上升:肺不张、腹压增高肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)(10th)

4、肺下界的移动范围

深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离。正常人肺下界的移动范围为6-8公分。检查肺下界移动度一般叩肩胛下角线处。肺底移动度缩小原因肺组织弹性消失(肺气肿)肺组织萎缩(肺纤维化、肺不张)腹部疾病(大量腹水、巨大肿瘤)膈神经麻痹，肺下界消失。(六）

胸部异常叩诊音

正常肺的清音区范围内如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。

异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。异常浊音或实音1、肺部病变肺组织含气量减少的病变(肺炎、肺结核、肺梗塞、高度肺水肿、肺硬化、肺不张等)。肺内不含气的病变(肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿)。2、胸膜病变：胸腔积液，胸膜肥厚，胸膜肿瘤3、胸壁病变：胸壁水肿、肿瘤、胸壁结核过清音

肺张力减弱而含气过多的病变，如肺气肿、哮喘等。鼓音

见于肺内含气量明显增加的疾病（1）肺部疾病：如肺结核巨大空洞、肺脓肿、肺部肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞、肺大疱等。（2）胸腔疾病：气胸、膈疝等。四、听诊

听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。呼吸运动引起气流进出呼吸道，并产生湍流造成振动，经过肺和胸壁传到体表，借助听诊器所听到的声音称为肺部呼吸音。听诊内容呼吸音（正常、异常）啰音（干啰音、湿啰音）语音共振胸膜摩擦音正常呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音2.异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音3.附加音啰音（湿啰音、干啰音）胸膜摩擦音等。4.语音共振支气管语音胸语音羊鸣音耳语音

（一）正常呼吸音

normalbreathsound支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音

１．肺泡呼吸音机理:肺泡弹性的变化气流的变化特点:吸气长强高“fu-fu”部位:大部分肺野２．支气管呼吸音机理:气流在声门、气管或主支气管的湍流特点:呼气强高长“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、2

机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点吸气音似肺泡呼吸音呼气音似支气管呼吸音

吸气相与呼气相大致相同部位：胸骨旁1、2肋间

肩胛间区3、4胸椎３．支气管肺泡呼吸音bronchoresicularbreathsound机制吸气相呼气相肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）

空气进入细支气管、肺泡产生

大部分胸部听诊区支气管呼吸音(bronchialbreathsound)气流在声门、气管和主支气管形成湍流喉部、胸骨上窝、肩胛间区C6、7和T1、2水平支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)为前二者的混合前胸部1、2肋间、肩胛间区T3、4

正常呼吸音的分布及特点4种正常情况呼吸音的分布及特点(二)异常呼吸音

1、异常肺泡呼吸音：(1)肺泡呼吸音的减弱：

空气进入肺泡减少或速度减慢、声音传导障碍

病理意义：胸廓活动受限——胸痛、肋骨骨化

呼吸肌运动障碍——膈肌麻痹、重症肌无力、大量腹水、腹部巨大肿物

支气管阻塞——慢支、肿瘤

胸膜腔病变——胸水、气胸、胸膜肥厚

(2)肺泡呼吸音的增强：空气进入增多、流速快

病理意义：代谢旺盛、运动、发热

呼吸中枢兴奋性增加代偿性通气增加(3)断续性呼吸音（cogwheelbreathsound）：空气进入肺泡不均匀——炎症、支气管狭窄

鉴别：寒冷、疼痛、精神紧张(4)呼吸音粗糙:支气管粘膜不光滑或狭窄——炎症早期

2．异常支气管呼吸音

在正常分布区以外听到均为异常，或称管样呼吸音。机理:病变部位肺组织传导增强或产生共鸣且支气管通畅病理意义:肺组织实变肺内大空洞压迫性肺不张

3．异常支气管肺泡呼吸音

在正常肺泡呼吸音的区域内听到产生机理：肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深，并被正常肺组织所覆盖。病理意义:支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。（三）附加音

是呼吸音以外的肺部听诊音，正常情况下并不存在。1．干啰音

机理:气管、支气管、细支气管的狭窄:

粘膜水肿平滑肌痉挛外压内生肿物、粘稠分泌物

干啰音特点1.

持续时间较长

2.带乐音的呼吸附加音，音调较高

3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显

4.部位不固定，易变性(1).哮鸣音：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。(2).鼾音：呈呻吟声或鼾声的性质，发生于气管或主支气管。(3).喘鸣:由于胸廓外的大气道狭窄所致，常出现于吸气相，颈部最易闻及，常见于异物，外压性狭窄，喉头水肿，喉痉挛等，多伴吸气性呼吸困难。

2．湿啰音

发生机理:吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂所产生的声音。特点:断续而短暂，出现于吸气相，部位较恒定，性质不易变。根据发生部位和吸气相早晚的不同可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。

（1）粗湿啰音（coarserales）又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位出现在吸气早期见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。

湿啰音的分类（2）中湿啰音:发生于中等大小支气管出现在吸气中期见于支气管炎.支气管肺炎

（3）

细湿啰音（finerales）又称小水泡音发生于小支气管，出现在吸气后期见于细支气管炎、肺炎、肺淤血和肺梗塞等。

（4）Velcro啰音(爆裂音)弥漫性肺间质纤维化患者双肺底闻及一种吸气末、高调、密集、近耳的细湿啰音，颇似尼龙扣带所发出的声音。（5）捻发音细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音.捻发音特点极细而均匀一致的湿啰音，似耳边用手指捻发的声音特征:音调高，大小一致，