一例特重型颅脑损伤脑疝术后护理案例课件

一例特重型颅脑损伤脑疝术后护理分享

主要内容一、前言二、病例资料三、护理问题及措施四、小结五、难点讨论一、前言

脑疝

CerebralHerniation当颅腔内某一分腔因病变使其压力比邻近分腔的压力高时，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。重型颅脑损伤合并脑疝的患者病情急重且发展迅速，并发症较多，致死、致残率很高，是临床治疗的难点之一。一、前言

脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。小脑幕切迹疝大脑镰下疝枕骨大孔疝

大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕叶：位于脑后中心部位的下方，是算是视觉刺激的主要中心，因些被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语言和运动（运动皮层）有关。相关解剖知识相关解剖知识姓名：李x杰年龄：27岁性别：男主诉：颅脑损伤术后八天入院时间：2018年11月16日12:20一般资料

二、病例资料

病例资料中医诊断：颅脑外伤气滞血瘀西医诊断：特重型颅脑损伤：1.脑疝

2.左侧额、颞、顶、枕部硬膜下血肿

3.左侧额、颞、顶、枕部硬膜外血肿

4.左侧颞部、顶骨骨折

5.外伤性蛛网膜下腔出血

6.左、右侧颞部头皮血肿

7.双肺挫伤

8.肺部感染病例资料患者于2018.11.8被人发现昏迷3小时由江门市第二人民医院出车接诊，拟诊断为：1.脑疝2.左侧硬膜下血肿3.左额颞顶部脑挫伤4.外伤性蛛网膜下腔出血5.头皮血肿住院治疗。2018.11.8在手术室气管插管全麻下行1.左侧额颞顶枕硬膜下、硬膜外血肿清除术2.左侧额颞顶部去骨瓣减压术3.左侧颞肌减压术。术后予抗感染，抗癫痫、改善脑循环、营养脑细胞等对症支持治疗。现病史病例资料现病史：2018.11.12复查颅脑CT示：1.左大脑半球脑挫裂伤并脑内多发灶性血肿形成2.左颞顶部局部颅骨缺如、颅内多发积气3.蛛网膜下腔出血4.广泛头皮血肿。2018.11.13行气管切开术。患者家属要求转入我院康复治疗，由我院出车接诊，门诊医师拟“特重型颅脑损伤”诊断收入我科住院治疗。现症见：患者中昏迷状。既往史：平素健康,否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史。否认"病毒性肝炎、肺结核"等传染病病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

病例资料个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚育史：未婚育。家族史：家族成员均体健。家族成员中无肿瘤、遗传性疾病、传染病及精神病史。病例资料

辅助检查：2018.11.12江门市第二人民医院颅脑CT示：1.左大脑半球脑挫裂伤并脑内多发灶性血肿形成2.左颞顶部局部颅骨缺如、颅内多发积气3.蛛网膜下腔出血4.广泛头皮血肿。病例资料2018-11-1612:20入院后予一级护理，气垫床卧床休息，心电监护，中流量吸氧，气管切开护理，鼻饲护理，口腔护理；观察意识瞳孔，监测生命体征，并予营养脑神经、抗感染、制酸、补液等对症支持治疗。诊疗过程低蛋白抗感染营养神经颅内降压白蛋白甘露醇醒脑静美罗培南转入用药情况转入评估评估项目评估结果GCS评分

6分颅面检查右侧颧弓一5*5cm浅红色皮肤色素沉着，双眼眶轻度瘀肿，刺痛不睁眼，刺痛不发声肌力评级右上肢肌力1级，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力3级巴氏征检查右下肢巴宾斯基征（+），左侧正常神经内科专科Glasgow格拉斯哥昏迷分级标准睁眼动作计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4有定向力5能按吩咐做肢体活动6言语呼唤后睁眼3对话混乱4肢体对疼痛有局限反应5痛刺激后睁眼2不适当的用语3肢体有屈曲逃避反应4√对疼痛刺激无睁眼1√不能理解语言2肢体异常屈曲3无言语反应1√肢体直伸2肢体无反应1总得分：6分转入评估生命体征T：37.4℃，BP162/103mmhg，P98次/分，R22次/分，SPO2：95%神经系统中度昏迷，左侧瞳孔4mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔3mm，对光反应灵敏，双眼偶尔睁开呼吸系统颈部气管切开，双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿罗音，呼吸促循环系统律齐，未闻及病理性心音及心脏杂音

消化系统腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及包块，肝颈反流征（－），移动性浊音（－），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常

