心跳骤停与心脑肺复苏手法

2.案例演练几位群众七手八脚地抬来一位病人，急诊科分诊台护士甲看见后立即推着平车上前接病人，把病人赶紧往抢救室送，边送边评估病情----病人面色发绀，摸不到脉搏，不见胸廓起伏……护士甲：“小丁，来了一位呼吸

心跳骤停的病人”护士丁立即上前，快速判断病情，

一边立即行胸外心脏按压，一边对护士甲说:“快通知医生和其他人员。”医生张和护士乙、护士丙立即赶到。护士丁(边按压边组织抢救)：“小甲，你行气管插管;小乙，你赶紧开放静脉通路;小丙，你赶快准备除颤仪准备体外除颤。”（抢救中……）护士甲:正在按操作规范行气管插管，维持呼吸道通畅。护士乙：正在按操作规范为病人开放静脉通路，执行医嘱，并遵医嘱给药。护士丙：准备好除颤仪在为病人行体外除颤，并上监护仪。护士丁:观察生命体征，填写抢救记录。心脏骤停的危害？分布广-每年超过30万心脏骤停的院外急救病人突发-任何时间、任何人、任何年龄段紧急致命-超过92%的院外心脏骤停病例以死亡收尾没接受及时复苏--不到1/3的院外心脏骤停病人接受了旁观者实施的CPR心脏骤停是死亡的宣判？要挽救病人生命，必须尽早实施标准规范的CPR.及时实施CPR，心脏骤停病人的存活率可提高至90%.每延长1分钟开始CPR，死亡率增加3%心脏骤停与心肺脑复苏※(一)心脏骤停的病因、类型及表现△(二)心肺脑复苏※(三)复苏的监测与护理《急救护理技术》石文青第五章第一节心脏骤停的病因、类型及表现心脏骤停的定义

指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血、缺氧。以突然意识丧失、心音及大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大为临床特征。一、心脏骤停的病因（一）心源性： 1.冠心病是最常见的原因。 2.心肌炎、心瓣膜病、先心、主动脉病变等。一、心脏骤停的病因（二）非心源性：麻醉、手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件，如心包穿刺、气管切开、心导管检查等；突然意外事件，如电击、雷击、溺水；严重酸中毒、高血钾、低血钾等严重的电解质紊乱；各种中毒（药物/酒精）如洋地黄中毒、药物过敏等。窒息心脏骤停的

类型1.心室颤动（约占80%）2.心搏停止3.无脉性电活动（即电-机械分离）二、心脏骤停的类型三、心脏骤停的临床表现※心音消失脉搏摸不到，血压测不出意识突然丧失或伴有短阵抽搐呼吸停止或叹息样呼吸瞳孔散大面色苍白或转为紫绀；大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据补充：呼吸骤停（1）定义呼吸骤停是指有效呼吸功能的停止。（2）呼吸骤停的常见原因

1.气道阻塞5.窒息（自缢）

2.药物过量6.溺水

3.脑外伤7.电击伤

4.脑血管意外8.烟呛等无意识、无脉搏、无自主呼吸，是心跳呼吸骤停的主要识别标志无意识无脉搏无自主呼吸先判断意识，再判断呼吸，最后判断脉搏，一般不超过10秒第二节心肺脑复苏复苏心肺复苏（CPR）心肺脑复苏(CPCR)复苏术：

一切为了挽救生命而采取的医疗措施心肺脑复苏（CPCR）：

使心跳、呼吸骤停的患者迅速恢复呼吸、循环和脑功能所采取的抢救措施。基础生命支持(BLS)--人工呼吸和心脏按压进一步生命支持（ALS）--药物和器械的支持治疗延续生命支持（PLS）--脑复苏及防治多系统器官功能衰竭包括美国心脏协会心血管急救生存链一、基础生命支持（初期复苏心肺复苏术）病情判断呼救包括ABC三步骤目的是迅速建立有效的人工循环，向人体重要脏器供氧，直致延续到建立高级生命救护或恢复自主的心跳、呼吸。是三期复苏中最重要、最关键的一环（1）判定病人无意识

