泌尿系统损伤PPT

泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)损伤中南大学湘雅医院泌尿外科齐琳第一页，共五十七页。整理课件

泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，在发达地区或战时(zhànshí)则以肾损伤为多见。1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系统损伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。2、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。第二页，共五十七页。整理课件肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。

随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。

损伤的部位(bùwèi)多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。第三页，共五十七页。整理课件泌尿系损伤(sǔnshāng)特点

多合并有其他脏器损伤(sǔnshāng)肾脏：肾周组织、肋骨保护暴力有关输尿管：位置深最少见多为医源性膀胱：盆腔内充盈时易损伤尿道：骨盆骨折时最多见泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗第四页，共五十七页。整理课件第一节肾损伤(sǔnshāng)第五页，共五十七页。整理课件前言

肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但肾实质(shízhì)脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。肾损伤(sǔnshāng)第六页，共五十七页。整理课件病因(bìngyīn)与病理肾损伤开放性损伤(sǔnshāng)闭合性损伤(sǔnshāng)轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎裂、肾盂撕裂肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤肾损伤医源性损伤直接暴力：车祸、外力撞击，最常见间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击肌肉收缩：负重、剧烈运动第七页，共五十七页。整理课件第八页，共五十七页。整理课件1、休克多发生于严重(yánzhòng)肾裂伤、肾蒂损伤2、血尿与损伤程度不一致3、疼痛腹痛腹膜刺激症肾绞痛4、腰腹部肿块出血多尿外渗5、发热损伤8小时以上继发感染临床表现(与损伤程度(chéngdù)有关)肾损伤(sǔnshāng)第九页，共五十七页。整理课件诊断(zhěnduàn)1、病史与体格检查2、化学检查—尿液检查（RBC、乳酸(rǔsuān)脱氢酶）3、物理检查B超检查大剂量排泄性尿路造影（IVU）动脉造影（DSA）CT:精确了解伤情肾损伤(sǔnshāng)第十页，共五十七页。整理课件治疗(zhìliáo)肾损伤(sǔnshāng)1、紧急处理伴严重休克的肾损伤患者(huànzhě)需迅速进行复苏、输血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。第十一页，共五十七页。整理课件肾损伤(sǔnshāng)2、保守治疗(zhìliáo)（1）绝对卧床2~4周，病情稳定，尿检正常后方可离床。恢复后2~3个月不参加体力劳动。（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。（4）早期使用抗生素预防感染（5）对症治疗治疗(zhìliáo)第十二页，共五十七页。整理课件肾损伤(sǔnshāng)治疗(zhìliáo)3、手术治疗（1）开放性肾损伤开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器(zānɡqì)损伤时，更应积极手术探查。第十三页，共五十七页。整理课件（2）闭合性肾损伤严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治疗。闭合性肾损伤保守(bǎoshǒu)治疗过程中出现以下情况时应手术治疗经积极抗休克治疗症状未有好转血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显疑有腹腔内脏器损伤肾损伤(sǔnshāng)治疗(zhìliáo)第十四页，共五十七页。整理课件

手术与损伤病理类型肾挫伤不需手术可自愈肾部分裂(fēnliè)伤一般不需手术可自愈肾全层裂伤一般需手术肾蒂损伤迅速确诊进行手术治疗(zhìliáo)第十五页，共五十七页。整理课件原则：1.多数可保守治疗，少数手术治疗2.手术治疗所有开放性肾损伤确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤保守治疗期间(qījiān)发生：抗休克无效血尿加重腰腹肿块增大有腹腔脏器损伤可能只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂(sīliè)，无法修复，而对侧肾功能良好时，才行肾切除治疗(zhìliáo)第十六页，共五十七页。整理课件肾损伤(sǔnshāng)治疗(zhìliáo)4、并发症的治疗(zhìliáo)（1）腹膜后尿囊肿和肾周脓肿需手术治疗（2）恶性肾性高血压需行血管修复或肾切除术（3）肾积水需行成形术或肾切除术（4）持久性血尿经肾动脉造影证实为局限病变者可行选择性肾动脉拴塞术第十七页，共五十七页。整理课件

一.病因:(一)手术损伤：最常见1.妇科手术：

输尿管误伤(单侧结扎不易发现(fāxiàn)，钳夹)