排泄系统带入尿管，8天未解大便感觉功能刺痛不睁眼、刺痛不发声，刺痛肢体回缩

吞咽功能口角无歪斜，带入胃管营养状态BMI：16.7（偏瘦）,HGB105g/L自理能力完全需要帮助皮肤评估Weterlow压疮风险评分：16分（高度危险），皮肤完整，无破损活动能力右上肢肌力1级，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力3级生理功能转入评估医疗经济自费家庭支持及经济情况家有父母，一个姐姐，均是工人，经济比较困难婚育情况未婚育照顾方式与父母同住，父母照顾日常生活起居不良嗜好抽烟、喝酒，喜欢辛辣刺激的食物和油炸食物饮食习惯高油、高脂遵医行为依从性高社会评估实验室检查：项目结果正常值WBC白细胞总数14.91↑10^9/L4~10KET尿酮体1+，1.5mmol/L阴性BUN尿素氮7.5mmol/L↑2.3~7.1CK心肌激酶677IU/L↑25~200Ca(钙)2.0mmol/L↓2.1~2.6Na（钠）128mmol/L↓135~146Cl(氯)86mmol/L↓96~108三、护理问题2018-11-208:30护理部甘小燕主任及内一科护士长进行三级护理查房综合讨论提出以下问题：三、护理问题1.有窒息及聚积性肺炎的危险：与长期卧床有关2.有管道滑脱的危险：与留置多管道有关3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关4.有肢体废用综合征：与肢体瘫痪有关5.有泌尿系统感染的危险：长期留置尿管有关6.营养失调：低于机体需要7.缺乏疾病相关知识8、便秘：与长期卧床、食品缺乏粗纤维有关三、护理问题9、气体交换受损：与气管插管有关10、自理能力缺陷：与右侧肢体无力有关11、潜在问题：误吸的危险12、潜在问题：坠床的危险三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16呼吸道通畅，无肺炎、缺氧及窒息的危险1.勤翻身、拍背；2.保持病室清洁、维持室温18-22℃、湿度50%-60%，避免空气干燥；保持病房内空气清新，每日以循环风空气消毒2~3次。3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化；4.监测病人体温，每1-4小时1次。体温>38℃以上，即采取降温措施。（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。

11-16至11-19，患者双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，痰多，较粘稠。

反复高热，体温在37.5℃~39.3℃之间。11-20体温正常1.有窒息及聚积性肺炎的危险：与长期卧床有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价（续上）呼吸道通畅，无肺炎、缺氧及窒息的危险（2）体温>39℃时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽或冰枕。（3）降低环境温度，必要时撤除棉被。

经上述处理，体温仍不下降者，可遵医嘱使用药物或冬眠低温疗法降温5.及时吸痰，每日更换喉垫两次，痰液多时随时更换。6.注意观察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液颜色、气味、量;气管切口及敷料情况;套管位置及套管系带松紧度等以减少医源性交叉感染的发生。1.有窒息及聚积性肺炎的危险：与长期卧床有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价（续上）7.吸痰时注意无菌操作。8.遵医嘱输入抗感染及化痰药物，雾化吸入。1.有窒息及聚积性肺炎的危险：与长期卧床有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16住院期间无管道滑脱现象1.妥善固定管道；2.对管道滑脱风险及时、动态评估；3.及时观察管道固定等情况；4.床头牌进行高危标示，实行床旁交接；5.必要时，行约束带约束患者，防止患者拉扯管道；6.向家属交代及强调留置管道目的及注意事项，防管道脱落。11-17因患者咳嗽及吞咽反应导致留置胃管原深长55cm，滑脱为53cm；气管切开维持有效及留置尿管通畅，无松脱；2.有管道滑脱的危险：与留置多管道有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16患者住院期间未发生皮肤受损1．制定翻身时间卡，至少每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。

2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。也可用新型可放坐便器的床垫，患者中药灌肠后及时接便以减少对病人的拖、拉等摩擦力。3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。11-23患者受压皮肤完好。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价（续上）4．注意合理进食，加强营养，增强抵抗力5.加强口腔，会阴，肛门皮肤护理，给予每日口腔护理，尿道口护理2次，保持清洁，预防感染。6.预防继发性损伤。

（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。

（2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16家属能掌握康复锻炼的方法，肌力提高，躯体移动能力增强

1.早期功能锻炼，以防止关节废用性挛缩。①保持肢体的良好位置病人上肢处于伸展位。将整个上肢放在1个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。下肢及关节略曲,在膝下放1个小枕头,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。足下放垫袋,以防足下垂。