方法：

1）轻拍或轻轻摇动病人肩部，高声喊叫：“喂！你怎么了？”

2）如认识，可直接呼喊其姓名。（2）判断有无自主呼吸“一看二听三感觉”：看胸廓有无起伏、听病人有无呼吸声、感觉有无气流。

(3)判断有无脉搏成人（8岁以上）及儿童（1-8岁）：检查颈动脉儿童：可检查股动脉婴儿：检查臂部肱动脉或股部的股动脉检查脉搏的时间要少于10s判断颈动脉搏动的方法：一手置于病人前额，使头部保持后仰，另一手靠近抢救者一侧触摸颈动脉。可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。

胸外按压

一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外心脏按压。

（4）呼救

一旦初步确定病人为心脏/呼吸骤停,

应立即招呼医生或其他医护人员前来协助抢救。方法：大叫“来人啊！救命啊！”（5）将病人放置复苏体位

进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位，双臂置于躯干两侧。翻转时注意将病人头、颈、躯干作为一个整体，平直无扭曲。如病人睡在软床上，应在其身体垫硬木板。基础生命支持三步骤※传统：A：开放气道B：重建呼吸C：重建循环2011新标准：C：重建循环A：开放气道B：重建呼吸。VS.C.重建循环即人工循环，用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气的血液经动脉流向全身器官。胸外按压是指对胸骨下段有节律地按压。有效的胸外按压可产生60—80mmHg的收缩期动脉峰压。通过胸外按压产生的血流能为大脑和心肌输送少量但至关重要的氧气和营养物质。1.按压部位※胸外心脏按压的部位：成人：胸骨上2/3与下1/3交界处儿童：胸骨中下1/2处右手中、食指沿一侧肋弓向中间滑动至肋骨与胸骨连接处向上2横指左手掌跟靠紧食指。胸外心脏按压1）病人应仰卧于硬板床或地上。成人按压手法：双手重叠，在下的一只手之掌根部接触胸骨，垂直压向脊柱。儿童：根据身高大小，应用单手或双手

胸外心脏按压以一手的掌根部置于按压区部位，另一手掌叠于此掌背，两手手指交叉翘起使手指脱离胸部。两肘部伸直，用肩臂力量垂直向下，使胸骨下压，然后放松，手掌不离开胸壁。胸外心脏按压用力方式：按压平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式的猛压；下压及放松的时间应大致相等；垂直用力向下；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；胸外按压常见的错误：按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上；按压定位不正确；抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到4-5cm；冲击式按压、猛压，效果差，且易导致骨折；放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误；放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；按压速度不自主的加快或减慢，影响了按压效果（说明：为避免此错误，可数出按压次数）;

两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。胸外按压常见的错误：胸外心脏按压的频率100次/分胸外心脏按压的深度成人：4～5cm小儿：2~3cmA--开放气道包括开放气道和清除异物保持呼吸道通畅--松解病人衣领和裤带；挖出病人口中的分泌物、呕吐物、异物、义齿等是首要措施，也是判断呼吸和人工呼吸的先决条件开放气道的方法

仰头抬颈法仰面举颏法托下颌法1.仰头抬颈法救护者一手托抬病人颈部，另外一手以小鱼际下按患者前额，使其头后仰。对疑有头、颈部外伤者不宜使用。2.仰面举颏（kē）法：一手置于病人前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。不要将手指压向颏下软组织的深处，否则会阻塞气道。不要用大拇指抬颏部。口不要完全关闭。仰面举颏法3.托下颌法：用双手（一侧一只）紧抓病人下颌角托起，一面使头后仰，一面将下颌骨前移。托颌而不仰头；对疑有颈外伤的病人是最安全的，是首选的开放气道方法。B.重建呼吸