于子宫动脉根部结扎，影响其血运

过分游离输尿管，缺血坏死，瘘形成2.直肠手术：第二节输尿管损伤(sǔnshāng)第十八页，共五十七页。整理课件(二)外伤性损伤：

枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤(三)器械损伤：

输尿管镜操作，检查，套石及活检(四)发射性损伤：

盆腔肿瘤(zhǒngliú)的放疗输尿管损伤(sǔnshāng)第十九页，共五十七页。整理课件二.临床表现漏尿或尿外渗：急性：术后数天内，伤口、腹腔(fùqiāng)、阴道

慢性：术后2－3周，常见输尿管阴道瘘

感染症状：发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎

无尿：双侧输尿管结扎、断裂

血尿：可无或持续存在

梗阻症状：炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄输尿管损伤(sǔnshāng)第二十页，共五十七页。整理课件

三.诊断早期(zǎoqī)诊断：一期修复，恢复好，并发症少1、有可能损伤输尿管的手术及操作2、术野发现尿液3、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少2.后期诊断：

IVP检查：95％可发现，输尿管梗阻、 扭曲，造影剂外溢。

逆行造影：IVP有疑问时

美兰灌注：鉴别膀胱或输尿管阴道漏输尿管损伤(sǔnshāng)第二十一页，共五十七页。整理课件

四.治疗

治疗目的：恢复正常尿路通畅

保护患侧肾脏功能

治疗原则：彻底引流尿外渗

术中发现：一期修复，留置支架(zhījià)管

>24小时：行肾造瘘，3月后修复（过去）

输尿管损伤(sǔnshāng)第二十二页，共五十七页。整理课件

早期处理原则

尽早修复，保护肾功能1)钳夹伤或小穿孔：双J管内(ɡuǎnnèi)支架留置7-10天2)输尿管结扎：局部切除，重新吻合，内支架3)输尿管断离：再吻合，膀胱瓣，自体肾移植回肠代输尿管等输尿管损伤(sǔnshāng)第二十三页，共五十七页。整理课件

晚期处理原则1)输尿管狭窄：扩张，置管，手术(shǒushù)整形2)尿瘘：发生后3个月，手术修复3)输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘，1-2月后再修复4)输尿管损伤引起严重肾功能损害或感染，对侧肾功能正常，可行肾切除输尿管损伤(sǔnshāng)第二十四页，共五十七页。整理课件第三节膀胱(pángguāng)损伤第二十五页，共五十七页。整理课件前言

膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术(shǒushù)操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。膀胱(pángguāng)损伤第二十六页，共五十七页。整理课件膀胱(pángguāng)损伤病因(bìngyīn)与病理膀胱损伤开放性损伤(sǔnshāng)闭合性损伤腹膜外型腹膜内型第二十七页，共五十七页。整理课件膀胱(pángguāng)损伤1、休克(xiūkè)2、血尿、排尿困难3、腹痛4、尿瘘临床表现第二十八页，共五十七页。整理课件膀胱(pángguāng)损伤诊断(zhěnduàn)1、下腹部、臀部或会阴部外伤史2、血尿和排尿障碍(zhàngài)3、导尿试验：膀胱注水试验4、X线检查：膀胱造影第二十九页，共五十七页。整理课件膀胱(pángguāng)损伤第三十页，共五十七页。整理课件休克处理轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染膀胱破裂：闭合性—留置导尿观察(guānchá)；出血尿外渗严重则手术治疗开放性—手术手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补尿外渗引流治疗(zhìliáo)膀胱(pángguāng)损伤第三十一页，共五十七页。整理课件第四节尿道(niàodào)损伤第三十二页，共五十七页。整理课件阴茎(yīnjīng)部尿道前尿道(niàodào)球部尿道(niàodào)前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。前言第三十三页，共五十七页。整理课件前、后尿道损伤(sǔnshāng)的比较

致伤方式和受伤部位

后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤第三十四页，共五十七页。整理课件尿道(niàodào)损伤前尿道(niàodào)损伤第三十五页，共五十七页。整理课件尿道(niàodào)损伤前尿道损伤病因(bìngyīn)与病理前尿道损伤多发生于尿道球部。多为“骑跨伤”。发生“骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜(jīnmó)包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜远断附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。第三十六页，共五十七页。整理课件尿道(niàodào)损伤前尿道损伤第三十七页，共五十七页。整理课件尿道(niàodào)损伤前尿道损伤临床表现前尿道损伤临床表现：

1.尿道口滴血2.排尿困难(kùnnɑn)

