不典型心梗护理查房课件

内科护理查房2015-01-26提纲1.病史汇报3.护理措施2.护理问题

4.相关知识复习5.讨论病史汇报一般资料患者施云兰，女性，85岁，农民，汉族，江苏省昆山市人。育有4儿2女。文盲。主管医师罗显元。医保类型农保。诊断：心房颤动、2型糖尿病、胆囊结石现病史患者因“反复心慌不适十余天。”于2015-01-1402:43入院。患者十余天前因急性胰腺炎在我院消化内科住院治疗，住院期间反复发作心慌不适，当时查心电图提示心房颤动，经心内科会诊，可达龙静滴后，继续口服可达龙，后转复为窦性心律，但在01-06及01-10及今日反复发作心房颤动，每次发作时感心慌不适明显，当时建议抗凝治疗，家属表示需商议后再决定，昨日从消化内科出院，晚夜间再次发作，来急诊就诊，当时提示为心房颤动，不久自行转复为窦性心律，为进一步诊治收入院。既往史既往有糖尿病病史十年，现诺和灵30R皮下注射。有早搏病史三年。白内障手术史二十四年。阑尾炎手术史三十八年。一月余前有摔倒致骶骨、耻骨骨折病史否认药物食物过敏史和家族性遗传性疾病史。五方面饮食少量多餐，每日进食米面约200g,水果约100g。睡眠正常，每日约8-9小时大便1-2次/天，小便通畅心理稍焦虑家庭支持良好入院查体T36.0℃P62次/分R19次/分BP160/60mmHg发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部正中间陈旧性手术疤痕，腹部软，剑突下中上腹部有疼痛。各项评分01-1401-27Braden1317跌倒9DVT8Barthel4560医疗护理措施入院后即予二级护理，糖尿病饮食，心电监护，测血压脉搏Q6H，测空腹及三餐后2小时血糖01-15诺和灵30R早餐前12U晚餐前12U皮下注射现改为诺和灵30R早餐前8U晚餐前8U皮下注射NS250ml+血栓通450mg静滴NS100ml+泮托拉唑40mg静滴复方氨基酸+玺肽静滴木糖醇250ml+舒血宁3支静滴安碘酮0.2GQD口服胆宁片1.8GTID口服01-21莫沙比利分散片5mgTID口服艾司唑仑1mgQN陪他司汀4mgTID黛立新0.5mgQD泌特得美通300mgQD乳果糖口服液15mlQD目前心电监护，测血压脉搏BID，测血糖Q6H病情进展2015-01-14患者主诉心慌较前好转，稍感上腹部疼痛，无恶心、呕吐，食纳欠佳，大小便通畅。T36.1℃P62次/分BP160/60mmHg精神欠佳，心电监护示窦性心律，律齐。13:50意识清楚 HR58 R20 BP108/59SPO2100%患者四肢颤抖，测快速血糖3.5mmol/L，汇报医生，遵医嘱予50%葡萄糖注射液(50%G.S)40ml静推。复测11.3mmol/L。20:00意识清楚HR52R19BP134/69SPO294%患者卧床休息，主诉仍稍有心悸，心电监护示窦性心律，律不齐，偶有出现室速。2015-01-1502:00 清楚 HR52 R20 BP116/60 SPO296%心电监护示窦性心律，律不齐，偶有出现室速，测得血糖为3.5mmol/l，医生已知晓，嘱其进食饼干两块，苹果数勺。04:00复测血糖为3.9mmol/l，汇报医生，嘱其继续进食14:00卧床休息为主，纳差，主诉腹胀。根据患者饮食习惯、身高体重，计算每日应摄入热量约1100Kcal,予饮食宣教，指导少量多餐，监测血糖，预防低血糖反应。01-26患者4天未解大便，予杜密克口服。血糖监测情况

检查报告B超示：左房增大伴左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣返流，升主动脉稍宽。CT示：1.肝硬化：肝左叶囊性灶；门静脉高压。2.胆囊炎，胆结石；3.右肾小结石，右肾囊肿。4.胰腺轻度炎症。2015-01-15尿淀粉酶:65U/L，血淀粉酶:41U/L凝血全套D-二聚体:4.77mg/L肝肾糖电谷丙转氨酶:10U/L谷草转酶:21U/L肌酐:61umol/L前白蛋白:142mg/L白蛋白:30.3g/L白球比:0.912015-01-25血淀粉酶(急诊干生化)淀粉酶:43U/L。