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即人工呼吸，是用人工的方法借外力来推动肺、膈及胸廓的活动，使气体被动进入肺，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出，维持一定的氧分压。B、人工呼吸在畅通呼吸道、判断病人无呼吸后，即应给予人工通气。（1）口对口人工呼吸（2）口对鼻人工呼吸（3）通气管应用口对口呼吸：2.用按于前额的手的拇指与食指捏闭病人的鼻孔，不使其漏气;3.深吸一口气，口张大包紧口唇，深而慢的用力吹气，使胸廓起伏，送气时间为1秒钟。4.救护者口离开后松开病人鼻翼。做两次人工呼吸；有效指征：胸廓有起伏。1.仰头举颏口对鼻或口对口鼻呼吸牙关紧闭、口唇外伤、婴儿时采用。用口对鼻呼吸，吹气时使口闭合，呼气时放开。通气管的应用口咽通气管（图5-3）将通气管沿舌背从口腔插入，救护者捏闭病人鼻孔，从外侧含部将气吹入。心脏骤停时实施人工呼吸注意事项每次人工吹气持续1秒钟以上；避免快速、用力吹气，以免引起胃部膨胀；保证足够潮气量使胸廓产生起伏；不要为了通气而中断胸外按压；心脏骤停时实施人工呼吸注意事项如果已建立人工气道（如气管插管），不必考虑通气和胸外按压之间的同步、协调。按压者不间断的进行胸外按压100次/分。通气频率为8—10次/分；有脉搏无呼吸者，应给予单纯人工呼吸，通气频率为10-12次/分。按压与通气之比成人:30：2，5个循环大约2分钟8岁以下小儿：1名复苏者（30：2，5个循环大约2分钟）2名复苏者（15：2，8个循环大约2分钟）CPR一览表成人（≥8岁）儿童（1-8岁）

婴儿(＜1岁)呼吸频率10-12次/min12-20次/min动脉触诊

颈动脉颈或股动脉肱或股动脉按压方法

双掌根双或单掌根手指按压位置

胸骨上，两乳线之间胸骨乳线以下部位（胸骨下半部）按压深度4-5cm

胸部的1/3-1/2厚度按压速度100次/min按压比例30：230：2（单），15：2（双）复苏有效的表现能触到大动脉搏动、动脉血压达到60mmHg或以上、口唇及皮肤转红、瞳孔由大变小、有知觉反射开胸心脏挤压1.适用证胸部创伤引起的心脏骤停者。经常规胸外心脏按压10-15分钟无效者。

2.方法：采用左前外侧第4肋间切口，右手大鱼际肌和拇指置于心脏前面，另四手指和手掌放在心脏后面，80-100次/分，有节律的挤压心脏。小结本节重点1：心脏骤停的临床表现本节重点2：急救生存链本节重点3：基础生命支持步骤BLS顺序：评估、呼救EMSS、CPR的ABC和电除颤简述现场CPR步骤简述现场CPR步骤 1.判断病人有无意识 2.判断有无大动脉搏动 3.判断有无呼吸

4.呼救

5.将病人放置复苏体位简述现场CPR步骤C：人工循环6.胸外心脏按压

（1）胸外心脏按压部位

（2）胸外心脏按压频率：100次/分（3）成人胸外心脏按压深度：4-5cm

（4）按压与通气之比30：2简述现场CPR步骤A：开放气道7.开放气道方法？

B：人工呼吸8.人工呼吸:

（1）首次2次救生呼吸；

（2）无脉搏无呼吸者，通气频率为8-10次/分，有脉搏无呼吸者，通气频率为10-12次/分。9.评估复苏效果10.保暖，体位，持续心电监护简述现场CPR步骤11.快速转运12.早期ALS

