传染病学-伤寒与副伤寒的定义

伤寒概述伤寒（typhoidfever）是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。终年均可发病，但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖四、临床表现及临床类型五、并发症六、实验室检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗九、预防主要内容一、病原学病原学伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D群，有鞭毛，革兰染色阴性。菌体裂解产生内毒素，在发病过程中起重要作用。伤寒杆菌具有菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，三种抗原可刺激机体产生相应的抗体，有助于本病的临床诊断。病原学伤寒杆菌在自然环境中生活力较强，能耐低温，在水中存活2～3周，在-20℃可长期存活。伤寒杆菌光镜照片抗原构造复杂鞭毛抗原（H）菌体抗原（O）K或Vi抗原病原学伤寒杆菌电镜照片病原学伤寒杆菌光镜可见鞭毛病原学伤寒杆菌光镜暗视野可见鞭毛二、流行病学（一）传染源为患者及带菌者。整个病程中均有传染性，尤以病程的2～4周内传染性最大，原有慢性肝胆管疾患（如胆囊炎，胆石症）的伤寒病人则易成为慢性带菌者。（二）传播途径伤寒杆菌随患者或带菌者的粪、尿排出后，通过污水，食物，日常生活接触和苍蝇，蟑螂等媒介而传播。水和食物污染是暴发流行的主要原因。（三）人群易感性人群普遍易感。病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。（四）流行特征季节：以夏秋季最多。地区：发病高峰在北方地区常较南方迟1～2个月才出现。三、发病机制与病理解剖（一）发病机制伤寒的发病主要取决于伤寒杆菌的感染量、毒力以及人体的免疫能力。伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素。第一次菌血症伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，若入侵病菌数量较多，或胃酸缺乏时，致病菌可进入小肠，侵入肠黏膜，部分病菌被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖，部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖，然后再由胸导管进入血流而引起短暂的菌血症，即第一次菌血症，相当于临床上的潜伏期。（一）发病机制第二次菌血症伤寒杆菌随血流进入肝，脾，胆囊，肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严重菌血症，并释放强烈的内毒素，产生发热，全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝，脾肿大等，此时相当于病程的第1～2周，毒血症状逐渐加重，血培养常阳性，骨髓培养阳性率最高。（一）发病机制（一）发病机制伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进入肠道随粪便排出，经肾随尿液排出，此时粪便、尿液培养可获阳性。（一）发病机制经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过小肠黏膜再侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核细胞浸润，引起坏死，脱落而形成溃疡，若波及病变部位血管可引起出血，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔。临床表现达到极期。（一）发病机制病程第4周开始，人体产生的免疫力逐渐加强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞噬细胞作用加强等，伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失，肠壁溃疡愈合，疾病痊愈。少数病例可能由于免疫功能不足等原因，潜伏在体内（如胆囊）的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。（二）病理解剖第一周淋巴结髓样肿胀，炎症细胞浸润，可见到“伤寒细胞、伤寒肉芽肿”。第二周肿胀的淋巴结发生坏死。第三周坏死组织脱落成为溃疡，如侵蚀血管

则致出血，如穿透肌层及浆膜则致穿

孔。第四周溃疡逐渐愈合，不留疤痕。（二）病理解剖伤寒肠道病理A：伤寒肉芽肿；B：伤寒杆菌（二）病理解剖伤寒肠穿孔四、临床表现及临床类型（一）临床表现潜伏期l0d左右，其长短与感染菌量有关。典型伤寒病程：1.初期

2.极期

3.缓解期

4.恢复期（一）临床表现1.初期相当于病程第1周，缓慢起病，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适、食欲减退、咽痛与咳嗽等。体温呈阶梯形上升，于5～7d内达39～40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。（一）临床表现2.极期相当于病程第2～3周，常有伤寒的典型表现。（1）持续高热：多数呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续10～14d。（2）消化系统症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。右下腹可有轻度压痛。（一）临床表现2.极期（3）神经系统症状：与疾病的严重程度成正比。1）表情淡漠、反应迟钝；2）耳鸣、听力减退；3）重者可有谵妄、抓空、昏迷；4）合并虚性脑膜炎时，可出现脑膜刺激征。（一）临床表现2.极期（4）循环系统症状：常有相对缓脉，即体温增高1℃，每分钟脉搏增加少于15～20次。但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。有时出现重脉，即桡动脉触诊时，每次脉搏感觉有两次搏动，系末梢血管受内毒素影响而扩张所致。（一）临床表现2.极期（5）皮疹：于病程7～13d，部分患者在胸、腹、背部及四肢的皮肤分批出现淡红色斑丘疹（玫瑰疹），直径约2～4mm，压之退色，一般在10个以下，约2～4d内消失。水晶形汗疹（或称白痱），多发生于出汗较多者。（一）临床表现2.极期（6）肝脾肿大：病程第一周末开始，常可触及肝脾肿大，通常为肋缘下1～3cm，质软伴压痛。重者出现肝功能明显异常及黄疸。（一）临床表现伤寒玫瑰疹（一）临床表现伤寒玫瑰疹（一）临床表现伤寒玫瑰疹（一）临床表现伤寒患者并发麻痹性肠梗阻的腹部平片伤寒合并支气管肺炎（一）临床表现3.缓解期相当于病程第3～4周，体温出现波动并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩。仍有发生肠出血或肠穿孔的危险。4.恢复期相当于病程第5周。体温正常，食欲恢复，一般在1个月左右完全恢复健康。（二）临床类型1.普通型