3.局部血肿4.疼痛，排尿时加剧5.尿外渗第三十八页，共五十七页。整理课件诊断(zhěnduàn)尿道(niàodào)损伤前尿道损伤前尿道损伤诊断要点：

1.骑跨伤病史2.典型的血肿(xuèzhǒng)和尿外渗分布3.试插导尿管4.尿道造影第三十九页，共五十七页。整理课件治疗总原则：包括后尿道损伤(sǔnshāng)

恢复尿道的延续性

引流膀胱尿液

彻底引流尿外渗治疗(zhìliáo)尿道(niàodào)损伤前尿道损伤第四十页，共五十七页。整理课件前尿道损伤治疗原则(yuánzé)：1.抗休克2.抗感染3.导尿成功则留置2-3周4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术或膀胱耻骨上造瘘术5.处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张治疗(zhìliáo)尿道(niàodào)损伤前尿道损伤第四十一页，共五十七页。整理课件尿道(niàodào)损伤前尿道损伤治疗(zhìliáo)1、尿道挫伤及轻度裂伤病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导尿1周，同时(tóngshí)应用抗生素，并密切观察病情变化。2、尿道撕裂伤不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，2~3周后定期行尿道扩张第四十二页，共五十七页。整理课件治疗(zhìliáo)3、尿道断裂应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。4、并发症处理（1）尿外渗：尽早(jìnzǎo)施行尿外渗部位多处切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。（2）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。尿道(niàodào)损伤前尿道损伤第四十三页，共五十七页。整理课件尿道(niàodào)损伤后尿道(niàodào)损伤第四十四页，共五十七页。整理课件尿道(niàodào)损伤后尿道损伤病因(bìngyīn)与病理后尿道(niàodào)损伤多发生于尿道膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。第四十五页，共五十七页。整理课件尿道(niàodào)损伤后尿道损伤第四十六页，共五十七页。整理课件后尿道损伤临床表现：

1.休克（多为骨盆(gǔpén)骨折引起）2.少量尿道出血3.排尿困难（急性尿潴留）4.下腹部疼痛5.尿外渗及血肿尿道(niàodào)损伤后尿道损伤临床表现第四十七页，共五十七页。整理课件

后尿道损伤诊断要点：1.骨盆骨折(gǔzhé)史2.排尿困难，尿潴留3.直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿指套染血提示直肠破裂4.X片示骨盆骨折尿道(niàodào)损伤后尿道损伤诊断(zhěnduàn)第四十八页，共五十七页。整理课件后尿道(niàodào)损伤第四十九页，共五十七页。整理课件1)紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克，行膀胱造瘘引流尿液。2)手术治疗：

早期手术：恢复尿道连续性，行会师术；严重休克者仅行膀胱造瘘引流。

二期修复：先行膀胱造瘘，3－6月后手术。

并发症的处理：尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开尿道瘢痕切除、端端吻合术直肠(zhícháng)损伤：早期修补并暂时结肠造瘘尿道(niàodào)损伤后尿道损伤治疗(zhìliáo)第五十页，共五十七页。整理课件尿道(niàodào)会师术（立即修补法）后尿道(niàodào)损伤第五十一页，共五十七页。整理课件

腹膜外膀胱破裂后尿道损伤前尿道损伤病因骨盆骨折骨盆骨折骑跨伤膀胱情况空虚充盈充盈尿外渗范围耻骨后间隙耻骨前间隙会阴浅袋试插导尿管顺利后尿道受阻前尿道受阻膀胱注水试验(shìyàn)

少或无等或更多等或更多直肠指检前壁压痛前壁压痛正常前列腺位置正常上升正常X线造影膀胱处外溢断裂处外溢断裂处外溢尿道(niàodào)损伤(urethralinjuries)第五十二页，共五十七页。整理课件阴茎(yīnjīng)损伤阴茎(yīnjīng)骨折-----勃起时第五十三页，共五十七页。整理课件阴囊(yīnnáng)及其内容物损伤外伤---阴囊血肿睾丸损伤----不育(bùyù)可能第五十四页，共五十七页。整理课件