二、进一步生命支持（ALS）（一）明确诊断：明确病因（二）气道控制：口咽通气管、鼻咽气道、气管内插管、环甲膜穿刺术或气管切开（三）呼吸支持（四）循环支持（五）心脏电击除颤（六）药物治疗进一步生命支持（ALS）1.定义是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救生。2.基本观点*提供高质量的CPR是有效ALS的基础*所实施的其他全部措施（包括检查ECG/脉搏，给药，气管插管，除颤）均应在CPR不被中断的前提之下进行。（二）气道控制和呼吸支持气管内插管适应症：初级心肺复苏无法保持气道通畅；有呼吸停止危险需人工辅助呼吸者；气道堵塞需进行气管内吸引者；需较长时间人工呼吸者。具体急救措施高级气道处理

气管切开术：适于需要长时间保持呼吸道通畅，必须反复吸痰者。主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷的病人。A：建立有效人工气道简易呼吸器通气法机械辅助通气机械通气是目前临床上唯一确切有效的呼吸支持手段，可以增加或代替病人自主通气，改善气体交换，为临床抢救治疗争取时间。氧疗和支持通气（四）循环支持1）心电、血压监测：可以应用心电监护仪或除颤器心电示波装置以及心电图机做持续心电监测，及时发现心律失常，准确辨认心律失常，以采取相应的急救措施，如室颤，立即给予除颤。监测中还应注意任何心电图表现均应与病人的临床情况紧密联系。2）静脉通道的建立：首选外周静脉，如肘前静脉、颈外静脉。在紧急情况下，亦可行中心静脉置管。目的：①保证复苏用药或液体迅速、准确进入血液循环及主要脏器；②获取静脉血进行实验室检查；③将导管插入中心循环，进行血液动力学或病理生理学监测。（四）循环支持（五）心脏电击除颤

--终止心室颤动

心脏电复律是用电能治疗异位性快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。最早用于治疗室颤，故又称心脏电除颤。电极放置的部位标准位置：胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线。前后位置：胸骨右缘2-3肋间、背部肩胛骨下角。胸骨右缘第二肋间左侧第五肋间腋前线除颤的频率和能量传统：首次200J，30秒后重复，提高到300J，第三次360J。在2005CPR指南中指出

----使用单次电击

----电击电量*单相波除颤：360J除颤的步骤 1）选择能量 2）充电 3）放电除颤的具体步骤病人仰平卧位。两电极板涂以专用导电胶，或垫以盐水纱布，或粘贴一次性除颤电极。将电极板置于标准位置。开启除颤器。按选择电钮,选择能量360J（单项波）。按充电电钮，迅速充电至所需能量。电击时两拇指分别同时按压电极板上的放电按钮。嘱其他人离开病人床边。立刻进行2分钟的CPR，然后再检查脉搏或观察示波器判断复律是否成功。检验除颤的效果

除颤之后先进行CPR，然后再检查脉搏

即：除颤→2分钟的CPR→检查脉搏先实施按压还是先电击除颤？▲对见证的心脏骤停

---尽可能快的除颤（立即或3~4分钟以内）。

▲对非见证的心脏骤停（4分钟）

---先进行5轮（2分钟）的CPR，然后除颤。首先进行CPR的目的是先使心脏获得灌注，从而使除颤更有效。（六）药物治疗给药目的：增加脑、心脏等重要脏器的血液灌注量；减轻或纠正酸中毒；提高室颤阈值或

心室张力--提前准备好药物--给药期间不能间断CPR（特别是在检查脉搏之后和CPR正在进行中）

（六）药物治疗（六）药物治疗▲在1～2次电击后应用血管活性药物，例如：肾上腺素、血管加压素。

▲抗心律失常药物将在2～3次电击后应用，例如;胺碘酮,利多卡因,镁。▲室上速：给予三磷酸腺苷（ATP）。▲心动过缓/房室传导阻滞：给予阿托品。（六）药物治疗：肾上腺素

能兴奋α、β－肾上腺素受体。

使外周血管收缩、心率加快、心肌收缩力增强，从而使心脏和脑的灌注压增加。

标准剂量1.0mg，每3-5分钟重复。（六）药物治疗：利多卡因

室颤和室性心动过速时可选用利多卡因。

对除颤和肾上腺素无效的无脉性室性心动过速和室颤，利多卡因可有助于恢复窦性心律和自主循环。初始剂量为1.0～1.5mg/kg静脉推注，总剂量不超过3mg/kg。（六）药物治疗：碳酸氢钠用于纠正酸中毒。心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重心搏骤停时由于呼吸及循环停止，会引起缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢性酸中毒。高钠、高渗、CO2、动脉系碱中毒CPR成功率主张“宜晚不宜早、剂量宜下不宜大，速度宜慢不宜快”。以“宁少勿多、合理使用，不宜过碱，宁稍偏酸”为宜。（六）药物治疗：阿托品

阿托品是副交感神经拮抗剂，可以解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进心房和房室结的传导。用于肾上腺素治疗无效的心脏停搏和无脉性电活动。

静脉推注0.5~1mg，如心脏停搏未恢复，可每隔3～5分钟重复一次，总剂量为3mg。（六）药物治疗：胺碘酮胺碘酮用于治疗对除颤、CPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速改善患者对除颤的反应胺碘酮可产生扩血管和降压作用首次剂量为300mg，静脉注射，重复剂量为150mg。3）给药路径：

首选静脉给药：中心与外周静脉通路气管给药心内注射ALS期间注意的问题：

在保证气道前提下给予不间断的按压争取/核实：气道和供氧情况，IV通路检查电极的位置和接触情况药物治疗心肺复苏有效指标

根据瞳孔、面色、颈动脉搏动和神志四个方面进行综合判断。复苏有效时，可见：瞳孔由大变小；面色由紫绀转为红润；停止按压后，脉搏仍然跳动；病人有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。

如有以下两点条件，再加上已作CPR30分钟以上，可以考虑终止CPR：（１）脑死亡；（２）无心跳及脉搏。终止CPR的指标三、延续生命支持（PLS）--脑保护、脑复苏、复苏后疾病的防治三、延续生命支持（PLS）

复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。

脑组织耗氧量约占全身耗氧量的20%。脑血流中断5～10秒钟就发生晕厥，缺氧4～6分钟，脑神经细胞即可发生不可逆的病理改变。颅内毛细血管静水压增高，血管通透性增加，渗出增加，最终导致细胞和间质水肿而形成脑水肿，造成颅内压增高。心搏骤停脑缺血、缺氧的病理生理（一）脑复苏降低脑细胞代谢率；加强氧和能量供应；促进脑循环再流通；纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内病理因素

（1）维持血压：不要过高或过低（2）呼吸管理（3）低温治疗：亚低温（34～33℃）（4）脑复苏药物的应用：

1）冬眠药物2）脱水疗法：

3）激素的应用：4）促进脑细胞代谢（5）高压氧的应用：（一）脑复苏治疗措施3.脑复苏的治疗措施（1）维持血压：

循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高的水平，以恢复脑循环和改善全身组织灌注。同时，应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。脑复苏的治疗措施（2）呼吸支持：

需要脑复苏的病人，一般采用气管内插管或气管切开，行机械辅助呼吸，将PaO2控制在100mmHg以上，pH在7.35～7.45，并保持正常通气。（3）低温治疗：

防止脑水肿、降低颅内压、恢复中枢神经细胞功能

脑复苏时一般采用体表降温结合头部重点降温，降温程度以达亚低温（32～35℃）为宜。低温持续至脑水肿消退、听觉恢复以及其他生命体征有利于复温时为止。3.脑复苏的治疗措施（4）脑复苏药物的应用：1）冬眠药物：消除低温引起的寒战、解除血管痉挛、改善血流灌注、辅助物理降温。2）脱水疗法：若循环和肾功能良好，在早期头部降温的同时宜尽早应用脱水剂。甘露醇或