外科病人的体液失调2学时

第三章外科病人的体液(tǐyè)失调长江(chánɡjiānɡ)大学临床医学院

外科教研室第一页，共六十七页。精选课件

第一节概述

正常(zhèngcháng)体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证。第二页，共六十七页。精选课件体液(tǐyè)的组成体液(tǐyè)细胞(xìbāo)外液（20%）细胞内液（男40%，女35%）组织间液血浆（5%）功能性细胞外液非功能性细胞外液第三页，共六十七页。精选课件功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速(xùnsù)地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。无功能性细胞外液：有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。

第四页，共六十七页。精选课件离子：细胞(xìbāo)外液中主要阳离子:Na

阴离子CIHCO3

蛋白质细胞内液中主要阳离子KMg

阴离子:HPO42+2-第五页，共六十七页。精选课件

一、体液平衡和渗透压调节体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的1.体液渗透压的稳定:神经——内分泌系统2.血容量(róngliàng)的恢复和维持:肾素——醛固酮系统第六页，共六十七页。精选课件第七页，共六十七页。精选课件

二、酸碱平衡的维持(wéichí)

机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.40±0.05

维持酸碱平衡

1缓冲系统

H２CO３／HCO３

2肺系统

CO２排出

3肾系统

Na—H交换，排Ｈ

HCO３

重吸收ＮＨ３＋ＨＮＨ４排出尿酸化排Ｈ

第八页，共六十七页。精选课件三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性1．手术方面围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证2．急危重症忽视水电平衡即易发生MODS3．伴内科(nèikē)慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症第九页，共六十七页。精选课件

第二节体液代谢的失调

体液平衡失调表现为三个方面，即容量失调、浓度失调和成分(chéngfèn)失调1．容量失调：等渗体液的丢失或增加2．浓度失调：细胞外液中的水分减少或增加3．成分失调：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加第十页，共六十七页。精选课件一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱（脱水）定义(dìngyì)：细胞外液的容量不足称为脱水，因体液容量取决于水的多少又称缺水。第十一页，共六十七页。精选课件分类

根据钠在脱水过程中的含量(hánliàng)分为：等渗性缺水（又称急性缺水，混合性缺水）血钠浓度渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病人最常见。低渗性缺水（又称慢性缺水，继发性缺水）血钠浓度低渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水（又称原发性缺水）血钠浓度高渗透压高的细胞外液减少

第十二页，共六十七页。精选课件病因(bìngyīn)1．等渗性脱水：⑴消化液急性丢失⑵体液丧失在感染区或软组织内3．高渗性脱水：⑴摄入水分(shuǐfèn)不够⑵水分丧失过多2．低渗性脱水：⑴胃肠道消化液持续丢失⑵大创面的慢性渗液⑶应用(yìngyòng)排钠利尿剂⑷等渗性脱水补水过多第十三页，共六十七页。精选课件脱水(tuōshuǐ)的常见原因

原因病症脱水性质消化液丢失呕吐、腹泻、小肠瘘、肠梗阻胃肠减压、胰瘘等一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸、碱中毒。血浆成分丢失烧伤、创伤、腹膜炎等一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒摄入不足摄水不够，鼻饲高浓度要素饮食，静脉注射大量高渗盐水溶液一般为高渗性水分丧失过多高热大量出汗、烧伤暴露方法高渗性排尿过多药物利尿不当高渗性第十四页，共六十七页。精选课件细胞(xìbāo)内液外移尿量

血循环量

入血循环肾血管(xuèguǎn)收缩血管(xuèguǎn)收缩细胞外液容量细胞内、外液缺水重要器官功能衰竭MODS病理生理主供心、脑、肺、肝等血供死亡第十五页，共六十七页。精选课件

临床表现表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢有关1．中枢神经系统

⑴等渗性体液丢失＞6%淡漠、嗜睡、休克⑵低渗性头晕、视觉模糊软弱乏力⑶高渗性烦躁不安、躁狂、谵妄(zhānwàng)、昏迷第十六页，共六十七页。精选课件临床表现2．胃肠系统⑴等渗性恶心、厌食呕吐腹胀⑵低渗性恶心呕吐舌边齿痕⑶高渗性口渴、唇舌干燥(gānzào)唾液少第十七页，共六十七页。精选课件临床表现3．心血管系统⑴等渗性浅静脉萎陷心率(xīnlǜ)加快低血压、休克⑵低渗性脉软弱血压不稳⑶高渗性心率加速血压偏低第十八页，共六十七页。精选课件临床表现4．其他⑴等渗性尿少皮肤(pífū)弹性弱，尿比重增高⑵低渗性尿少尿钠减少，尿比重降低⑶高渗性体温增高口唇皮肤干燥尿少尿比重增高第十九页，共六十七页。精选课件