谢谢！

第五十五页，共五十七页。整理课件rWX+&cn-O5N8(SaL%y&ZXwk%*%v7x8KJLl9SSNaP-B%RG2M5WyL*!69G36liCQucGhPGw#vQoYWYBs6beUz&Kgjq4-LPQi$gYmfaMrZNvO46rA3HQ25xRCr$KjloWaR1uoeuuIvkFReqLzkwuHukJZrK30Ac1JHz$sF0k-M)tHaFBCe7YBsP!muLt6a-0KmvvPOW+rsII-la8TOzQ+YHVJC&gYeQX&uT6YzK#S!XdBvzf77J6%BmPb3KHZ+Ffx&cUa3Y*SOfPGbgK0#Yyr8e2joLLQlKWfw5O!gdWBS*xTc4%mZ7KuCG3kQWA%vKazer(n(e%7rpFKp#TBAbDl9JqEGJ7u0dW&6%DPyjAXvo9rX%V!H6ZRnlFtft2V%(-m)p%ulTuM(laCuEBIinh1bdOf+DlVuGHFi44T7KBWbzVW7hJ0M7lYbb4dg84QWPFSZ2p11viu2zhYndax%JRM2iNzbd0dk7f5sZp9PJALFgceSpKm%qdIk*fW&rB2(l#)Dox1BzPp7wIUtrsIky9!hCYXcf)Tn+gS*Cuqh6dp)!#xDbnzQaXci7Gj$iZEuXZWF5YSmgwdGCVZ*fwAG-cBVWQFPEEoO)4vuKuBKHFdmIRiVFlb+SukZjS#vY7IdY&ArEz04#1OoNUInFteruJzq&h%lXZ5#ZEJJ2LHVJb8jVakYV8E0geyYiEhRuRt!$EhsxLD5JhTKx#z(8NVz*hvczwlQQUhCrnX0g8hb+UMVt2pQdf%KqC-G6x4WjaF!-cbpSVvYZWVu(CtMBzIJ4TdDoJ#L8kvdb0Jsf0hz5B2RxWRqc69I)HxU#$rGLeo45DDy8RiqO0Wm*E3)#RLg3LUOd+2dWD6G%SG3QFpEIP(QRAWR8tymOWYgyCrkAFBk12GQ5n)XZ1-RmiiQrPx2reBEMKEF7JId7Bjh-5oPrOv&HLroZyh*&)d4-&V+23TzoIHbosGhYb&)rKWFQJBlL#ks%9n5id$HwUgecN&7-MpDJ)lPrE%w2VIBrG-CCpKe2NVyMKN%6JTeb$69kg7mxaB2jY$-L*lnuz0dJCY9YrmYlgeCJ$SZCq*WFJnsgi%$SSxxoM3tfg!FRWcizfwkl6fk#C!z*WNaTaYx!NYSYCgqpHDZkT%it(xBPIW$u+eGUbLIxIAB7LH56vPBt-N0&W9kTPE%ntSI4CukjFU3m&n&n6sYz3PCqXzER)UemPCY9Kbvv#UYNVRqywG1VKvb)p%sgZlv3D)&f8LE)GpM$em2id(smTBCXfif$RaccGsiPzTtQkt+12zjl(oa4-#EuQ9d2z)5qzaw1Cw$C5$23n)vxtKZ6ttUyrBU0FO5jF#SoGS5e#yY(xqYrkWpJP%-)TaTWIk)*)tJsXc%teS3#WrY-xduzES4nFDTTkoVHED9#SxU-$t34RXMt1rNgj&Jtxr2ehpxJXxCh-h6Xw6lj*Mu7iHumBSb%46wXq!NlHrcmHc05C-06%*(yz$$yBJUns$wi!x9AP6vmQC1GWY&+jwI5cC&Um$Y(4Eusfbpvy!Lgz6KOyEpfQkwKA1GK%KKAUqytGuoRtSoSGuX5TaJICWZ6&U6hVMtJ$V$V6n70HzixODGu$T9r(hOPP9pYyjF(+lu)+!HGh0c)u6G1bQbFcKG$juUNLcWoOeedU%ot%mWz2Qxf&s8)B%T(ExPt*-QHGq(n##Cm7OUo49Fb*qmCgXMfBg1uy67PAig)InS#jcRrz&&uaer7AF-nMt86)00AV#WEyrpLqS7BMUueX1OnqBz&P%NW5)CROwiyY97UOSluD77bI&SOqy4zcusGt$(oOeex7EIoNIjqHol5dgoyJV&K6hCPaJrndMABTs%NNWP8va89dm!6e&UgOQFU*z1+9+#7Cz$ariFCH1%9bzQe!t6aIE0TwYHO&!gF-*b56ZqA#2#pl7f1)4IVcnZnowe8dWuuhl1V4hR+tsrU1BM&NqsjlQa9i8lpH0Tn4uWU54pBpOu*Mt+7ni51%uCXIe#vr+I%TXD4uw!iUNnkZ5(TTteBM4YuW&IjuIl&RmLfyR+r2U(!hCzdTekslf84P#UzYTiHbVvU(Xe+-7gmQCo8tEkClNNTokWLSgYpNp-Hquzc2eIY&vFogD#+d6AziIZJtp*lB6eraxixh9QXvU-!x%c4c2#xbbzihB3s#hCp(qiYiGdH-ayt-j$21fjgUeoOF105lg0$cT0+Tc!)c5ebMbwSXiI(-msJ3h1-NQNmTF9#eCl%Up0emVw0(#bDgH7a9AL225G-MqWPJb!9kAfXR3gYwYxnZ-#Xxbxpe#NhqG9wt!!)nheu741E+k8Lfbiz0&eWJXPsmuDwjE-5QGeo+qM$i30HQ3s0P1iT4$OIw!Z4#OQooPVGuIGwHQZ9KbaEd$K(oR8FB6$)HZ-sqipu%-te)#G8a!0z7%v4Buf$SiPO&OF$8L%chK-ILy4mqE696anYgwBe1Q1-UfJB)p-JNRcwygZKzQRCNVwgS+qfm2(JNUjLqWsDOi!i-JU1%43vXV&U)4JjE6ub#q)Ys6lx+9HxjItgTvLI2L4N+T01luA*T29%DMRqhCtb#Tce1bUO)w-&*tC7cVhxHqNh9E0UTdH25%5)yF9qf!&J(L1cLCDFuAZa(b1ZOIMTEL3JU2tfGA-jfZ-G%XXDGjfw3R0LPbn#wd&HFZ$3ZJnX783G7Jr22U$l4+a&2f-a5fpg-S0r)HZZ6(wItf$LnG0BEe1Z&5PgpQ*Ei4NF9UDw1Wvwv+O9#zGRCDpCNreQDhsFqqae8zTpM9ll$MfsGjZN1eO7*G*pM09#KgjkOrV)pdnssZ2nJJbAXUCQQAYPou0aVWLg1F1jHw71XhM-a2#j1ExfF%FxmH9-rit6D9c1Hvd1juemonwp$78SSV0mD!SnKLiymK6(PeZCAmwQJEFpFRxVCY)FkylfE!O+aevqVDTHd2ODr$ZFKVkLrL3ZL3YB!okb89-fwhd#ZR7BFZ*tZY(U%%q#-m5Hcfaro1qQNZQwiCQf)(*&9$thyfFEOKcPRGN)5YdD39vN%hcJJ*i!mzfI2p9IQa&pANkJ$Xq8d2NE%n3vCBOi%kzeOInTDuARakiPaLcVSPsg#HMkGdPl3B2a#ub3UWpjW5*!A7OB3zVu+-7Y9pY0gpiavS*+b9)cY#NU8thjJP*U2$*S*tV5M0AFJ7t(cxi-2YXt+0!0WQbCeO0OqGDx6Yo6y52jEmAF&qPtOc5xBFR&XF(cesl)Wk160yakIl)9WUS+2dawaBxcwd4icar&isH46jpq3UH#529&mm1+)94UXu*2ypSKP*NRiXtBU26d!K-i&KwI-R4L0s5IiBhQ-!ofrg8bQ87ci0Mp8%gQWG5P6V4-X20c*TBu3)T3qmyvS3#WxsevPHW(RG&aNz556V0xGL)ptTK6$0fe#XDbP3!S$zAUaNNYg2K#&1!EyEKRewC6dCB51TpwlR*AA*zPVyU%UJbngJqf%QeWF9soxsRvCJ-9bIHF4VdDyjVa8B81tUkepc%TxfTu(EJr4ygG2h6jr6NBzdiq0H*eiN5vrIEKj#ZJZfAni#SzLYI%e9aL5Xn+f)kT0*yCBHAgo4sHqe&racjb5YrjIQyODNXLJ)J5IFomdM#ctEhWS9c$-M1qALI-1V7pcX+#%ajmu0P$yZsHKeq-hbG-xEe&dK&ywTdyS-bbFLkUUuvrHapFiRW*+FF(w24QYa531QaY20*i9VXVl%fUgqy0o%9ui(-SNeRW21nCh12q!-8TpMlNOMxp4pmQw!$mdk+H%GGrR3Yr)!74Bbuk#H#Ax0rp8S)TAzMgn4*b)cRSJE)i6yp!7aN$vWO-IVjA91&B)tY6g45N$g41ILdjSu$V6lXYH2dJssjuhlm5#8iZR(QxFz#7k0Yp