具有前述临床典型表现者。2.轻型发热38℃左右，病程短，全身毒血症状轻，1～2周内痊愈。多见于发病初期已应用过有效抗菌药物治疗者及儿童患者。（二）临床类型3.迁延型

起病初与典型伤寒相似，发热持续不退，呈弛张热型或间歇热型，热程可迁延1～2月，甚至数月之久。肝脾肿大明显。常见于合并慢性血吸虫病或其他慢性疾病的患者。4.逍遥型病情轻微，患者可照常工作。部分患者可因突然肠出血或肠穿孔而被发现。（二）临床类型5.暴发型

起病急骤，毒血症状严重，有畏寒，高热，肠麻痹，中毒性脑病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，DIC等表现。如未能及时抢救，常在1～2周内死亡。（二）临床类型6.小儿伤寒一般年龄越大，临床表现越似于成人，年龄越小，症状越不典型。学龄期儿童症状与成人相似，但多属轻型，病程较短，肠出血，肠穿孔等并发症较少。婴幼儿伤寒常不典型，病情较重。（二）临床类型7.老年伤寒体温多不高，症状多不典型，常易出现虚脱，神经系统及心血管系统症状严重，易并发支气管肺炎与心功能不全，常有持续的胃肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，恢复慢，病死率较高。（二）临床类型8.复发与再燃（1）复发：是指有些病例在退热后1～2周再次出现临床症状，血培养再度阳性。偶可复发2～3次。复发的症状较轻，病程较短，并发症较少。（2）再燃：是指部分患者在进入恢复期前。体温尚末下降至正常时又重新升高，5～7d后方正常，血培养常阳性。再燃时症状加剧，其原因与菌血症尚未完全控制有关。五、并发症（一）肠出血为常见并发症，多见于病程第2～3周，出血量可从大便隐血至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕，面色苍白，烦躁，冷汗，血压下降等休克表现。有腹泻者并发肠出血机会较多。为最严重的并发症，多见于病程第2～3周。发生率1％～4％。极期最多见，是肠壁溃疡侵蚀肌层、浆膜层所致。穿孔部位多在回肠末端。患者突发右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐及休克症状，1～2小时后症状短暂缓解，随后高热，腹胀，腹壁紧张及压痛、反跳痛，肝浊音界消失。X线检查可见腹腔内有游离气体。白细胞总数增高。（二）肠穿孔（三）中毒性心肌炎常见于病程第2～3周伴有严重毒血症者。临床特征为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示P-R间期延长，T波改变，S-T段偏移等。（四）中毒性肝炎常见于病程第1～2周。主要特征为肝肿大，可伴有压痛，ALT升高，少数出现轻度黄疸。随着病情好转，肝肿大及肝功能可于2～3周恢复正常。（五）溶血性尿毒综合征一般见于病程第1～3周，约半数发生于第1周。主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂现象。其发生与伤寒病情轻重，患者红细胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素应用无关，可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。（六）其他除上述并发症外，如支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，血栓性静脉炎，中毒性脑病，DIC等也可见到。六、实验室检查（一）一般检查1.血液检查白细胞计数大多为（3～4）×109/L，中性粒细胞可减少，嗜酸粒细胞减少或消失，其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一。血小板计数一般正常或稍低，如突然降低要注意并发DlC或溶血性尿毒综合征的可能。（一）一般检查2.尿液检查