诊断(zhěnduàn)1．病因调查分析2．临床观察指标中枢、胃肠、心血管、其它。3．实验室检查⑴RBC压积、RBC计数、Hｂ高于正常值正常值135—145ｍｍｏｌ/L低渗＜135ｍｍｏｌ/L

高渗＞150ｍｍｏｌ/L

等渗135—150ｍｍｏｌ/L⑵血钠测定(cèdìng)第二十页，共六十七页。精选课件预防

积极处理和治疗原发病是防治(fángzhì)缺水的最根本措施，如肠梗阻。第二十一页，共六十七页。精选课件治疗(zhìliáo)1．原则：缺什么？补什么。2．基础需要量

钠：4－5g钾：3－4g第二十二页，共六十七页。精选课件3．缺水后需要的额外(éwài)液体补充量⑴水补充量=RBC压积（测定值—正常值)

﹡体重（Kｇ）﹡0.2

⑵根据临床症状中度缺水=体重5%重度缺水=体重7%⑶根据医嘱和护理记录单胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算第二十三页，共六十七页。精选课件4．调整血钠需要量低渗缺水钠盐需要量（ｍｍｏｌ）=（血钠正常值—测定值）﹡体重(tǐzhòng)

﹡0.6（女0.5）（1克氯化钠约等于17ｍｍｏｌＮａ和Ｃｌ）高渗缺水补水量（ml）=（血钠测定值—正常值）mmol/L﹡体重Kg﹡KK为常数男=4女=3婴儿=5第二十四页，共六十七页。精选课件5．补液中的注意事项⑴防治缺水能经胃肠道最好且安全其次静脉⑵根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度⑶输液(shūyè)量第一个24小时输日基础需要量+1/2额外需要量第二个24小时再输当日基础需要量+剩余1/2额外量⑷补液过程中要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗第二十五页，共六十七页。精选课件水过多

是指由于(yóuyú)水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多，又称水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。第二十六页，共六十七页。精选课件原因(yuányīn)1、抗利尿激素分泌过多，接受(jiēshòu)过多的静脉输液。

2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。

3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。第二十七页，共六十七页。精选课件临床表现和诊断(zhěnduàn)

主要表现为循环(xúnhuán)负荷过重和中枢神经系统的症状。第二十八页，共六十七页。精选课件中枢神经系统(xìtǒng)症状

脑症状出现最早而且突出，可发生各种神经精神症状，严重者可因发生脑疝而致呼吸(hūxī)心跳骤停。第二十九页，共六十七页。精选课件预防(yùfáng)和治疗

预防重于治疗(zhìliáo)。治疗(zhìliáo)主要运用脱水利尿剂。第三十页，共六十七页。精选课件二、体内(tǐnèi)钾的异常

（一）低钾血症定义(dìngyì)：血清K<3.5mmol/L引起的以肌细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症第三十一页，共六十七页。精选课件病因1.长期禁食、进食(jìnshí)量不足2.补液超过4天未补钾3.呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘等4.钾从肾排出过多5.钾向细胞内转移第三十二页，共六十七页。精选课件

临床表现1、肌无力四肢软弱无力，逐渐(zhújiàn)躯干和呼吸肌2、肠麻痹厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消失3、神经系统腱反射减退或消失，软瘫4、心脏传导阻滞和节律异常典型心电图早期T波降低、变宽、变平或倒置随后S—T段降低，QT间期延长、U波第三十三页，共六十七页。精选课件

诊断(zhěnduàn)根据缺钾病史、临床上肌无力、胃肠道症状、心电图改变、血钾〈3.5mmol/L。第三十四页，共六十七页。精选课件治疗1、积极治疗原发病，减少或中止(zhōngzhǐ)钾继续丢失2、补钾

⑴口服氯化钾1—2g/天；

⑵静滴10%氯化钾：每500ML液体加入

10—15ml，日量6—8g。第三十五页，共六十七页。精选课件

注意事项（１）口服安全；（２）

静脉补钾：①浓度不过（<0.3%）；②速度不过快（<60gtt/min），严禁静推；③量不过大（3—6g/d,最多6—8g/d）；④见尿补钾（40ml/h）；⑤大量补充钾盐时最好(zuìhǎo)作心电图监测。第三十六页，共六十七页。精选课件