尿淀粉酶(急诊干生化)尿淀粉酶:84U/L。护理问题1.舒适度的改变与心慌不适和腹胀有关2.低血糖反应与进食不规律有关3.营养失调与糖尿病代谢异常及摄入减少有关4.自理能力低下与高龄和活动无耐力有关5.焦虑与担心疾病与预后有关6.便秘与进食量少长期卧床有关7.有再发心律失常的可能8.有皮肤完整性受损的危险9.有跌倒的危险10.知识缺乏缺乏疾病相关知识11.潜在并发症动静脉栓塞、猝死、上消化道出血、低血糖、酮症酸中毒等护理措施P1.舒适度的改变与心慌不适和腹胀有关护理目标：患者3天内不适得到缓解，住院期间自觉舒适。护理措施：1、保持环境安静整洁、温湿度适宜，减少探视和避免情绪激动、精神紧张等不良因素刺激。2、护理操作集中、动作轻，避免干扰病人休息。3、卧床休息，心慌不适时及时呼救和采取措施。4、遵医嘱服用胃肠动力药，顺时针按摩腹部，促进排气排便。协助床上翻身和活动。5、持续吸氧2L/min。01-17评价：患者主诉无心慌，腹胀较前缓解。护理措施P2.低血糖反应与进食不规律有关护理目标患者住院期间低血糖反应得到及时发现和救治。护理措施1.评估患者BMI、活动量、饮食习惯，计算总热量，制定饮食计划。2.宣教血糖正常值、低值、低血糖反应的原因和临床表现、急救方法。3.经常巡视病房，及时了解患者主诉。监测血糖值。4.掌握患者用药情况，进食情况，注意观察药物疗效和副作用。宣教药物相关知识。5.宣教饮食及运动注意事项，观察执行情况。评价01-16患者掌握低血糖反应的临床表现及自救方法。护理措施P3.营养失调低于机体需要量

与糖尿病代谢异常及摄入减少有关护理目标：患者住院期间饮食能逐渐规律满足日常生活需要。护理措施：1.评估患者BMI、活动量、饮食习惯，计算总热量，制定饮食计划。2.提供高蛋白、高维生素、适当热量、低脂肪、易消化、无刺激饮食，少量多餐，均衡饮食。3.保持口腔清洁，口气清新，促进病人食欲，必要时给予口腔护理。4.定时监测体重，白蛋白，血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉输注人血白蛋白。5.鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。01-27评价：患者食欲增进，每日进食主食约250g,进食水果约100G。护理措施P4.自理能力低下与高龄和活动无耐力有关1.评估病人的Brathel和活动程度。2.予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅；3.经常巡视病房,了解病人生活所需，给予帮助，嘱家属加强陪护，予必要的生活护理和基础护理。4.与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；病人外出检查时应有陪检人员。

5.保证病人充足的睡眠。

6.向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时．鼓励病人下床活动。评价：01-23病人活动耐力逐渐增加，能够下床如厕。

护理措施P5.焦虑与病情迁延、担心预后有关护理目标：患者住院期间情绪稳定配合治疗。护理措施：1、与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任。2、与患者沟通、交流，鼓励其说出心中的焦虑。3、向患者解释病情，治疗，预后，让病人建立治疗的信心，并积极的配合。4、与家属多沟通，给予病人足够的家庭支持。

5、经常巡视病房,评估患者心理状态，询问不适主诉，保持良好的护患关系。6、可通过听音乐、聊天等方法，分散注意力，保持心情舒畅。评价：01-19患者情绪稳定，配合治疗护理。护理措施P6.便秘与进食量少长期卧床有关护理目标：患者住院期间能排便通畅。护理措施：1.讲解保持排便通畅的重要性，急性期说服病人养成床上排便的习惯，强调勿用力大便。2.多饮水，多吃粗粮，高纤维、易消化的食物，多吃蔬菜、水果。3.指导患者多做腹部按摩，促进肠胃蠕动。4.遵医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露通便。评价01-27患者解黄褐色大便2次。

