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文档简介

工伤认定申请书申请人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：工作单位：工作部门：工种：建议受理工伤认定的事故情况事故时间、地点及经过事故时间：事故地点：事故经过：事故受伤的情况和部位受伤时间：受伤部位：受伤的情况：参与事故的人员及其工种参与事故的人员姓名：参与事故的人员工种：工伤申请基本依据根据《中华人民共和国劳动法》第五十二条、《工伤保险条例》第十七条、《安全生产法》第三十三条、第三十五条及相关规定的规定，建议受理申请人的工伤认定申请。申请人及其他证人证言申请人证言：证人证言：相关材料清单申请人身份证、工资卡及身体状况证明（原件及复印件）；事故出现的现场照片（若有）；事故发生的时间、地点、经过的详细情况（必须）；与事故有关的部门或人员的证言（必要时）；与事故有关的医院或诊所的病历、检查及诊断证明（必要时）；相关保险公司的索赔凭证（若有）。申请人声明本人所提供的材料是真实、准确、完整的，如有不实，愿意承担相应的法律责任。申请人签字：_________________日期：______________________

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