（二）高钾血症定义：血清钾〉5.5mmol/L称为高钾血症，是一种短时间内可危及生命的体液(tǐyè)失衡第三十七页，共六十七页。精选课件

病因

⑴进入体内(tǐnèi)的钾量过多

⑵肾排钾功能减退

⑶细胞内钾移出缺氧、溶血、酸中毒、重度感染、创伤第三十八页，共六十七页。精选课件

临床表现

⑴早期:模糊或淡漠、感觉异常、四肢(sìzhī)软弱

⑵严重:皮肤苍白、低血压、湿冷、心跳缓慢、心律不齐甚至骤停

⑶心电图T波高而尖、QT间期延长、QRS波增宽、P—R间期延长第三十九页，共六十七页。精选课件诊断

根据高钾病史，尤其有肾功不全有

神志(shénzhì)和心功能表现心电图改变血钾

>5.5mmol/L第四十页，共六十七页。精选课件

治疗

1、立即停用一切含钾的溶液、药物和食物

2、排除体内蓄积的钾

⑴使钾暂时转入细胞内

⑵阳离子交换树脂的应用

⑶透析疗法(liáofǎ)

⑷抗心律失常10%葡萄糖酸钙20ml静滴第四十一页，共六十七页。精选课件三、低钙血症

当血清钙降低（<2mmol∕L，正常值为2.25—2.75mmol∕L）引起神经(shénjīng)肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症。第四十二页，共六十七页。精选课件病因(bìngyīn)

急性(jíxìng)重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能减退、胰瘘或小肠瘘。第四十三页，共六十七页。精选课件临床表现和诊断(zhěnduàn)

主要表现(biǎoxiàn)为神经肌肉的兴奋性增加，根据病因和临床表现(biǎoxiàn)，血清钙低于正常，可确诊。第四十四页，共六十七页。精选课件预防(yùfáng)和治疗

积极治疗原发病(fābìng)，并补充钙剂。第四十五页，共六十七页。精选课件第三节酸碱平衡(pínghéng)的失调第四十六页，共六十七页。精选课件

一、代谢性酸中毒

最为常见，由于酸性物质的积聚或产生过多，或体内(tǐnèi)HCO3－丢失过多（正常值为24mmol/L）

第四十七页，共六十七页。精选课件PH<7.35代谢性酸中毒体内HCO3减少

呼吸性酸中毒体内CO2蓄积

PH>7.45代谢性碱中毒体内HCO3增加

呼吸性碱中毒体内pCO2减少

如果(rúguǒ)同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调第四十八页，共六十七页。精选课件

病因(bìngyīn)（１）碱性(jiǎnxìnɡ)消化液丢失（２）酸性物质过多（３）肾功能不全第四十九页，共六十七页。精选课件临床表现

⑴呼吸深而快RR40~50次/分酮味（烂苹果味）

⑵疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁

⑶面色潮红、RH下降BP偏低

⑷严重神志不清、昏迷

⑸对称性肌张力减退(jiǎntuì)、腱反射减弱第五十页，共六十七页。精选课件

诊断

病史、临床(línchuánɡ)、血气分析PH<7.35HCO3<25mmol/L

（代偿期PH可正常，但PCO2、HCO3－、BE均降低。）第五十一页，共六十七页。精选课件治疗:

⑴解除病因和纠正(jiūzhèng)缺水

⑵轻度酸中毒一般不需治疗

⑶5%NａHCO3需要量（ｍｌ）=（CO2-CP正常值-测定值）﹡2.24﹡体重﹡0.5第五十二页，共六十七页。精选课件二、代谢性碱中毒1.病因(bìngyīn):

⑴酸性胃液丢失过多

⑵碱性药物使用过多

⑶使用利尿剂后

⑷缺钾第五十三页，共六十七页。精选课件

2.临床表现:

⑴呼吸变浅变慢

⑵嗜睡、谵妄(zhānwàng)、神经错乱

⑶严重时昏迷第五十四页，共六十七页。精选课件

3.诊断:

病史、临床、血气(xuèqì)分析a.PH>7.45

b.HCO3－

>25mmol/L

（代偿期PH可正常，但HCO3－、BE增高）第五十五页，共六十七页。精选课件4.治疗:

⑴因丢失胃酸过多或使用利尿剂引起先输等渗盐水，当尿量>40mL/h，测定CI、K，根据测定值决定是否补充(bǔchōng)KCl

⑵酸需要量（mmol）=（Cl正常值—测定值）﹡体重﹡0.2

=（HCO3测定值-正常值）﹡体重﹡0.4第五十六页，共六十七页。精选课件5.注意事项:

按公式(gōngshì)计算出的需要量一般第一天只给1/2量第五十七页，共六十七页。精选课件呼吸(hūxī)性酸中毒

因肺泡通气功能障碍，不能有效排出体内生成的CO2，使体内CO2蓄积造成PCO2增高，PH值降低(jiàngdī)，称呼吸性酸中毒。第五十八页，共六十七页。精选课件病因(bìngyīn)

（１）呼吸道梗阻（２）医源性因素（3）慢性(mànxì