护理措施P7.有再发心律失常的可能护理目标：患者住院期间心律失常能及时发现和处理。护理措施：1.予心电监护，严密监测心律。2.经常巡视病房，观察患者意识、心律、脉搏，发现报警及时解决。3.注意休息，保持病室安静舒适，减少探视，保持情绪稳定，大便通畅，避免不良刺激。4.教会患者自测脉搏，不适呼救。5.护士熟练掌握恶性心律失常心电图特点以紧急抢救流程。01-27评价患者未发生心律失常。护理措施P8有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，营养失调有关。护理目标：患者住院期间皮肤完整。1、评估Braden评分及患者皮肤情况、影响因素。2、保持床单干燥、平整、清洁，协助病人翻身Q2h。

3、避免拖拉拽，使用便盆时防止擦伤。

4、营养支持，给予高蛋白质、高维生素的饮食。

5、做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。

6、必要时给予康惠尔贴膜保护皮肤容易受损的部位。01-27患者能自行翻身，受压部位皮肤完好。护理措施P9.有受伤的危险与活动无耐力有关护理目标：患者三天内掌握防跌倒和坠床措施。1.评估病人的跌倒危险因素和活动程度范围，进行危险分层。2.保持环境整洁，避免障碍物。衣物合体，鞋子防滑。3.教会患者和家属使用床和护栏，防坠床措施。4.患者改变体位宜慢，三步走，下床活动有人陪护。5.患者理解跌倒危险及危害，掌握防跌倒措施。评价01-17患者家属掌握防跌倒措施。护理措施P10.知识缺乏缺乏疾病相关知识护理目标：患者一周内理解并疾病相关知识。

护理措施评估病人对疾病的了解程度和学习能力，选择适合的健康教育计划和方法，对家属一起进行宣教。讲解房颤、胰腺炎、糖尿病的相关知识。讲解药物作用和方法。指导病人和家属掌握糖尿病饮食和运动原则。指导病人掌握疾病并发症的诱因、临床表现和自救方法。评价01-20患者家属掌握疾病知识5条。护理措施P11潜在并发症：动静脉栓塞、上消化道出血、低血糖、酮症酸中毒护理目标：患者住院期间出现的并发症及时发现并得到有效救治。护理措施：严密监测病人生命体征，心律，ECG，意识，血糖，饮食，排泄，足背动脉，实验室检查及器械检查报告等。经常巡视病房，倾听病人主诉。发现病情变化及时汇报医生配合处理。讲解常见并发症病因、诱因、特点、注意事项等。对病情变化有预见性，做好相关预防的宣教。评价01-26患者再次出现低血糖反应得到及时发现。相关知识复习1.房颤的心电图特点2.胆囊结石诱发胰腺炎的机制和护理观察要点3.低血糖反应的原因定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒部分由器质性心血管病引起房颤

症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等

>150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听诊：

心律绝对不规则S1强弱不等

心率>脉率，脉搏短绌危害性

诱发心衰重要器官血供不足

导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞房颤

房颤ECG特点：

窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波

频率350～600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常房颤

治疗要点：积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率首选西地兰，可单独或与CCB合用最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）胰腺炎相关知识胰腺消化酶被激活后对胰腺本身自身消化，引起的水肿、出血、坏死的化学性炎症。轻症急性胰腺炎（MAP)有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等。重症急性胰腺炎(SAP)胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎，病情凶险，死亡率高。本病好发年龄为20－50岁，女性较男性多见。病因1.胆道疾病：为我国最常见的病因，占50－80％，可用“共同通道学说解释”。据统计约三分之二人群中胆总管和胰管共同汇合于乏特氏壶腹，汇合后进入十二指肠，胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，加之胆囊收缩，胆管内压力升高，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，导致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外胆石、胆道感染等疾病尚可造成Oddi括约肌功能障碍，引起十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶诱发急性胰腺炎。2.嗜酒、饮食不当3.胰管梗塞4.外伤、手术5.感染6.内分泌及代谢障碍7.药物8.其他：十二指肠球后溃疡穿孔等临床表现1.腹痛：最重要。特点：大多为突然发作，常于饱餐和饮酒后1－2小时发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放散，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。当有腹膜炎时，疼痛弥漫全腹。2.恶心、呕吐、腹胀：起病时有恶心、呕吐、有时较频繁，呕吐物为当日所进食物，剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，多同时伴有腹胀。出血坏死型伴麻痹性肠梗阻则腹胀显著。

