脊髓损伤的康复-常见的并发症及处理

脊髓损伤的康复（一）常见(chánɡjiàn)并发症及处理

第一页，共六十六页。整理课件脊髓(jǐsuǐ)损伤康复第二页，共六十六页。整理课件定义脊髓损伤（SpinalCordInjury,SCI）是直接暴力或间接暴力作用在正常脊柱(jǐzhù)和脊髓组织，引起脊髓结构、功能的损害，造成损害平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍，表现为截瘫或四肢瘫，是一种严重的致残性损伤。各国报告每年新发生的脊髓损伤为每百万人口20~30例。第三页，共六十六页。整理课件损伤(sǔnshāng)原因车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它(qítā)：7.9%

脊髓损伤的残疾后果

:完全性四肢瘫

32.3%；不完全性四肢瘫

30.2%；完全性截瘫

26.1%；不完全性截瘫

6.0%；正常

0.6%

第四页，共六十六页。整理课件第五页，共六十六页。整理课件主要(zhǔyào)内容概述解剖(jiěpōu)介绍、临床综合症康复评定康复治疗常见并发症的处理第六页，共六十六页。整理课件第七页，共六十六页。整理课件脊髓(jǐsuǐ)脊髓位于椎管内，上端在平枕骨大孔处接延髓(yánsuǐ)，下端平第1腰椎体下缘。新生儿下平第3腰椎，每段脊神经相连的一段脊髓称为脊髓节段，简称脊髓节。共31节，其中颈节8、胸节12、腰节5、骶节5、尾节1。第八页，共六十六页。整理课件原发性脊髓(jǐsuǐ)损伤脊髓震荡：暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失。脊髓挫伤：血管、神经细胞和神经纤维的变化。脊髓横断：灰质白质坏死在伤后72小时达到最大程度，约3周后其空腔部分被瘢痕组织填塞。继发性脊髓损伤(sǔnshāng)脊髓水肿脊髓受压椎管内出血第九页，共六十六页。整理课件临床表现（一）运动功能障碍：四肢或双下肢无力、弛缓、肌肉萎缩、痉挛或反射增强。（二）感觉功能障碍:损伤平面以下感觉丧失或减退，甚至出现异常疼痛(téngtòng)。（三）自主神经功能障碍（交感及副交感神经调节障碍）：心脏与血管的控制、肠道的功能，大小便排泄的控制，出汗的调节及性功能等失调。第十页，共六十六页。整理课件脊髓(jǐsuǐ)损伤后并发症第十一页，共六十六页。整理课件脊髓损伤后，控制膀胱的中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。主要表现为不同程度的尿潴留、尿失禁、输尿管逆流等。脊髓损伤后晚期的死亡原因以排尿障碍及泌尿系统感染(gǎnrǎn)等引起的肾功能衰竭为主，在唐山地震中374例脊髓损伤后12年的报告中，死于慢性肾衰的达45%。第十二页，共六十六页。整理课件神经源性膀胱康复治疗原则：1.控制或消除尿路感染2.使膀胱具有适当(shìdàng)的排空能力。3.使膀胱具有适当的控制能力神经原性膀胱的治疗(zhìliáo)方法：1.间歇性导尿2.膀胱训练：耻骨上区轻扣法、屏气法、扳机法、电刺激法、磁刺激法3.集尿器的使用4.药物治疗5.外科手术第十三页，共六十六页。整理课件保留(bǎoliú)导尿急性期膀胱逼尿肌无力导致尿潴留。急性期一周内导尿管任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免膀胱肌肉在无张力状态下过于牵拉和疲劳。尿道梗阻未解决(jiějué)，易引起尿液返流。膀胱(pángguāng)训练膀胱训练的定义仍有争论。膀胱功能的最后回归依赖于脊髓神经生理的最后恢复。单纯间歇导尿不能改变逼尿肌—括约肌功能的协调模式，但如同关节活动范围的训练一样，通过间歇导尿可以避免膀胱发生挛缩，从而使膀胱功能最终有机会恢复的患者受益。第十四页，共六十六页。整理课件膀胱训练技术出入量记录：每日摄水量1.8~2.0L/d定时排尿：排尿或导尿每2~4小时一次，每次尿量在300~400ml为宜，禁止尿量超过500ml/次。排尿意识训练：代偿性尿意，如交感神经亢进的症状，膀胱区的胀、麻等，寻找“扳机点”，以诱发排尿，逐渐建立反射性膀胱。腹压：下运动神经元损伤或麻痹性膀胱可以通过腹压的增加来增加膀胱外部压力(yālì)，促进逼尿肌收缩引起排尿。体位：上身抬高的仰卧位或坐位时尿液重力作用对尿道内口直接产生压力，再利用腹压或叩击使之排尿。手法：A.触摸或轻叩“扳机点”B.Crede手法。第十五页，共六十六页。整理课件由于脊髓损伤早期卧床、留置导尿及神经损伤等因素，脊髓损伤患者很容易合并尿路感染处理早期：抬高床头，利于尿液自肾脏流入膀胱，减少逆流引起的肾炎和积水。大量饮水(yǐnshuǐ)，保持每日进水在2500ml以上，起到机械冲洗的作用。膀胱冲洗。定期更换尿管。恢复期：及时拔除尿管进行清洁导尿训练、膀胱功能训练等有利于减少尿路感染的发生菌尿与尿路感染由于脊髓损伤患者感觉缺失，尿频、尿急、尿痛和耻骨上疼痛等症状表现阴性；且反复感染并产生耐药，因此较难确定是否应该用抗菌治疗。菌尿、发热、白细胞升高者为尿路感染，应口服或注射(zhùshè)抗菌药物。尿中存在细菌，无症状为菌尿，不需要特殊治疗。第十六页，共六十六页。整理课件脊髓损伤后，由于大脑皮质对脊髓中枢的控制作用丧失或减弱，而前角细胞和肌肉间的联系却保持完整，导致肌肉张力增高。一般伤后1-2个月逐渐出现，3-4个月达到中等(zhōngděng)程度，6-12个月到达高峰。矫形器鞘内注射口服药预防神经阻滞/肉毒素体位消除诱因物理治疗手术第十七页，共六十六页。整理课件损伤平面以下不同程度的感觉异常机制不明确，诱因多，如压疮、挛缩、尿路感染、嵌甲等。（一）全身管理（二）药物治疗(zhìliáo)

用卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等或三环类抗抑郁药。（三）神经阻滞（四）推拿、理疗（五）心理治疗（六）电刺激（七）手术第十八页，共六十六页。整理课件常见于T6以上(yǐshàng)脊髓损伤的患者。临床表现：皮肤潮红、出汗、鸡皮、鼻塞、头痛、全身发冷。常见诱发因素：膀胱及肠道的过度膨胀、感染、发热、冷热刺激、不正确体位、全身其他因素（如血压、血糖搏动等）有关治疗：最重要及有效的方法是去除致病因素，症状可立即好转。原因未去除之前，血压持续增高，可舌下含硝酸甘油，并调整姿势将头部抬高，以降低血压，预防高血压性脑病的发生。第十九页，共六十六页。整理课件逐步抬高床头逐步延长坐的时间腹部、下肢(xiàzhī)可以用弹性绷带，减少腹腔及下肢(xiàzhī)血液淤滞第二十页，共六十六页。整理课件脊髓损伤有16-35%出现异位骨化，一般发生在损伤后1-4个月内，常位于关节周围结缔组织中，以髋关节最多见，其次(qícì)为膝、肩、肘关节和脊柱。表现为局部红、肿、热、硬结，一旦出现需控制运动量。X光片在1-4周可能正常，预防异位骨化有效的药物为依替膦酸钠（didronel）,此药具有能调节骨化生物学作用的自然磷酸盐的性质，与羟磷灰石（hydroxyapatite）的钙离子有高的亲和力，主要集中在代谢活跃的骨骼处，在活体中可防止软组织钙化。

晚期者严重影响关节功能或妨碍功能时，应采取手术切除治疗。第二十一页，共六十六页。整理课件血液淤积在腹部和下肢血管(xuèguǎn)床所致预防方法为：（一）早期活动，改善肢体循环。（二）使用弹性袜促进血液回流。（三）及时检查，一经确诊，应使用肝素和其他抗凝剂，并制动。（四）控制炎症，使用足量有效抗生素，局部可使用抗生素电离子导入、紫外线照射和超短波等。（五）手术。第二十二页，共六十六页。整理课件脊髓损伤后，体温调节中枢的传导途径遭到破坏，机体对体温的调节作用失控，使产热、散热过程失衡。多数病人的体温升高，小部分(bùfen)病人体温降低。因此要定期测量体温，预防和治疗相结合。（一）在病房内设置空调，室温控制在20-22℃。（二）采取适当的衣着，外出时要特别注意保暖。（三）保护皮肤干燥，谨防受凉。（四）原因不明的发热，首先排除感染因素，同时进行物理降温。（五）当遇到病人体温低时，应进行复温和人工调温，以防止出现生理功能紊乱。第二十三页，共六十六页。整理课件压疮的概念(gàiniàn)压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