常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型；3.粪便检查在肠出血时有血便或潜血试验阳性；4.骨髓涂片查见伤寒细胞。（二）细菌学检查1.血培养病程第1周阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性。对已用抗生素的患者，可取血凝块做培养，宜用含胆汁的培养基；2.骨髓培养阳性率较血培养高，全病程均可获较高的阳性率，第1周可高达90%，且较少受抗菌药物的影响；（二）细菌学检查3.粪便培养从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过1年；4.尿培养第3～4周培养阳性率较高，但应避免粪便污染；5.玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养结果。（三）免疫学检查1.伤寒血清凝集试验即肥达反应。所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。目的在于测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。（三）免疫学检查肥达反应阳性结果判断：（1）早期和恢复期双份血清：抗体效价升高达4倍者可确诊。（2）单份血清：“O”抗体效价≥1∶80；“H”抗体效价≥1∶160有诊断价值。伤寒杆菌、副伤寒杆菌甲、乙具有部分相同的菌体“O”抗原，所以“O”抗体效价升高只能推断是伤寒类疾病，而不能区分伤寒或副伤寒。伤寒杆菌、副伤寒杆菌甲、乙、丙4种鞭毛“H”抗原各不相同，所产生的“H”抗体也各不相同，所以在诊断时可以依据不同的“H”抗体效价作出伤寒或副伤寒的诊断。（三）免疫学检查（三）免疫学检查（三）免疫学检查肥达反应对伤寒的辅助诊断价值局限性大，特别是对于伤寒的早期诊断，原因是：（1）发病早期抗体阳性率太低，第1周仅少数阳性，即使第3、4周，阳性率仅达70%。（2）肥达反应为非特异性反应，假阳性率和假阴性率均较高。（三）免疫学检查（3）少数伤寒患者抗体出现很迟，有的虽然出现了抗体，但抗体效价水平太低，难以据此作出判断。（4）特别应当指出，有10%～30%的伤寒患者肥达反应始终阴性。①轻型病人；②早期应用有效抗生素者；③使用免疫抑制剂者；④免疫功能低下或缺陷者；⑤合并其他严重疾病者。假阴性见于肥达反应假阳性见于①患血吸虫病、结核病、风湿病、败血症、溃疡性结肠炎等疾病时可能出现。②有既往感染、接种伤寒副伤寒疫苗者，当患其他发热性疾病时，可能出现非特异性回忆反应。③其他沙门氏菌群（非伤寒副伤寒菌）感染也可能出现非特异性回忆反应。肥达反应（三）免疫学检查2.其他免疫学检查如被动血凝试验（PHA）、对流免疫电泳（CIE）、协同凝集试验（COA）、免疫荧光试验（IFT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等可用于血清中伤寒特异性抗原或抗体的检测。（四）分子生物学诊断方法1.DNA探针（DNAProbe）DNAProbe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。2.聚合酶链反应（PCR）具有高度敏感性和特异性，但易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。七、诊断和鉴别诊断（一）诊断伤寒可依据流行病学资料，临床表现及实验室检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。1.流行病学资料注意当地流行情况，流行季节，患者的生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史、与伤寒病人密切接触史。（一）诊断2.临床特征在伤寒流行季节和地区有持续性发热1～2周以上，并出现表情淡漠，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大等，伴肠出血或肠穿孔有助诊断。实验室检查白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞，可临床诊断为伤寒。（一）诊断3.确诊标准

疑似病例如有以下项目之一者即可确诊：（1）从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌；（2）血清特异性抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1:80，“H”抗体凝集效价≥1:160，恢复期效价增高4倍以上者。（一）诊断（二）鉴别诊断1.病毒感染

如上呼吸道或肠道病毒感染，起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，病程常在1～2周。（二）鉴别诊断2.流行性斑疹伤寒相同点：有发热、皮疹；不同点：冬春季多发，由虱子传播，普鲁娃立克次体引起，起病急，体温在1～2天内迅速升高。有明显头痛，眼结膜充血，5～6日暗红色瘀点样皮疹，白细胞计数正常或增高，外斐氏反应OX19效价大于等于1:160，平均两周可退热。（二）鉴别诊断3.钩端螺旋体病本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见，起病急，伴畏寒发热，发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为明显，以及腹股沟淋巴结肿大等。血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查可确诊。（二）鉴别诊断4.恶性疟疾（1）起病急，不规则高热，寒战、大汗。（2）病久有脾脏肿大、质硬，贫血。（3）血、骨髓涂片可查见疟原虫。（4）抗疟疾治疗有效。（二）鉴别诊断5.急性粟粒性肺结核（1）有结核病史。（2）不规则发热、盗汗、速脉、呼吸急促，有缺氧现象。（3）X线检查胸部有粟粒型病变。（4）痰涂片及培养阳性。（5）抗结核治疗有效。（二）鉴别诊断6.革兰阴性杆菌败血症（1）常有胆道、泌尿道或腹腔内感染等原发病灶。（2）起病急，热型不规则，常呈弛张热，全身中毒症状明显，寒战，多汗，病程中易出现休克、DIC等。（3）白细胞总数不高，但中性粒细胞比例增高。（4）血培养可检出致病菌。（二）鉴别诊断7.恶性组织细胞病本病病情进展快而凶险，高热，不规则热型，出血与贫血显著。血常规见全血细胞减少，骨髓中可见恶性组织细胞，淋巴结活检有助于确诊。八、治疗（一）一般治疗（1）胃肠道隔离；（2）卧床休息；（3）发热期宜流质或半流质饮食，给适量维生素B及C，少用糖及牛奶，注意水与电解质平衡；（4）恢复期渐增食量，一般于退热后5～7天改用少渣饮食。（二）对症治疗高热适当应用物理降温，不宜用发汗退热药，以免虚脱。便秘用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。腹泻可用收敛药，忌用鸦片制剂。腹胀可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。（二）对症治疗有严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。常用氢化可的松25～50mg或地塞米松1～2mg，每日1次静脉缓慢滴注；或口服强的松5mg，每日3～4次，疗程不超过3天。对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。（三）抗菌治疗1.喹诺酮类药物