3.发热、黄疸：大部分患者有中度发热。急性水肿型的发热在3－5天内可自退;出血坏死型呈高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感染。

4.低血压、休克：仅见于急性出血坏死型胰腺炎。休克可逐渐发生或突然出现。休克的原因除呕吐使大量的消化液丧失，或麻痹性肠梗阻时大量消化液积于肠腔、腹腔及胰腺后间隙造成低血容量外，血管通透性增加，周围血管扩张，大量的渗血、出血可使循环血容量更为不足。此外胰腺还可能分泌一种抑制心肌的多肽亦与休克有关。5.水、电解质、酸碱平衡及代谢失调：脱水、低血钾、代谢性碱中毒、低血钙、高血糖。体征急性水肿型可有腹胀及上腹部压痛。出血坏死型患者上腹压痛显著，出现腹膜炎时，压痛可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛。并发肠麻痹时则明显腹胀，肠鸣音减少而弱。胰液渗入腹腔或经腹膜后途径进入胸导管时，可出现胸腹水，呈血性或紫褐色，淀粉酶浓度显著增高。严重病例渗出物透过腹膜后途径渗入腹壁，可见胁腹皮肤呈灰紫斑（Grey—Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。患者如有低血钙，可引起手足抽搐。低血钙的发生是由于脂肪坏死时分解的脂肪酸与钙形成脂肪酸钙所致，此外胰腺炎可使胰高糖素释放，刺激甲状腺分泌降钙素也有关。

治疗轻型：(1)禁食(2)胃肠减压(3)静脉输液(4)止痛治疗(5)抗生素(6)抑酸治疗低血糖反应定义一般以血浆血糖浓度低于2.8mmol/L，儿童低血糖诊断标准比成人值低1.11mmol/L糖尿病患者血糖浓度低于3.9mmol/L，即为低血糖2.表现交感神经和肾上腺兴奋症候群：典型临床表现，发生低血糖时病人可有大汗淋漓、无力、饥饿感、肢体发抖、心悸、心慌等症状，查体可发现血压轻度升高，心率加快。这种情况多见于糖尿病病程较短，使用短效胰岛素过量、血糖下降速度过快时，由于临床预警症状较明显，容易被及时察觉。中枢神经系统障碍症候群：是由于血糖过低，脑细胞缺乏能量供应而出现的一系列脑功能紊乱症状。可有注意力不集中、头晕、嗜睡、发应迟钝。言语含糊不清，视力模糊或眼前一过性发黑。有的病人可出现精神失常，如幻觉、躁动、行为怪异、思维混乱，甚至神志不清，抽搐。肢体瘫痪、大小便失禁、昏睡、昏迷等特殊临床类型：睡眠中发生低血糖：病人可突然觉醒，皮肤潮湿多汗相对性低血糖（低血糖反应）：指患者实际血糖处于正常或正常偏高水平，而有低血糖症状低血糖常见原因（一）与降糖药物的使用有关1.用药时机不合适

忘记用药，想起来后再补用药后不进食或进食太少，或者进食不规律，不按时进餐，如忘记或推迟进餐等2.用药剂量不合适用量过大：短效---发生在餐后3小时中长效---好发于夜间剂量移位：预混胰岛素注射前未摇匀（二）与运动有关1.运动量过大，能量消耗过多：长时间剧烈运动，尤其是空腹进行剧烈运动2.运动后胰岛素吸收加快，多见于非腹部注射胰岛素的患者（三）与饮食有关1.每日摄入的热量不稳定，依据自己的好恶随意减少食量或减少餐饮或者延迟进餐时间2.发生其他疾病不能进食，未及时根据血糖调整药物剂量（四）饮酒过量，特别是空腹饮酒。酒精咖啡因，抽烟等都将严重影响血糖的稳定1.餐后酒精性低血糖：饮酒后3~4小时，因为饮酒后刺激胰岛素分泌所致2.空腹低血糖：大量饮酒后不进食应急处理流程？低血糖处理流程血糖大于3.9mmol/L,但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml低血糖纠正了解发生低血糖的原因，调整用药，可动态监测血糖注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救本，儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖加用糖皮质激素注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断，无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖20ml静推每15分钟监测血糖一次血糖≤3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服Thankyou!护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按