11-20右侧肢体关节较前僵硬，可勉强屈伸，右侧肢体肌张力1级；理疗师未能配合住院病人治疗；家属过分依赖医护人员未能积极配合功能锻炼，能掌握部分训练的方法；4.有肢体废用综合征：与肢体瘫痪有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价(续上)②被动运动可予以肢体按摩及关节的被动活动:按摩时应轻柔缓慢,避免强拉硬捏。对关节处做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活动幅度不宜过大,应≤90度。11-27右上肢肌肉僵硬，屈伸受限，右下肢肌张力较前增高，可不自主屈膝；4.有肢体废用综合征：与肢体瘫痪有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价(续上)2.治疗师介入，进行床边物理治疗：功能性电刺激，关节松动，一天一次。4.有肢体废用综合征：与肢体瘫痪有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16患者住院期间无泌尿系统感染发生1.留置尿管要保持通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落，要保证引流量位置正确；2.封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管及集尿袋；3.长期留置导尿者应定期更换尿管；4.防止尿液逆流，及时排放尿液；5.注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。11-20患者尿管有少量白色沉淀物。

11-23出现血性尿液。5.有泌尿系统感染的危险：长期留置尿管有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16机体营养情况得到改善1.评估病人的营养状况，教会家属有关营养知识；2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。可用于鼻饲的流质食物有牛奶、米粉、橘汁、麦乳精、西红柿汁、奶粉、鸡汤、浓肉汤、新鲜果汁、藕粉、鸡蛋、豆浆、菜汁等。温度应在摄氏38～40度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。开始时膳食宜少量、清淡，逐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日5～6次。

11-30患者体型消瘦。6.营养失调：低于机体需要三、护理问题时间护理目标护理措施评价(续上)3.遵医嘱静脉补充能量4.遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙、钠，并追查检查结果，以指导治疗。11-30患者体型消瘦。

6.营养失调：低于机体需要三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16患者家属能复述疾病的注意事项，积极配合治疗1.向患者家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后；（2）CT检查结果；（3）护理计划及病情变化信息，取得理解配合；2.协助家属制定康复训练计划。11-2820:00家属无法接受及理解患者病情，当晚情激动逃离医院。7.知识缺乏三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16患者能形成每天排便1.指导病人家属每天顺时针腹部按摩；2.定时鼻饲温开水，指导家属备菜糊、水果糊；3.指导用开4塞肛塞，必要时按医嘱使用缓泻剂。

患者术后一个多月未解大便，于12-13予开塞露塞肛可排出大量烂便；用药后处于大便失禁状态。8、便秘：与长期卧床、食品缺乏粗纤维有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16拔除气管插后可自主呼吸1.持续中流量吸氧，密切监测患者神志、生命体征变化；2.保持病室清洁，避免空气干燥；保持病房内空气清新，做好通风。3.保持患者呼吸通畅，Q4h协助翻身扣背排痰；随时吸引分泌物，观察套管是否通畅，加强气管内滴入药物或经套管雾化吸入稀释痰液，避免堵塞气道；患者呼吸平顺20次/分；医疗资源限制，患者治疗未得到妥善跟进，未能达到拔管标准。12-19患者维持气管切开转到人民医院治疗。9、气体交换受损：与气管插管有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16呼吸道通畅，无肺炎、缺氧及窒息的危险1.勤翻身、拍背；2.保持病室清洁、维持室温18-22℃、湿度50%-60%，避免空气干燥；保持病房内空气清新，每日以循环风空气消毒2~3次。3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化；4.监测病人体温，每1-4小时1次。体温>38℃以上，即采取降温措施。（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。

11-20患者双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，痰多，较粘稠。

反复高热，体温在37.5℃~39℃之间。10、自理能力缺陷：与右侧肢体无力有关三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16住院期间无发生误吸1.留置胃管予鼻饲流质，饮食原则与内容为进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流质，予进食营养粉、奶粉、菜肉汤等；2.观察患者有无反流及呛咳，鼻饲前摇高床头，鼻饲后不进行翻身等动作。3.观察患者消化能力，有无食物残留，观察腹胀、肠鸣音、大便情况。鼻饲期间无发生误吸11、潜在问题：误吸的危险三、护理问题时间护理目标护理措施评价2018-11-16呼吸道通畅，无肺炎、缺氧及窒息的危险1.勤翻身、拍背；2.保持病室清洁、维持室温18-22℃、湿度50%-60%，避免空气干燥；保持病房内空气清新，每日以循环风空气消毒2~3次。3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化；4.监测病人体温，每1-4小时1次。体温>38℃以上，即采取降温措施。（1）体温38-39