为首选。氟喹诺酮类药物具有下列共同特点：①抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高；②细菌对其产生突变耐药的发生率低；③体内分布广，体液中药物浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；④大多品种系口服制剂，使用方便；⑤因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。（三）抗菌治疗1.喹诺酮类药物

为首选。目前常用的有氧氟沙星，300mg口服每日2次，或200mg每8～12h静滴1次；环丙沙星，500～750mg口服每日2次，或200mg每日2次静滴；依诺沙星，200mg口服每日3次；疗程均为14天。（三）抗菌治疗2.头孢菌素类

第二、三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其适用于孕妇，儿童，哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。（三）抗菌治疗3.氯霉素疗程l4d。新生儿，孕妇，肝功能明显损害者忌用，少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少，严重者可发生再生障碍性贫血，因此在疗程中应经常检查血象，如白细胞计数低于2.0×109/L，应停药，更换其他抗菌药物。（三）抗菌治疗4.氨苄西林氨苄西林成人每天2～6g，儿童每天100～150mg/kg，分3～4次口服或静脉滴注。阿莫西林成人每天2～4g，分3～4次口服，疗程14d。可用于不能应用氯霉素的患者；或妊娠合并伤寒；或慢性带菌者。5.复方新诺明成人每次2片每日2次，儿童每天SMZ40～50mg/kg，TMP10mg/kg，每日2次，疗程l4d。（四）慢性带菌者的治疗1.氨苄西林

成人氨苄西林每天4～6g或阿莫西林每天6g加丙磺舒每天2g，分3～4次口服，疗程6周。2.喹诺酮类药物氧氟沙星300mg每日2次，环丙沙星500～750mg每日2次口服，疗程6周。（五）并发症的治疗1.肠出血（1）禁食，绝对卧床休息，严密观察血压，脉搏，神志变化及便血情况；（2）静脉滴注葡萄糖生理盐水，注意电解质平衡，并加用维生素K，安络血，抗血纤溶芳酸，止血粉等止血药；（3）根据出血情况，酌量输血；（五）并发症的治疗1.肠出血（4）如病人烦躁不安，可注射镇静剂，如安定，苯巴比妥钠，禁用泻剂及灌肠；（5）经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。（五）并发症的治疗2.肠穿孔

禁食，胃肠减压，除局限者外，肠穿孔伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时加用足量有效的抗生素联合应用，以控制腹膜炎。3.中毒性心肌炎严格卧床休息，加用肾上腺皮质激素，维生素B1，ATP，静注高渗葡萄糖液。如出现心力衰竭，应积极处理，可使用洋地黄和速尿并维持至临床症状好转，但病人对洋地黄耐受性差，故用药时宜谨慎。（五）并发症的治疗4.溶血性尿毒综合征（1）抗生素控制伤寒杆菌的原发感染；（2）输血，补液；（3）使用肾上腺皮质激素如地塞米松，强的松龙等；（五）并发症的治疗4.溶血性尿毒综合征（4）抗凝疗法，可用小剂量肝素每日50～l00U/kg静注或静滴，也可用低分子右旋糖酐静滴；（5）必要时行腹膜或血液透析，以及时清除氮质血症，促进肾功能恢复。九、预防预防1.控制传染源

隔离治疗患者至体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性。患者的大小便、便器、食具、衣服、生活用品等均须消毒处理。饮食业从业人员定期检