引起压疮的危险因素（原因）：压力、剪切力、摩擦力、潮湿(cháoshī)等，其中最基本、最重要的因素是：压力第二十四页，共六十六页。整理课件

压疮发生(fāshēng)的原因

(一)力学因素

1.持续性垂直压力

是引起压疮的最主要原因。当压力超过30－35mmHg,持续2－4小时即可引起压疮。

2.摩擦力皮肤受床单的逆行阻力摩擦，易损害皮肤的角质层。

3.剪切力

是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起。与体位(tǐwèi)关系密切，是压力与摩擦力的综合表现。可使血管扭曲、断裂。引起缺血、组织坏死。

第二十五页，共六十六页。整理课件压疮发生(fāshēng)的原因（二）局部经常受潮湿或排泄物刺激（三）石膏绷带和夹板使用不当（四）全身营养不良或水肿白蛋白低于3.5克时发生压疮率上升3倍。（五）心理应激因素有研究表明(biǎomíng)，急性损伤病人早期易发生压疮，与病人应激状态有关。急性损伤应激引起的系列病理变化是压疮发生的物质基础。如对损伤早期皮肤护理认识不足，预防不及时，压疮的方生不可避免。此外，情绪压力大，使肾上腺素皮质激素上升，影响胶原蛋白的稳定性。第二十六页，共六十六页。整理课件枕骨(zhěngǔ)粗隆肩胛骨骶尾部(wěibù)足跟肘部压疮的好发部位(bùwèi)仰卧位第二十七页，共六十六页。整理课件压疮的好发部位(bùwèi)俯卧(fǔwò)位面颊(miànjiá)耳廓肩峰女性乳房肋缘突出部男性生殖器髂前上棘足趾膝部第二十八页，共六十六页。整理课件压疮的好发部位(bùwèi)侧卧位耳廓(ěrkuò)肩峰(jiānfēnɡ)肋骨髂骨股骨粗隆膝关节内外侧内外踝第二十九页，共六十六页。整理课件压疮的好发部位(bùwèi)坐位(zuòwèi)肩胛骨坐骨(zuògǔ)结节足趾足跟肘部第三十页，共六十六页。整理课件压疮的分期(fēnqī)I期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。II期：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口，无腐肉，也可表现为一个完整的或破溃的血清性水疱。III期：全层皮肤组织缺失，可见(kějiàn)皮下脂肪暴露，但骨骼肌腱未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含窦道。IV期：全层组织缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，伤口的某些部位有腐肉或焦痂，常有窦道。第三十一页，共六十六页。整理课件压疮的判断(pànduàn)

I期：淤血红润期

受压部位出现暂时性血液循环(xuèyèxúnhuán)障碍，局部皮肤表现为红（压之不褪色）、肿（变硬）、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正，皮肤完整。

第三十二页，共六十六页。整理课件压疮的判断(pànduàn)II期：炎性浸润期

红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉瘀血。表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤程紫红色，压之不退色(tuìshǎi)；表皮常有水泡形成，疼痛感；水泡破溃后创面程粉红色、糜烂，组织损伤及真皮。第三十三页，共六十六页。整理课件压疮的判断(pànduàn)

Ⅲ期

（浅度溃疡期）

表皮水泡破溃，显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧，组织损伤(sǔnshāng)由真皮达皮下。

第三十四页，共六十六页。整理课件压疮的判断(pànduàn)Ⅳ期（坏死溃疡期）

坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围(zhōuwéi)及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒败血症，危及患者生命。第三十五页，共六十六页。整理课件如何(rúhé)描述压疮

淤血红润(hóngrùn)期

皮肤红、肿、热、麻木或触痛，皮肤完整。范围多以面积表示。炎性浸润期

皮肤颜色呈紫红色，压之不退色；局部红肿向外浸润、扩大、变硬；常有水泡形成，疼痛感；水泡破溃后创面呈粉红色糜烂。范围也多以面积表示。破溃后可用干或湿描述创面。

第三十六页，共六十六页。整理课件如何(rúhé)描述压疮

Ⅲ期

（浅度溃疡期）创面为潮湿红润或有黄色渗出液渗出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。范围多以面积表示，颜色有红色、黄色之分，脓液有多和少区别Ⅳ期（坏死溃疡期）

坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味(chòuwèi)；感染向周围及深部组织扩展，严重者可引起脓毒败血症，危及患者生命。范围可以面积表示，形成窦腔或窦道可用体积或长度表示；颜色有黄色、黑色之分；创面有干、湿之别；脓液有多、少区分；深达肌层或骨骼可直接描述。第三十七页，共六十六页。整理课件对压疮的估计(gūjì)1.创面的测量：

两维测量法：用cm²表示（长X宽或平面的)

三维测量法：用cm³或cm表示

（立体(lìtǐ)的或长、宽、深）如窦腔、窦道

第三十八页，共六十六页。整理课件对压疮的估计(gūjì)2.创面的观察：⑴创面：是否干燥(gānzào)、颜色（红、黄、黑，可用％描述）

⑵分泌物：颜色、量

⑶肉芽的观察：

①红色或粉红色：为生长良好的新鲜肉芽，可见到肉芽颗粒，有轻度血腥味。

②灰色或苍白色：为生长不良的肉芽或供血不足的肉芽，伴感染时有腐败恶臭味，可见脓性分泌物。第三十九页，共六十六页。整理课件溃疡性伤口(shāngkǒu)护理尽早清除坏死组织

1、坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒。2、坏死组织富含蛋白质等营养是细菌繁殖的良好培养基，易感染。3、坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建与生长(shēngzhǎng)，阻止肉芽组织生长(shēngzhǎng)和上皮再生。阻碍伤口愈合。第四十页，共六十六页。整理课件溃疡性伤口(shāngkǒu)护理清洁伤口

用生理盐水清洗伤口及至伤口周围2.5cm。保护(bǎohù)伤口及周围组织

保持伤口局部的密封性。为伤口提供一个湿润环境

选择恰当的封闭敷料敷贴伤口。

第四十一页，共六十六页。整理课件

压疮的治疗

一：全身治疗：加强营养、蛋白质补充、贫血的治疗、抗生素治疗

二：局部治疗：创面换药、抗感染、创口的物理治疗(紫外线、电刺激、红外线、微波、超短波、氦氖激光等）、手术(shǒushù)治疗。

三、压疮的预防：定时更换姿势、使用适当的轮椅及坐垫、定期检查皮肤。第四十二页，共六十六页。整理课件创口的分类(fēnlèi)与处理粉色伤口：上皮形成期处理原则：提高湿性环境，促进上皮生长，保护周围(zhōuwéi)组织。

第四十三页，共六十六页。整理课件创口(chuāngkǒu)的分类与处理红色伤口有健康流血(liúxuè)的肉芽组织伤口或增生期外观红色的伤口，清洁或正在愈合中的伤口。处理原则：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润、清洁。肉芽(ròuyá)生长期第四十四页，共六十六页。整理课件创口的分类(fēnlèi)与处理黄色伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织，为感染伤口。处理原则：清洁(qīngjié)伤口和消炎，清除脓性分泌物，控制局部感染。炎性反应期第四十五页，共六十六页。整理课件创口(chuāngkǒu)的分类与处理黑色伤口组织坏死并有干硬痂的伤口，深度压疮表面的坏死痂皮。处理原则：清创，尽早(jìnzǎo)清除坏死组织。营养不良患者及干性黑色伤口宜采用自溶清创（用双氧水先去掉干痂）。干性坏死(huàisǐ)期第四十六页，共六十六页。整理课件创口的分类(fēnlèi)与处理

混合性伤口指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑色混合性伤口。处理(chǔlǐ)原则：清除黑色坏死组织，去除黄色分泌物，控制局部感染，保护红色肉芽组织。第四十七页，共六十六页。整理课件伤口(shāngkǒu)修复过程第四十八页，共六十六页。整理课件压疮的预后(yùhòu)判断淤血红润期：及时有效解除压力并处理得当，大多数可再48小时左右可见到红斑逐渐消退，一周可恢复(huīfù)。炎性浸润期：减压和创面有效处理，10－21天可愈合。Ⅲ期（浅度溃疡期）如果有效的清创手术治疗，使慢性伤口变为急性伤口的愈合程序（炎症期1－3天、增生期3－7天、恢复期7天后），一般需要3－5周的准备期。如保守治疗，时间需较时间，3－4个月或更长时间。Ⅳ（坏死溃疡期）一般需要清创手术治疗，如保守治疗，需半年时间或更久。第四十九页，共六十六页。整理课件压疮的预防(yùfáng)

1评估患者

营养状态、局部皮肤状态、压疮的危险因素

2减少局部受压

①对活动能力受限的患者，定时(dìnɡshí)被动变换体位，1/2h；

②受压皮肤在解除压力30min后，压红不消退者，应该缩短翻身时间；

第五十页，共六十六页。整理课件2减少局部受压

③长期卧床患者可以使用充气气垫床或者(huòzhě)采取局部减压措施；④骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护；⑤躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。压疮的预防(yùfáng)

第五十一页，共六十六页。整理课件压疮的预防(yùfáng)3皮肤保护

温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂保护膜，防止大便刺激；对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。4感觉障碍者

慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤(dòngshāng)。5加强营养

高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。第五十二页，共六十六页。整理课件湿润环境愈合(yùhé)理论传统伤口干性愈合疗法存在的缺陷(quēxiàn)（1）创面局部脱水结痂，阻碍上皮细胞的爬行（2）频繁换敷料使创面局部温度下降→细胞分裂增殖速度减慢（3）敷料与伤口新生肉芽组织粘连→更换敷料再次损伤（4）创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染机会多传统敷料的不足粘连伤口；吸收能力有限；频繁更换降低创面温度；延长愈合时间。第五十三页，共六十六页。整理课件伤口湿润环境(huánjìng)愈合理论·伤口湿润环境愈合理论的诞生（1）1958年首次发现水泡完整的伤口比水泡破溃的伤口愈合速度明显加快。（2）1962年英国动物学家在“幼猪皮肤的浅表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口其上皮化率增长了1倍。首次证实(zhèngshí)伤口在湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行。第五十四页，共六十六页。整理课件伤口湿润环境(huánjìng)愈合理论湿润伤口愈合理论

清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂的伤口要快的多，因上皮细胞无法移行于干燥结痂的细胞层，而需要花费(huāfèi)时间向痂皮下的湿润床移行。第五十五页，共六十六页。整理课件伤口湿润(shīrùn)环境愈合理论湿润环境愈合理论的临床应用

应用封闭敷料密闭(mìbì)伤口后，伤口基底床保持湿润且形成低氧环境，在综合因素下刺激毛细血管生长和再生，成为肉芽生长的基础。细胞的迁移主要从创缘开始，结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂皮下，从而延长了愈合时间。

第五十六页，共六十六页。整理课件有关压疮护理(hùlǐ)的几个不提倡1避免按摩受压部位

■

研究表明，按摩无助于防治压疮，软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30~40min退色，无需按摩。如持续发红，表明软组织损伤，按摩不但不能增加局部血液循环，而且会升高局部温度(wēndù)，增加耗氧，从而加重缺血缺氧，加重损伤。尸检证明，经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。

■正确的按摩:只适用于没有损伤的皮肤。

第五十七页，共六十六页。整理课件有关压疮护理(hùlǐ)的几个不提倡2避免使用烤灯

使用烤灯不仅会造伤口的干燥，而且依据皮肤温度每增加一度，会导致组织细胞的代谢及需氧量增加10％的理论，使用烤灯可以造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化，甚至(shènzhì)坏死，所以应避免使用烤灯于压疮伤口3不再使用气圈垫

气圈垫的局部受压会使血循环受阻，进而造成静脉充血与水肿。不再使用气垫作为减轻组织负荷的措施压疮的治疗。第五十八页，共六十六页。整理课件皮肤(pífū)压伤观察表科室姓名年龄77诊断入院日期压伤来源院外院内其它

患者皮肤情况发生部位：右下肢面积：胫前6x3cm²、趾健散在破溃、右踝关节1.5x1.5cm²、右足后跟10x10cm²程度：胫前、趾健、踝关节3期、右足后跟1期其它：

护

理

措

施

1保护局部清洁、干燥2用海绵垫垫高于右下肢抬高受压处、防止受压。性别(xìngbié)√第五十九页，共六十六页。整理课件皮肤(pífū)压伤观察表科室姓名性别年龄56诊断入院日期压伤来源院外院内其它

患者皮肤情况发生部位：后枕部左肘部左侧腰背部腰背部左足跟右足跟面积：3x3cm²3x3cm²3x4cm²3x6cm²2x2cm²2x2cm²程度：Ⅱ期Ⅲ期Ⅱ期Ⅱ期Ⅱ期Ⅱ期其它：

护

理

措

施

1换药，保持伤口干燥2加强翻身、排背3保持床单位整洁、干燥√第六十页，共六十六页。整理课件皮肤(pífū)压伤观察表科室姓名性别年龄43诊断入院日期压伤来源院外院内其它

患者皮肤情况发生部位：左足背右踝部面积：2x2cm²2x2cm²2x2cm²程度：炎性浸润期其它：

护

理

措

施

1指导患者避免继续局部受压2加强营养3保持床单位整齐√第六十一页，共六十六页。整理课件皮肤(pífū)压伤观察表科室姓名性别年龄72诊断入院日期压伤来源院外院内其它

患者皮肤情况发生部位：骶尾部臀部左右侧下口唇右侧左胫前外侧面积：0.5x0.5cm²2x2cm²3x3.5cm²0.5x0.5cm²程度：Ⅰ期Ⅱ期